丁延華許幼峰高建松暴忠坤趙麗燕姜月 茗茗黃堅(jiān)

1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院杭州3100082.寧波市第一醫(yī)院3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

保婦康栓聯(lián)合子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療宮頸癌的多模態(tài)超聲評估

丁延華1許幼峰2高建松1暴忠坤3趙麗燕1姜月 茗茗2黃堅(jiān)1

1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院杭州3100082.寧波市第一醫(yī)院3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

[目的]探討彩色多普勒超聲結(jié)合超聲微血管成像(Superb microvascular imaging，SMI)技術(shù)在評估保婦康栓治療宮頸癌并人乳頭狀瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)感染患者臨床療效的應(yīng)用價(jià)值。[方法]選取2016年10月至2017年1月于我院接受治療的宮頸癌患者30例作為研究對象。所有患者均已經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌并HPV陽性，并接受常規(guī)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)以及保婦康栓治療，于栓塞術(shù)前及用藥4周后行彩色多普勒超聲、SMI技術(shù)檢查，測量腫瘤體積以及腫瘤內(nèi)血管形成相關(guān)血流參數(shù)，記錄腫瘤的臨床病理特征，服藥4周后依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟療效評估標(biāo)準(zhǔn)將患者分為有效組與無效組，比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)、參數(shù)的差異，研究彩色多普勒超聲結(jié)合SMI技術(shù)在評估保婦康栓治療宮頸癌并HPV陽性患者臨床療效的應(yīng)用。[結(jié)果]30例患者經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及保婦康栓治療后完全緩解2例，部分緩解20例，穩(wěn)定5例，進(jìn)展3例，即有效組患者共22例，無效組患者共8例；超聲聯(lián)合檢查結(jié)果顯示，有效組治療前后腫瘤體積、血管化指數(shù)(Vascularity index，VI)、血流化指數(shù)(Flow index，F(xiàn)I)、血管化血流指數(shù)(Vascularization flow index，VFI)指標(biāo)均較無效組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且病理回執(zhí)顯示有效組患者HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。[結(jié)論]彩色多普勒超聲結(jié)合SMI技術(shù)獲取的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在評估宮頸癌動(dòng)脈化療栓塞以及保婦康栓療效預(yù)測中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

彩色多普勒超聲；SMI技術(shù)；保婦康栓；宮頸癌；HPV感染；臨床療效

宮頸癌是臨床上最為常見的女性惡性腫瘤之一[1]，持續(xù)感染致癌性人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是宮頸癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[2]。近年來由于介入治療技術(shù)的提升以及新型化療藥物的不斷應(yīng)用，圍手術(shù)期的輔助化療已成為治療宮頸癌重要手段之一，尤其是在局部晚期宮頸癌治療中越來越受到重視。在宮頸癌患者接受化療前進(jìn)行化療敏感性的檢測至關(guān)重要，因此通過術(shù)前技術(shù)評估宮頸癌患者化療的可行性以及應(yīng)用效果具有重要意義，能夠在一定程度上提高化療的安全性以及有效性。本組研究采用超聲微血管成像(superb microvascular imaging,SMI)結(jié)合彩色多普勒超聲評價(jià)保婦康栓、子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemoembolization，UACE)對患者治療效果的應(yīng)用價(jià)值，其中SMI技術(shù)在臨床上尚未廣泛應(yīng)用[3]，其在宮頸癌化療效果評估中尚缺乏報(bào)道，本組研究為比較不同療效患者宮頸腫塊血流參數(shù)以及HPV轉(zhuǎn)陰等數(shù)據(jù)的差異，探討血管參數(shù)與宮頸癌化療療效之間的關(guān)系，以期為宮頸癌臨床治療方案的選擇提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年10月至2017年1月于我院接受治療的宮頸癌患者30例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均已經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌以及HPV陽性；對本組研究的目的、方法、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)均完全知情同意，已通過我院倫理道德委員會審核；患者滿足動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它部位惡性腫瘤；嚴(yán)重心腦血管疾??；藥物過敏患者；精神疾病患者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。30例患者年齡31～68歲，平均年齡(48.5±8.2)歲，已絕經(jīng)12例，未絕經(jīng)18例，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2003年最新修訂腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)將30例宮頸癌患者進(jìn)行分期[4]，其中Ib期患者7例，IIa期8例，IIb期15例，組織學(xué)類型分為鱗癌26例，腺癌4例，其中高分化癌9例，中分化癌12例，低分化癌9例。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法所有患者均接受動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療，采用超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)，首先在1%利多卡因10ml局部麻醉后采用Seldinger’s技術(shù)穿刺單側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入5F動(dòng)脈鞘后插入5F動(dòng)脈導(dǎo)管，沿著髂內(nèi)動(dòng)脈造影后根據(jù)DSA影像表現(xiàn)插入5F導(dǎo)管超選擇插入對側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支-子宮動(dòng)脈進(jìn)行灌注化療栓塞，再將5F導(dǎo)管超選擇插入至同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支-子宮動(dòng)脈進(jìn)行灌注化療栓塞，灌注藥物選擇硫酸長春新堿(2mg)、絲裂霉素(16mg)、伯貝注射液(600mg)，左右子宮動(dòng)脈均為半量灌注，栓塞材料為明膠海綿、聚乙烯醇顆粒，術(shù)后于穿刺側(cè)的腹股溝區(qū)進(jìn)行加壓包扎，要求制動(dòng)8h，沙袋壓迫6h，留置尿管24h。

患者動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后2d應(yīng)用保婦康栓進(jìn)行治療，選用海南碧凱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的碧凱保婦康栓，國藥準(zhǔn)字為Z46020058，患者每晚洗凈外陰后將栓劑塞入陰道深部，每晚1粒，連續(xù)治療4周后觀察患者治療效果。

1.2.2 檢測方法常規(guī)多普勒超聲及SMI技術(shù)應(yīng)用采用我院東芝APLIO 500TUS-A500超聲診斷儀進(jìn)行檢查。常規(guī)彩超檢查采用經(jīng)陰道容積探頭，頻率為5～9MHz，在患者化療栓塞前1～3d以及術(shù)后4周進(jìn)行超聲檢查，首先實(shí)施常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，灰階模式下掃描患者整個(gè)宮頸并觀察腫塊的特征，以宮頸腫塊作為感興趣區(qū)，選擇經(jīng)腹及經(jīng)會陰部SMI檢查方式，探頭頻率為6 MHz，對子宮動(dòng)脈及周圍血管以及腫瘤內(nèi)部血流進(jìn)行微血流成像，多切面觀察腔內(nèi)腫塊內(nèi)新生血管的情況，并記錄血管位置。

1.3 效果評價(jià)基于國際抗癌聯(lián)盟UICC療效評估標(biāo)準(zhǔn)評估動(dòng)脈化療栓塞治療結(jié)果，其中完全緩解為腫塊完全消失并維持4周以上，部分緩解為腫塊體積縮小50%以上且無新發(fā)病灶，病情穩(wěn)定為腫塊體積縮小或增大不超過25%，無新發(fā)病灶維持4周以上；病情進(jìn)展為腫塊增大超過25%或出現(xiàn)新發(fā)病灶，其中無效組為病情穩(wěn)定與病情進(jìn)展患者例數(shù)之和，有效組則為完全緩解與部分緩解患者例數(shù)之和，患者治療總有效率為完全緩解率與部分緩解率之和，無效率則為病情穩(wěn)定率與病情進(jìn)展率之和。采用宮頸拭子檢測HPV DNA觀察陰轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組研究獲取的宮頸癌治療相關(guān)指標(biāo)均采用SPSS 19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)等指標(biāo)的變化采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用(±s)表示，患者治療有效率等指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例患者動(dòng)脈化療栓塞的近期療效比較結(jié)果

30例患者經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及保婦康栓治療后完全緩解2例，部分緩解20例，穩(wěn)定5例，進(jìn)展3例，即有效組患者共22例，無效組患者共8例。部分圖像資料見圖1、圖2。

2.2 30例患者動(dòng)脈化療栓塞前后腫瘤體積變化比較有效組22例患者化療前腫瘤平均體積與無效組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4周后有效組患者腫瘤體積明顯縮小，與無效組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 30例患者動(dòng)脈化療栓塞前內(nèi)部血管參數(shù)比較

化療前無效組VI、VFI指標(biāo)明顯高于有效組腫塊內(nèi)相應(yīng)的血管參數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者化療前FI指標(biāo)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 30例患者治療后HPV轉(zhuǎn)陰率比較結(jié)果病理回執(zhí)顯示有效組患者HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

圖1 宮頸癌治療前超聲檢查圖像

圖2 宮頸癌治療后超聲檢查圖像

表1 兩組患者化療前后腫瘤體積變化情況比較

表2 30例患者動(dòng)脈化療栓塞前內(nèi)部血流參數(shù)比較

表3 30例患者治療后HPV轉(zhuǎn)陰率比較(%)

3 討論

超微血管顯像技術(shù)(superbmicro-vascular imaging, SMI)是近年來臨床應(yīng)用的新型超聲技術(shù)，其較傳統(tǒng)超聲影像檢查具有高分辨率的應(yīng)用優(yōu)勢，其對小血管內(nèi)低速血流的成像能力極強(qiáng)，可用于全身各部位小血管內(nèi)低速血流的檢查，并能夠準(zhǔn)確勾勒血管架構(gòu)，對結(jié)構(gòu)異常的淋巴結(jié)進(jìn)行診斷，在占位、囊腫、腫瘤定性等方面均具有巨大的臨床應(yīng)用價(jià)值[5-6]。而腫瘤內(nèi)新生血管作為影響腫瘤病灶發(fā)生、發(fā)展的重要因素，準(zhǔn)確評估腫瘤內(nèi)部血流情況對判斷患者治療效果及預(yù)后結(jié)局具有重要意義[7]。在本組研究中主要利用SMI、常規(guī)多普勒超聲進(jìn)行宮頸癌并HPV感染患者治療效果的評估，在對相關(guān)指標(biāo)的對比中發(fā)現(xiàn)治療效果較好的患者化療前VI、VFI與無效組比較存在顯著差異，并且HPV轉(zhuǎn)陰率也更高。

通過實(shí)驗(yàn)回顧分析可知，在動(dòng)脈化療栓塞前判斷患者對化療的敏感性以預(yù)測化療療效及術(shù)后評價(jià)化療療效仍是廣大醫(yī)學(xué)工作者研究的課題[8]。由于化療藥物組織滲透能力存在一定的局限性，因此化療療效與腫瘤患者的預(yù)后結(jié)局具有密切聯(lián)系，當(dāng)腫瘤體積超過80mL時(shí)患者化療的效果明顯減低，在本組研究中化療前兩組患者腫瘤體積比較無顯著差異，并且平均體積均小于80mL，這說明有效組與無效組患者化療藥物在腫瘤組織中滲透能力無顯著差異，因此本研究結(jié)果提示當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，腫瘤體積與化療療效間無明顯相關(guān)性[9]。

目前臨床對于腫瘤內(nèi)血管生成評估的金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理標(biāo)本中的微血管密度，但通過病理檢查進(jìn)行評估的結(jié)果受取樣位置等多方面因素影響，并且操作復(fù)雜、可重復(fù)性差、操作復(fù)雜繁瑣等缺點(diǎn)，因此微血管密度檢測結(jié)果缺乏廣泛代表性[10-11]，因此臨床并不提倡術(shù)前通過微血管密度檢測評估指導(dǎo)治療方案，而SMI技術(shù)對微血管、超微血管具有極高的敏感性，其可通過對腫瘤內(nèi)小血管的變化以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行初步的評估，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療以及預(yù)后評估[12]。

綜上所述，彩色多普勒超聲結(jié)合SMI技術(shù)獲取的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在評估宮頸癌動(dòng)脈化療栓塞以及保婦康栓療效預(yù)測中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Multimodal Ultrasound Evaluation to the Treatment of Cervical Cancer with Baofu Kang Suppository Combined with UACE

DING Yanhua1,XU Youfeng2,GAO Jiansong1,et al 1.Hangzhou Women's Hospital,Hangzhou(310008);2.Ningbo First Hospital

[Objective]To discuss the value of assessing the efficacy of Paofu Kang suppository in the treatment of cervical cancer and HPV infection by color Doppler ultrasound combined with SMI technique.[Methods]Selected 30 cases of cervical cancer patients in our hospital as the research object from October 2016～January 2017.All patients were pathologically confirmed as cervical cancer and HPV positive,and accepted conventional arterial chemoembolization and Paofu Kang suppository treatment.Before embolization and 4 weeks after treatment,we used color Doppler ultrasonography and SMI examination, measured tumor volume,tumor blood vessel formation related blood flow parameters.Recorded the clinical and pathological characteristics of the tumor. According to the International Anticancer Alliance efficacy evaluation criteria,all the patients were divided into effective and ineffective groups after 4 weeks treatment,compared the indicators and differences in parameters between the two groups.[Results]30 patients underwent uterine arterial chemoembolization and PAF,there were 2 cases of complete remission,20 cases partial remission,5 cases stable,3 cases progressed,thus 22 cases in effective group and 8 cases in ineffective group.The results of ultrasound combined examination showed that there were significant differences between the effective group before and after treatment in tumor volume,VI,FI and VFI(P＜0.05),the negative rate of HPV was significantly higher in the patients than in the control group(P＜0.05).[Conclusion]There is a certain clinical value in the evaluation of cervical cancer arterial chemoembolization and the efficacy of Paofu Kang prediction with hemodynamics parameters obtained by color Doppler ultrasonography combined with SMI technique.

color Doppler ultrasonography;SMI technique;Baobu Kang suppository;cervical cancer;HPV infection;clinical efficacy

R271.1

A

1005-5509（2017）06-0509-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.015

2017-03-02)

浙江省科技廳公益項(xiàng)目（2017C33203）；寧波市科學(xué)技術(shù)局（201501CX-D02053）；杭州市社會發(fā)展自主申報(bào)項(xiàng)目（20170533B57）

Fundprojects:ProgramwassupportedbyPublicProjectsofScienceTechnologyDepartmentofZhejiang Province(2017C33203),Ningbo Municipal Science and TechnologyBureau in ZhejiangProvince(201501CX-D02053),Social development independent declaration project of Hangzhou City（20170533B57）.

黃堅(jiān)，Email：huangjian96e90@163.com