余 惠，羅顯利，陳麗映

(廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東廣州 510220)

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個(gè)體化液體管理對(duì)成批重度燒傷患者休克期復(fù)蘇效果的影響

余 惠，羅顯利，陳麗映

(廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東廣州 510220)

目的 觀察個(gè)體化液體管理對(duì)7例重度燒傷患者休克期復(fù)蘇效果的影響。方法 護(hù)士根據(jù)24 h補(bǔ)液總量，計(jì)算出每小時(shí)應(yīng)輸注的晶體、膠體和水分的液體量，并交替輸入；每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、尿色、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，并根據(jù)患者生命體征及尿量調(diào)整補(bǔ)液量。結(jié)果 7例患者24 h及48 h的平均心率、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)均在正常范圍內(nèi)，尿量維持在1 ml/kg·h-1以上。補(bǔ)液后患者24 h及48 h堿剩余為-(1.34 ±1.57)mmol/L和(3.64±4.17)mmol/L，較入院時(shí)的-(4.97±2.64)mmol/L均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 個(gè)體化液體管理可使大面積燒傷患者平穩(wěn)渡過休克期。

燒傷；休克期；液體管理

燒傷休克是大面積燒傷患者遇到的第一道難關(guān)，液體復(fù)蘇是治療大面積燒傷休克的關(guān)鍵措施之一[1]。目前，國(guó)內(nèi)外燒傷補(bǔ)液公式均為前8 h 補(bǔ)給全天的半量，剩余的半量由其后16 h勻速補(bǔ)給。但公式只能計(jì)算補(bǔ)液量，無法確定輸液速度如何控制，加之患者燒傷后難以立即入院或接受補(bǔ)液治療，復(fù)蘇效果難以達(dá)到理想狀態(tài)。2014年7月15日廣州市301路公交車起火，7名大面積燒傷傷員送至本院燒傷ICU，護(hù)理部組織成立了專業(yè)救治組，為患者提供專業(yè)化、個(gè)體化的液體管理，收到良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組7例，男4例，女3例；年齡22～59歲，平均(42.86±12.76)歲；平均體質(zhì)量(58.86±9.26)kg；燒傷面積40%～90%，平均(64.29±20.5)%；特重度燒傷6例，重度燒傷1例；均合并呼吸道吸入性損傷，其中5例于入院當(dāng)日或次日行氣管切開；4例合并四肢筋膜室綜合征，2例合并多器官功能衰竭綜合征(MODS)，1例合并挫裂傷；7例患者意識(shí)均清楚，傷后1～5 h入院。

1.2 方法

1.2.1 靜脈通路的建立 由于7例患者大面積燒傷，皮膚完整性遭到破壞，體液大量丟失，需要快速大量補(bǔ)液，外周靜脈穿刺補(bǔ)液遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及患者的丟失量，因此7例患者均采取靜脈切開的方式建立靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液。

1．2.2 燒傷休克期液體管理方法 醫(yī)生按第三軍醫(yī)大學(xué)補(bǔ)液公式計(jì)算出患者補(bǔ)液容量，即傷后第1個(gè)24 h，按1.5 ml/kg·1%總體表面積(TBSA)-1補(bǔ)給晶體和膠體，其中1/3為膠體，2/3為晶體，外加基礎(chǔ)水分2 000 ml，前8 h輸入總量的一半，余量由后16 h勻速輸入。護(hù)士把24 h補(bǔ)液量細(xì)分為每8 h及每小時(shí)補(bǔ)液量，預(yù)計(jì)每小時(shí)的補(bǔ)液速度，單位時(shí)間內(nèi)輸入不同的液體(包括晶體、膠體、水分和藥物)，規(guī)劃階段性液體的成分與量，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，并根據(jù)患者生理反應(yīng)和每小時(shí)尿量預(yù)計(jì)下1 h的補(bǔ)液量，并調(diào)整輸液速度，如果患者前1 h尿量少于1 ml/kg·h-1，但尿色清，精神狀態(tài)良好，肢端溫暖，則可不急于加快補(bǔ)液速度，繼續(xù)觀察；如果患者持續(xù)2 h尿量少于1 ml/kg·h-1，則需加快補(bǔ)液速度。輸液速度的調(diào)整幅度一般為前8 h每1～2 h輸液量調(diào)整幅度為30%～50%，后16 h每1～2 h輸液量調(diào)整幅度為10%～20%。記錄每小時(shí)補(bǔ)液量、尿量、心率、呼吸、指尖血氧飽和度及體溫，密切觀察患者意識(shí)和末梢循環(huán)，每8 h進(jìn)行階段性總結(jié)，24 h再總結(jié)，根據(jù)實(shí)際補(bǔ)液情況，報(bào)告醫(yī)生，多減少補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者休克期每小時(shí)和每 8 h及 24 h補(bǔ)液量、補(bǔ)液種類、尿量；監(jiān)測(cè)患者生命體征，內(nèi)容為心率、呼吸、指尖血氧飽和度、體溫、血?dú)夥治?，評(píng)價(jià)休克期的復(fù)蘇效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用不同時(shí)點(diǎn)方差分析,對(duì)補(bǔ)液前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

7例患者在休克期間意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，液體復(fù)蘇期間沒有發(fā)生腦水腫、肺水腫等液體復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療?；颊叩?個(gè)24 h及每8 h補(bǔ)液量及尿量情況見表1，第2個(gè)24 h及每8 h補(bǔ)液量及尿量情況見表2，傷后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征情況見表3，患者入院時(shí)和傷后24 h及48 h血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表4。

表1 患者第1個(gè)24 h及每8 h補(bǔ)液量及尿量情況(n=7)

表2 患者第2個(gè)24 h及每8 h補(bǔ)液量及尿量情況(n=7)

表3 患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征情況(n=7)

表4 患者入院時(shí)和傷后24 h及48 h血?dú)夥治鼋Y(jié)果(n=7) mmol/L

注：1)表示與入院時(shí)比較，P<0.05

3 討 論

3.1 補(bǔ)液量和質(zhì) 重度大面積燒傷患者能否平穩(wěn)度過休克期，取決于休克期補(bǔ)液管理是否合理。1952年美國(guó)首次提出燒傷休克期補(bǔ)液公式，即Evans公式[2]，提出傷后第1個(gè)24 h晶體和膠體各為1 ml/kg·1%TBSA-1，另加基礎(chǔ)水分2 000 ml。1968年，Baxter等[3]提出Parkland公式，第1個(gè)24 h補(bǔ)給乳酸林格氏液4 ml/kg·1% TBSA-1。2002 年解放軍304醫(yī)院提出燒傷補(bǔ)液公式是根據(jù)維持血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)正常時(shí)所累計(jì)的晶體、膠體及水分的輸入總量總結(jié)出的輸液公式[4]，即傷后的第1個(gè)24 h按照1.8 ml/kg·1%TBSA-1補(bǔ)充液體，膠體和晶體的比例為1∶1，另加水分3 000 ml。目前第三軍醫(yī)大學(xué)休克期補(bǔ)液公式成為國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛的公式之一，即傷后第1個(gè)24 h，補(bǔ)給晶體和膠體1.5 ml/kg·1%TBSA-1，其中1/3為膠體，2/3為晶體，外加基礎(chǔ)水分2 000 ml，前8 h輸入總量的一半，余量由后16 h勻速輸入。近年來，隨著休克監(jiān)測(cè)手段的提高，對(duì)燒傷液體復(fù)蘇輸液的量、速度和補(bǔ)液公式自身的操作性等提出不同的見解。國(guó)內(nèi)外研究表明，對(duì)于超過體表面積50%的大面積燒傷患者，除補(bǔ)液公式考慮的面積和體質(zhì)量外，還需考慮患者Ⅲ度燒傷面積多少，是否延遲復(fù)蘇，是否存在吸入性損傷，還要考慮患者對(duì)液體喪失的代償能力和對(duì)補(bǔ)液的承受能力不同等[5-6]。因此，在依據(jù)補(bǔ)液公式的基礎(chǔ)上，需進(jìn)行“個(gè)體化”補(bǔ)液的治療方案。護(hù)士把24 h內(nèi)的總液量細(xì)化成每小時(shí)的輸液量，根據(jù)液體量與液體成分，規(guī)劃單位時(shí)間內(nèi)應(yīng)輸入不同成分液體的用量，并根據(jù)患者生理反應(yīng)和尿量預(yù)計(jì)下1 h補(bǔ)液量來調(diào)整輸液計(jì)劃。本組7例患者第1個(gè)24 h的平均實(shí)際輸液量膠體為(0.93±0.35)ml/kg·1%TBSA-1，晶體為(0.90±0.35)ml/kg·1%TBSA-1，接近1.8 ml/kg·1%TBSA-1，膠體和晶體的比例接近1∶1，患者的尿量達(dá)到(1.94±0.61)ml/kg·h-1。

3.2 輸液速度 本組患者于傷后1～5 h入院，均不存在延遲復(fù)蘇的情況，根據(jù)患者生理反應(yīng)和尿量來進(jìn)行補(bǔ)液，前8 h的實(shí)際補(bǔ)液量(2 292.86±893.23)ml，不到第1個(gè)24 h的補(bǔ)液量(8 604.29±3.00)ml 的1/3，而第2個(gè)8 h的補(bǔ)液量所占的比例超過1/3，這與國(guó)內(nèi)外補(bǔ)液公式存在差異。雖然患者燒傷后前8 h的實(shí)際補(bǔ)液量沒有達(dá)到公式計(jì)算量的一半，但患者復(fù)蘇結(jié)局生命體征平穩(wěn)、平均尿量達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，考慮患者的治療和護(hù)理是一個(gè)綜合衡量的過程，因此，護(hù)士根據(jù)患者的情況，合理安排補(bǔ)液量及速度，不盲目照搬公式，否則短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液過多，會(huì)加重患者心肺負(fù)荷，進(jìn)而出現(xiàn)腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。

3.3 復(fù)蘇指標(biāo) 早期應(yīng)用于休克監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有患者的精神狀態(tài)、末梢循環(huán)情況、口渴、血壓、心率和尿量等。近年來，隨著休克監(jiān)測(cè)手段的完善，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是目前最常使用的指導(dǎo)休克液體復(fù)蘇的指標(biāo)之一，氧供、氧耗及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等指標(biāo)也逐漸開始應(yīng)用于休克復(fù)蘇監(jiān)測(cè)。乳酸水平和危重病之間存在著良好的相關(guān)關(guān)系，能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度，目前也應(yīng)用于燒傷休克復(fù)蘇的評(píng)估；堿缺失是表明液體復(fù)蘇后組織灌注不足程度與持續(xù)時(shí)間的一種方便而敏感的測(cè)定方法，其正常值目前也作為燒傷休克復(fù)蘇的終極目標(biāo)[7-8]。本組7例患者24 h及48 h的平均心率、呼吸、指尖血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)均在正常范圍內(nèi)，尿量均維持在1 ml/kg·h-1以上。補(bǔ)液后患者24 h及48 h堿剩余為 -(1.34 ±1.57)mmol/L、(3.64±4.17 )mmol/L，較入院時(shí)的-(4.97 ±2.64)mmol/L均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但48 h的乳酸值(4.17±1.65)mmol/L較入院時(shí)的乳酸值(5.49±1.35)mmol/L呈下降趨勢(shì)。以上數(shù)據(jù)可以說明患者均平穩(wěn)度過休克期，達(dá)到較好的復(fù)蘇效果。

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余惠(1986-)，女，碩士，護(hù)師.

2017-01-05

R473.6

A

1671-9875(2017)06-0658-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.021

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目，編號(hào)：20151A010026