謝越濤

地佐辛輔助骶管阻滯在兒童尿道下裂手術(shù)中的臨床應(yīng)用

謝越濤

地佐辛；骶管阻滯；兒童；尿道下裂

尿道下裂是兒童泌尿外科常見疾病，通常需要手術(shù)治療，因兒童的骶管體表標(biāo)志清楚、操作簡(jiǎn)單，能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛和滿意的肌松效果，骶管麻醉為首選麻醉方法［1］。但是清醒狀態(tài)下兒童很難主動(dòng)配合，因此需要給予適量的麻醉輔助藥［2，3］。地佐辛最近幾年已有相當(dāng)?shù)难芯坑糜谛郝樽?，甚至用?歲以下發(fā)紺型復(fù)雜先心病心導(dǎo)管檢查造影術(shù)［4］，在劑量為0.05～0.10 mg/kg，未見明顯不良反應(yīng)［5］。然而在尿道下裂這種手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作精細(xì)及刺激性強(qiáng)的手術(shù)中，地佐辛較少應(yīng)用，筆者為此觀察地佐辛輔助骶管阻滯在兒童尿道下裂手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2014年3月—2016年3月筆者所在醫(yī)院擇期行尿道下裂修補(bǔ)術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的男性患者54例，年齡1～5歲，體重（16.4±5.5）kg隨機(jī)分為地佐辛組（D組，n=27）和丙泊酚（B組，n= 27）。兩組患者術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果正常，一般情況包括年齡、體重等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有手術(shù)經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和簽訂知情同意書。

1.2 方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，所有患者入室三方核查后（t0），常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸頻率RR、心率HR、平均動(dòng)脈壓MAP、血氧飽和度SpO2及心電圖ECG。靜脈麻醉給予丙泊酚2 mg/kg+咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，然后吸入七氟烷，行骶管麻醉（2%～3%羅哌卡因1 ml/kg），之后停吸七氟烷，待確認(rèn)骶管阻滯有效后，外科消毒時(shí)，D組給予地佐辛0.1 mg/ kg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，批號(hào)：H20080329），B組給予丙泊酚2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：H20133248），術(shù)中根據(jù)情況追加丙泊酚1～2 mg/kg或者芬太尼1～3 μg/kg。圍術(shù)期記錄入室（t0）、消毒時(shí)（t1）、勾陰莖頭（t2）、切皮（t3）、切尿道板（t4）、手術(shù)結(jié)束（t5）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中發(fā)生體動(dòng)、嗆咳等情況。手術(shù)結(jié)束后記錄患者蘇醒時(shí)（T0）、蘇醒后10 min（T1）、蘇醒后20 min（T2）HR，MAP和疼痛評(píng)分（CHEOPS評(píng)分），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1．3觀察指標(biāo)（1）麻醉效果以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。（2）比較2組術(shù)中體動(dòng)、嗆咳、喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（3）鎮(zhèn)痛效果的客觀評(píng)分采用加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分（CHEOPS），內(nèi)容從哭鬧（1～3分）、面部表情（0～2分）、與疼痛有關(guān)的言語(yǔ)表達(dá)（0～2分）、體位情況（1～2分）、觸摸傷口表現(xiàn)（1～2分）到腿部的活動(dòng)情況（1～2分）共6個(gè)方面對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值4～13分，得分6分以上被認(rèn)為存在疼痛。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，CHEOPS評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)中根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分D組鎮(zhèn)靜適合率高于B組（P＜0.05）。D組術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)，需要追加麻醉藥的發(fā)生例數(shù)少于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，術(shù)前和術(shù)后t0、t5兩組患者的SBP、DBP、HR比較，P＞0.05，而D組術(shù)中t2、t3、t4的SBP、DBP波動(dòng)幅度低于B組，HR低于B組，術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度較小，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 患者（T0）、（T1）、（T2）組血壓、心率、CHEOPS評(píng)分比較在無術(shù)后鎮(zhèn)痛的情況下，患者蘇醒后D組比B組血壓、心率波動(dòng)更小、更平穩(wěn)，CHEOPS評(píng)分D組低于B照組（P＜0.05）。見表3。

表3 患者（T0）、（T1）、（T2）組血壓、心率、CHEOPS評(píng)分比較

3 討論

兒童尿道下裂手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作精細(xì)及刺激性強(qiáng)，在骶管阻滯麻醉下常需要靜脈復(fù)合用藥，況且在骶管阻滯不全時(shí)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)釋放腎上腺素、皮質(zhì)醇和一些炎癥因子影響患者術(shù)后恢復(fù)［7］，所以給予適量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物讓患者平穩(wěn)接受手術(shù)，減少手術(shù)應(yīng)激十分必要。臨床上常用靜脈復(fù)合用藥包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)靜過淺或鎮(zhèn)靜時(shí)間過短，患者頻繁體動(dòng)甚至嗆咳、喉痙攣等，不能滿足手術(shù)，需要多次加藥，鎮(zhèn)靜過度又容易抑制呼吸，出現(xiàn)肌僵、心率、血氧下降等不良反應(yīng)。地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)—拮抗劑，主要對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，而對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)劑和拮抗劑的藥物［8，9］，起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相仿，靜脈注射15 min內(nèi)生效，嗎啡（morphine）一次給藥，鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)4～6 h。尿道下裂手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2～3 h，地佐辛藥效完全可以持續(xù)整個(gè)手術(shù)過程。此研究地佐辛組一次注射0.1 mg/kg后，整個(gè)手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，Ramsay鎮(zhèn)靜滿意度良好，術(shù)中很少需要重復(fù)加藥，術(shù)中不良反應(yīng)較低；而B組由于丙泊酚起效快，持續(xù)時(shí)間短，所以術(shù)中心率血壓波動(dòng)大，術(shù)中鎮(zhèn)靜適合率不好掌控，需要多次追加丙泊酚才能完成長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，但術(shù)中追加丙泊酚時(shí)，由于患者此時(shí)鎮(zhèn)靜偏淺，易產(chǎn)生注射痛，推注丙泊酚時(shí)患者往往會(huì)一過性的強(qiáng)烈體動(dòng)甚至哭鬧，從而造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，影響手術(shù)的進(jìn)程，對(duì)尿道下裂這種精細(xì)手術(shù)效果也產(chǎn)生影響。在術(shù)后蘇醒期，無術(shù)后鎮(zhèn)痛的條件下，隨著骶管效果的失效，患者痛覺逐漸恢復(fù)，而地佐辛組由于地佐辛兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用，能很好的延緩?fù)从X恢復(fù)，甚至達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后蘇醒也平穩(wěn)。

綜上所述，該研究結(jié)果證明，地佐辛用于尿道下裂這種手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作精細(xì)及刺激性強(qiáng)的手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能進(jìn)一步完善骶管鎮(zhèn)痛效果，使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，有助于患者術(shù)后平穩(wěn)蘇醒和術(shù)后恢復(fù)。

［1］Naja ZM，Ziade FM，Kamel R，et al.The effectiveness of pudendal nerve block versus caudal block anesthesia for hypospadias in children［J］.Anesth Analg，2013，117（6）：1401-1407.

［2］Goyal R，Singh S，Shukla RN，et al.a combination of dexmedetomidine and ketamine for upper gastrointestinal endoscopy in children：a preliminary report［J］.J Anesth，2013，27（3）：461-463.

［3］Gupta N，Rath GP，Prabhakar H，et al.Effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative recovery profile of children undergoing surgery for spinal dysraphism［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2013，25（3）：271-278.

［4］張艷麗，張東亞.地佐辛和氯胺酮用于紫紺型復(fù)雜先天性心臟病小兒導(dǎo)管造影麻醉對(duì)照研究［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2015，30（12）：928-930.

［5］朱卓，姜葳，崔云鳳，等.地佐辛預(yù)防患兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，1（30）：24-26.

［6］Hoffman GM，Nowakowski R，Troshynski TJ，et al.Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model［J］.Pediatrics，2002，109（2）：236-243.

［7］Gyanesh P，Haldar R，Srivastava D，et al.Comparison between intranasal dexmedetomidine and intranasal ketamine as premedication for procedural sedation in children undergoing MRI：a double-blind，randomized，placebo-controlled trial［J］.J Anesth，2014，28（1）：12-18.

［8］Liebson G，George E，Bigelow B，et al.Comparative effects of ketorolac，dezocine，and fentanyl as adjuvants during outpatient anesthesia［J］.Anesth Analg，1992，75（4）：566-571.

［9］Strain EC，Preston KL，Liebson IA，et al.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans［J］.Clin Pharmacol Ther，1996，60（2）：206-217.

［10］鄧鑄強(qiáng)，鐘海清.地佐辛用于小兒腹部手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（19）：2069-2071.

［2016－10－14收稿，2016－11－11修回］［本文編輯：王茜］

R614：R726

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.019

518000廣東深圳，深圳市兒童醫(yī)院麻醉科（謝越濤）