張明凱，湯健，尤濤,2

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院)

·臨床研究·

下位節(jié)段椎間融合器融合、上位節(jié)段自體骨植骨融合治療雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)臨床觀察

張明凱1，湯健1，尤濤1,2

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院)

目的 探討下位節(jié)段椎間融合器融合、上位節(jié)段自體骨植骨融合治療雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)的臨床效果。方法 選擇雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)患者75例，其中35例采用下位節(jié)段椎間融合器融合、上位節(jié)段自體骨植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定系統(tǒng)治療(改良組)，40例采用雙節(jié)段椎間融合器融合聯(lián)合后路內(nèi)固定系統(tǒng)治療(對(duì)照組)。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、16個(gè)月日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛功能評(píng)分(簡(jiǎn)稱JOA評(píng)分)、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)前及術(shù)后16個(gè)月上、下鄰近節(jié)段的椎間隙高度及椎間盤Pfirrmann評(píng)分。結(jié)果 兩組術(shù)后1、16個(gè)月JOA評(píng)分均高于術(shù)前，VAS均低于術(shù)前(P均<0.05)；兩組術(shù)后1、16個(gè)月JOA評(píng)分及VAS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后上鄰近節(jié)段椎間隙高度均降低，但對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。兩組術(shù)后下鄰近節(jié)段椎間隙高度及上、下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann評(píng)分均較術(shù)前無明顯改變，兩組術(shù)后上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 下位節(jié)段椎間融合器融合、上位節(jié)段自體骨植骨融合治療雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)的效果較好，并可減少上鄰近節(jié)段退變。

退變性腰椎不穩(wěn)；椎間融合；椎間植骨；椎間融合器

對(duì)于嚴(yán)重腰痛及神經(jīng)根受壓影響正常工作、生活和睡眠的退變性腰椎不穩(wěn)患者，臨床多考慮手術(shù)治療[1, 2]。后路椎間融合術(shù)是治療退變性腰椎不穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，療效好、融合率高[3，4]。鄰近節(jié)段退變是影響腰椎融合術(shù)后療效的重要因素之一，可能與術(shù)中融合方式有關(guān)。目前臨床對(duì)雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)常采用雙節(jié)段椎間融合器融合，下位節(jié)段椎間融合器融合、上位節(jié)段自體骨植骨融合是在此基礎(chǔ)上改良的一種融合方式，臨床上關(guān)于上述兩種融合方式的治療效果仍存在爭(zhēng)議。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月～2015年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診為退變性腰椎不穩(wěn)；②經(jīng)過嚴(yán)格保守治療3個(gè)月以上癥狀無明顯緩解；③均為雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③非雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)。按照患者意愿將75例患者分為改良組35例、對(duì)照組40例。改良組男14例、女21例，年齡(50.40±12.46)歲；病變節(jié)段：L4、5與L5/S129例，L3、4與L4、56例。對(duì)照組男16例、女24例，年齡(49.63±11.16)歲；病變節(jié)段：L4、5與L5/S126例，L3、4與L4、514例。兩組性別、年齡及病變節(jié)段具有可比性。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視定位，以病變節(jié)段為中心，取后正中縱切口。沿棘突兩側(cè)切開深筋膜，將兩側(cè)骶棘肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，不暴露橫突。參照Weinstein定位法確認(rèn)各椎弓根點(diǎn)，透視定位滿意后，于病變節(jié)段置入6枚椎弓根螺釘。根據(jù)患者癥狀、體征及術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，切除病變節(jié)段患側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分下椎板，咬除增生肥厚的黃韌帶，暴露上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，去除部分關(guān)節(jié)面及腹側(cè)關(guān)節(jié)囊。顯露突出變性的椎間盤，切除壓迫神經(jīng)根和硬膜囊的髓核，充分松解受壓的中央管及神經(jīng)根管。清理髓核及軟骨終板至終板有點(diǎn)狀滲血，備好植骨床。試模測(cè)試所需融合器大小，咬除適量患椎棘突，連同術(shù)中咬除的碎骨塊，去除軟組織后剪成顆粒狀；取測(cè)試好的聚醚醚酮融合器(PEEK)裝填松質(zhì)骨，適當(dāng)撐開融合間隙。改良組在下位椎間隙前緣打壓植入適當(dāng)自體碎骨塊后，植入融合器深度為距椎體后緣3 mm以上，將剩余顆粒狀骨打壓植入上位椎間隙。對(duì)照組于雙節(jié)段各植入1枚椎間融合器，融合器植入方法與改良組相同。兩組均將預(yù)彎后的連接棒安裝至椎弓根螺釘上，適當(dāng)加壓相應(yīng)節(jié)段后鎖緊螺帽，行后路內(nèi)固定。C型臂X線機(jī)透視顯示螺釘及融合器材料位置滿意后，常規(guī)放置1根引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。術(shù)中所用PEEK均由法國(guó)邁迪諾公司提供，均為不可吸收。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后48～72 h開始行腰背肌功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后1～2周佩戴腰部支具逐步下地行走，3個(gè)月內(nèi)勿做腰背部扭轉(zhuǎn)、彎曲等動(dòng)作，6個(gè)月內(nèi)勿行重體力勞動(dòng)，1年后恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①腰椎功能改善及疼痛緩解情況：兩組分別于術(shù)前及術(shù)后1、16個(gè)月行日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛功能評(píng)分(以下稱JOA評(píng)分)評(píng)價(jià)腰椎功能，JOA評(píng)分最高29分、最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯；同期行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)。 ②腰椎退變情況及椎間盤Pfirrmann評(píng)分：分別于術(shù)前及術(shù)后16個(gè)月行腰椎X線片檢查，測(cè)量上、下鄰近節(jié)段椎間隙高度，椎間隙高度降低說明存在腰椎退變；同期行上、下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann評(píng)分，1、2、3、4、5分分別對(duì)應(yīng)Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后切口均為一期愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間所有節(jié)段達(dá)到骨性融合。

2.1 兩組手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分比較(分

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后上、下鄰近節(jié)段的椎間隙高度及椎間盤Pfirrmann評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后上、下鄰近節(jié)段的椎間隙高度及椎間盤Pfirrmann評(píng)分比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后16個(gè)月比較，#P<0.05。

3 討論

目前，后路椎間融合術(shù)的研究重點(diǎn)已經(jīng)從是否融合轉(zhuǎn)移到選擇何種融合方式上。后路椎間融合術(shù)中使用最多的兩種融合材料分別是融合器和自體骨塊，但雙節(jié)段病變者究竟選擇何種融合材料以及如何使用仍存爭(zhēng)議[5,6]。研究表明，雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)患者鄰近節(jié)段退變會(huì)嚴(yán)重影響后路椎間融合術(shù)的長(zhǎng)期效果[7]。陳輝等[8]研究顯示，腰椎融合術(shù)后5年及10年內(nèi)，分別約13.6%、22.2%的患者因鄰近節(jié)段退變而再次進(jìn)行手術(shù)，提示鄰近節(jié)段退變是腰椎融合術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，不僅會(huì)影響初次手術(shù)效果，亦會(huì)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

研究顯示，腰椎融合術(shù)后融合節(jié)段剛度增加，腰椎失去運(yùn)動(dòng)功能，腰椎活動(dòng)應(yīng)力重新分配，使融合節(jié)段的活動(dòng)應(yīng)力轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段，導(dǎo)致鄰近節(jié)段的活動(dòng)度增加，從而加速鄰近節(jié)段的退變[8]；腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變多發(fā)于頭端鄰近節(jié)段[9]。雙節(jié)段椎間融合器融合是雙節(jié)段退變性后路椎間融合術(shù)中常用的一種融合方式，為了盡可能降低鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，采用上位節(jié)段自體骨植骨融合。由于自體碎骨塊力學(xué)強(qiáng)度不足，降低了上位融合節(jié)段的剛度，可發(fā)揮減緩頭端鄰近節(jié)段退變速度的作用。而在正常生理活動(dòng)中，下位節(jié)段承受的軸向載荷及剪切應(yīng)力常高于上位節(jié)段[10]。椎間融合器具有與人骨相似的彈性模量及良好的力學(xué)剛度，且椎間融合器本身具有鋸齒結(jié)構(gòu)，植入椎間隙后可在椎旁肌肉收縮、自身重力作用下共同形成“撐開-壓縮-張力帶”效應(yīng)[5,10,11]。本研究改良組采用下位節(jié)段椎間融合器融合，增加了下位融合節(jié)段的強(qiáng)度，以適應(yīng)更大的軸向載荷及剪切應(yīng)力。

本研究?jī)山M術(shù)后1、16個(gè)月JOA評(píng)分均高于術(shù)前，VAS均低于術(shù)前，兩組術(shù)后JOA評(píng)分、VAS比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明兩種方法均可減輕疼痛，改善腰椎功能。本研究?jī)山M術(shù)后上鄰近節(jié)段椎間隙高度均較術(shù)前降低，但對(duì)照組降低更明顯；說明兩種術(shù)式均會(huì)引起上鄰近節(jié)段退變，但改良組影響較小。兩組手術(shù)前后下鄰近節(jié)段椎間隙高度及椎間盤Pfirrmann評(píng)分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法對(duì)下鄰近節(jié)段的影響較小，并不會(huì)引起其退變。

綜上所述，雙節(jié)段退變性腰椎不穩(wěn)患者后路椎間融合術(shù)中采取下位節(jié)段椎間融合器融合、上位節(jié)段自體骨植骨融合與傳統(tǒng)的雙節(jié)段椎間融合器融合治療效果均較好，但前者有助于減少上鄰近節(jié)段退變。本研究仍存在一些不足及局限性：患者病變節(jié)段及病種表現(xiàn)形式不固定，納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短等。未來需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81171797)；湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2011CHB022)。

湯健(E-mail： stmosaic@vip.qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.014

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0047-03

2016-08-11)