鄒玉瑩+李以岳+陳磊

摘要：當(dāng)下，越來(lái)越多的大學(xué)生不同程度地忽視了身體上的鍛煉，但作為國(guó)家發(fā)展的后備力量，其健康關(guān)乎整個(gè)民族的未來(lái)，所以構(gòu)建一個(gè)完善的大學(xué)生醫(yī)療保障保體系至關(guān)重要。文章通過(guò)對(duì)江西財(cái)經(jīng)大學(xué)在校生醫(yī)?，F(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出構(gòu)建大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的構(gòu)想，并分析了其構(gòu)建的難點(diǎn)和對(duì)策，最后從技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和操作方面論述其可行性。

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；醫(yī)療保險(xiǎn)；重大疾?。换ブ?；可行性

一、江西財(cái)經(jīng)大學(xué)在校生所享醫(yī)療保障現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保障體系構(gòu)成

在校生醫(yī)保體系主要由兩部分構(gòu)成，第一部分是學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其又包括兩個(gè)部分，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于支付一般的定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診和住院費(fèi)用。在江西財(cái)經(jīng)大學(xué)，該類保障的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，均由財(cái)政補(bǔ)助，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。二是大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是由公開(kāi)招標(biāo)的保險(xiǎn)公司賠付。其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元，于每年9月由個(gè)人繳納、學(xué)校代收，統(tǒng)一向南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。第二部分是學(xué)生平安保險(xiǎn)，屬于商業(yè)保險(xiǎn)。該類保障的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，在新生入校時(shí)一并繳清大學(xué)四年的費(fèi)用，共240元，自愿繳納。

（二）現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系存在的問(wèn)題

1. 大學(xué)生醫(yī)保制度缺乏獨(dú)立規(guī)劃，中央政策指導(dǎo)意見(jiàn)實(shí)施效果差

在醫(yī)療保障政策制定的過(guò)程中，大學(xué)生往往作為政策附加群眾出現(xiàn)。自大學(xué)生醫(yī)療保障制度建立與推行以來(lái)，我國(guó)并未建立相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)其進(jìn)行保障，未明確政府、高校和大學(xué)生群體這三方在醫(yī)療保障體系中的權(quán)責(zé)義務(wù)關(guān)系，醫(yī)療保障的相關(guān)細(xì)節(jié)也未明確規(guī)范，導(dǎo)致一些醫(yī)療糾紛無(wú)法直接根據(jù)法律規(guī)定來(lái)解決。

2. 學(xué)平險(xiǎn)理賠程序復(fù)雜，保障范圍過(guò)于局限，投入回報(bào)率低

首先，學(xué)平險(xiǎn)的賠償手續(xù)比較復(fù)雜，保險(xiǎn)人在出險(xiǎn)后，要先通知其投保的保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司對(duì)案件進(jìn)行審核等一系列工作后才進(jìn)行理賠。其次，只有因意外傷害產(chǎn)生的門(mén)診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用才能報(bào)銷理賠。死亡賠付很少，意外傷害身故賠償6萬(wàn)，疾病身故僅3萬(wàn)，而這難以彌補(bǔ)失去孩子后家里的經(jīng)濟(jì)及精神損失。最后，根據(jù)江西財(cái)經(jīng)大學(xué)校醫(yī)保辦相關(guān)數(shù)據(jù)估計(jì)，每年學(xué)平險(xiǎn)的報(bào)銷費(fèi)用還不及保費(fèi)的1/3，保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)巨大。

3. 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障不夠

大學(xué)生納入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在各類醫(yī)院報(bào)銷校外門(mén)診的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例都不一樣，容易導(dǎo)致寧愿在校醫(yī)院治療的情況，而校醫(yī)院通常設(shè)施簡(jiǎn)單，很容易出現(xiàn)耽誤就醫(yī)的現(xiàn)象。大病補(bǔ)充保險(xiǎn)最高保額35萬(wàn)，而諸如白血病等大病的治療費(fèi)用往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)35萬(wàn)，很多藥物還不在可以報(bào)銷的藥物之中，這就造成一些大病的保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

二、大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的構(gòu)想介紹

（一）基本介紹

“大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)”是在大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參考“教職工重大疾病互助基金”，對(duì)學(xué)平險(xiǎn)的挑戰(zhàn)與對(duì)目前醫(yī)保體系的改進(jìn)，旨在增強(qiáng)重大疾病的保障。每年9月，學(xué)生自愿選擇基金份額數(shù)加入社區(qū)，所籌資金形成社區(qū)互助基金，由基金監(jiān)管部門(mén)委托學(xué)校附近的國(guó)有銀行設(shè)專戶管理，實(shí)行?？顚Ｓ谩⒈３蓡T民主選舉出的基金的投資部門(mén)、執(zhí)行部門(mén)和監(jiān)督部門(mén)成員，使基金實(shí)行收支兩條線管理。正常情況下，參保學(xué)生可在每年6月，根據(jù)相關(guān)辦法，由執(zhí)行部門(mén)則在基金平臺(tái)上按照相關(guān)規(guī)則對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。若有參保學(xué)生急缺醫(yī)療費(fèi)用，則可在相關(guān)單位的證實(shí)下在該網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上提前預(yù)支。若在獲得補(bǔ)助限額后，學(xué)生自負(fù)費(fèi)用部分負(fù)擔(dān)依舊重大，無(wú)力承擔(dān)，還可在該平臺(tái)發(fā)起眾籌。同時(shí)，學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷操作也納入該平臺(tái)，利于學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷處理。平臺(tái)建立利用區(qū)塊鏈技術(shù)，信息合理公開(kāi)，不斷擴(kuò)大人數(shù)，建立一個(gè)由校及省再及國(guó)的大型大學(xué)生網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)。

（二）互助基金平臺(tái)運(yùn)行模式圖及解析

該基金平臺(tái)可與學(xué)生的百合平臺(tái)掛鉤，即門(mén)戶網(wǎng)賬號(hào)即為該基金平臺(tái)賬號(hào)。平臺(tái)分為兩個(gè)通道，一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷渠道，另一個(gè)是互助基金報(bào)銷渠道。

三、構(gòu)建的難點(diǎn)及對(duì)策

（一）保費(fèi)的厘定

保費(fèi)的多少?zèng)Q定著愿意參保大學(xué)生人數(shù)，而人數(shù)則決定著該互助保險(xiǎn)是否符合風(fēng)險(xiǎn)大量原則。只有符合吸納盡可能多的風(fēng)險(xiǎn)單位，才能使用大數(shù)法則精算出具體的保費(fèi)，確保保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性。

由于2013年江西財(cái)經(jīng)大學(xué)在校生報(bào)銷人數(shù)最多，且所用醫(yī)療費(fèi)最多，所以我們選擇利用該年的數(shù)據(jù)分析。2013年，商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷金額為344000元，其中除去居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)保險(xiǎn)后的自付費(fèi)用共1585004.57元。假設(shè)學(xué)生未使用商業(yè)保險(xiǎn)，在申請(qǐng)報(bào)銷的201名學(xué)生中，自付費(fèi)用與人數(shù)情況如表1所示。

參考江西財(cái)經(jīng)大學(xué)教職工重大疾病互助保險(xiǎn)辦法，因此我們可以設(shè)立如下補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，如表2所示。

另外，我們利用表1與表2中的數(shù)據(jù)，計(jì)算得出每年大概需要基金總額為80.8萬(wàn)元，而江西財(cái)經(jīng)大學(xué)在校生大約30000人，了解互助平臺(tái)的被調(diào)查對(duì)象中超過(guò)80%的人愿意嘗試互助基金，因此可設(shè)每份基金份額為80.8/（3*0.8）=33.6元。同時(shí)，該平臺(tái)的基金也接受外界資金的捐助，所以該份額將會(huì)少于該金額?？紤]到對(duì)于不同的人群其經(jīng)濟(jì)能力及對(duì)保險(xiǎn)的需求不同，我們提出一人可購(gòu)買(mǎi)多份基金份額的想法。最多購(gòu)買(mǎi)三份，購(gòu)買(mǎi)兩份者補(bǔ)助比例在原來(lái)基礎(chǔ)上增加10%，最高累計(jì)補(bǔ)助限額提高至15萬(wàn)元；三份則增加15%，最高累計(jì)補(bǔ)助限額提高至20萬(wàn)元。對(duì)于家庭貧困的學(xué)生，則可減半?yún)⒈ＹM(fèi)用。

（二）互助基金的管理

參照保監(jiān)會(huì)印發(fā)的《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》中的規(guī)定，相互保險(xiǎn)組織的資金應(yīng)實(shí)行全托管制度?？蓪⒋髮W(xué)生網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的基金由基金監(jiān)管部門(mén)委托學(xué)校附近的國(guó)有銀行設(shè)專戶管理，實(shí)行?？顚Ｓ?。參保學(xué)生共同組成會(huì)員大會(huì)，是該互助平臺(tái)的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，采取一人一票的表決方式。會(huì)員大會(huì)主要負(fù)責(zé)選舉產(chǎn)生基金的監(jiān)管、投資、執(zhí)行部門(mén)的成員，表決通過(guò)基金投資預(yù)算方案、互助社區(qū)的管理辦法等，需有2/3以上的會(huì)員同意才可通過(guò)。基金的投資部門(mén)可由會(huì)員大會(huì)選舉出的金融學(xué)院老師組成，制定基金投資方案和基金的投資；基金執(zhí)行部門(mén)可由會(huì)員大會(huì)選舉出的校醫(yī)保辦老師和信管學(xué)院老師組成，負(fù)責(zé)基金的發(fā)放，投資操作和平臺(tái)的維護(hù)；基金的監(jiān)督部門(mén)可由參保學(xué)生選舉出的學(xué)生代表和學(xué)工處的老師組成，負(fù)責(zé)監(jiān)督投資和執(zhí)行部門(mén)，實(shí)行基金籌集、預(yù)算和審核。

（三）互助社區(qū)平臺(tái)公開(kāi)透明措施

要求平臺(tái)透明程度提高的同時(shí)，將帶來(lái)個(gè)人隱私泄露的問(wèn)題。而是否公開(kāi)透明也關(guān)乎著大學(xué)生對(duì)此的信任與了解，進(jìn)而影響參保人數(shù)，從而影響大數(shù)法則的運(yùn)用是否正確。因此，我們提出將信息合理公開(kāi)的想法。例如，在網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)上，將一些證件信息適當(dāng)加上馬賽克。同時(shí)，利用區(qū)塊鏈技術(shù)，提高平臺(tái)的透明度。任何會(huì)員可進(jìn)入互助基金報(bào)銷渠道查詢基金的具體使用情況、余額及投資動(dòng)態(tài)等信息以及提取的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金等情況。設(shè)置監(jiān)督舉報(bào)渠道，并在監(jiān)管部門(mén)成立檢查小組。若發(fā)現(xiàn)有任何人員違規(guī)操作，則可實(shí)施計(jì)入檔案處分以及在平臺(tái)發(fā)布嚴(yán)重警告等。

四、特色和優(yōu)勢(shì)

（一）費(fèi)用低，報(bào)銷迅速，融合城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷渠道

通過(guò)前面保費(fèi)厘定的計(jì)算，可得出該互助社區(qū)的基金份額將低于34元。每年六月份集中在該網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上處理過(guò)去一年的報(bào)銷事項(xiàng)，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)的線上操作使得獲取補(bǔ)助更加快捷。倘若有參保學(xué)生急缺醫(yī)療費(fèi)用，則可提前預(yù)支基金。商業(yè)保險(xiǎn)的投入回報(bào)率低、慈善捐助的不確定以及眾保的強(qiáng)制性，相比較于重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的費(fèi)用低、快捷等特點(diǎn)，可以得出后者更適合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，來(lái)完善大學(xué)生的醫(yī)療保障體系。

（二）擴(kuò)大了保障范圍，提高了保障程度

大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的報(bào)銷范圍不局限于學(xué)平險(xiǎn)的意外傷害，也不局限于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷，重在補(bǔ)助醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的自付費(fèi)用部分，而且增加了一些門(mén)診大病和慢性病的保障。

（三）基金與眾籌相結(jié)合

參保學(xué)生當(dāng)患有重大疾病需大額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，而平臺(tái)中的基金不足以幫助該學(xué)生解決時(shí)，可以在平臺(tái)中發(fā)起眾籌尋求幫助，不僅可以防止眾籌過(guò)度、信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，而且更加全方面的保障大學(xué)生的健康。

五、可行性分析

本次研究以江西財(cái)經(jīng)大學(xué)為例，研究大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)是否可行。選取江西財(cái)經(jīng)大學(xué)主要有兩點(diǎn)理由：第一，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)的學(xué)生來(lái)自全國(guó)30個(gè)省、直轄市，有全日制在校生3萬(wàn)余人，具有普遍性。第二，其機(jī)構(gòu)部門(mén)設(shè)置，人力資源以及財(cái)務(wù)等均比較完善，可作為一般高校的代表。該網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的可行性研究主要分為技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和操作可行性。

（一）技術(shù)可行性

根據(jù)江西財(cái)經(jīng)大學(xué)目前投入在門(mén)戶網(wǎng)以及教學(xué)平臺(tái)中的技術(shù)支持，以及建立該網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)所需要的技術(shù)支持和建成之后維持平臺(tái)的一些必備技術(shù)均是一些相對(duì)比較簡(jiǎn)單的技術(shù)來(lái)看，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)與技術(shù)面建立該平臺(tái)是不存在問(wèn)題的。

（二）經(jīng)濟(jì)可行性

首先，建立該平臺(tái)僅需要少量的技術(shù)方面的人員，因此在人力上肯定不會(huì)存在問(wèn)題；其次，初期所需運(yùn)營(yíng)資本較少；最后，通過(guò)保費(fèi)厘定部分的分析可知該平臺(tái)可使大學(xué)生以更低的費(fèi)用來(lái)滿足更多的醫(yī)療保障需求。

（三）操作可行性

首先，根據(jù)我們的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，在了解互助平臺(tái)的調(diào)查對(duì)象中，超過(guò)80%的人愿意嘗試網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)，因此平臺(tái)建立之后將有足夠大的基數(shù)來(lái)滿足風(fēng)險(xiǎn)大量原則以及大數(shù)法則，保證平臺(tái)正常運(yùn)行；其次，三方相互監(jiān)管、收支兩條線管理以及各種透明化措施使得基金能夠平穩(wěn)操作；最后，該平臺(tái)的建立有利于構(gòu)建和完善大學(xué)生醫(yī)保體系，因此具有操作的可行性。

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*基金項(xiàng)目：構(gòu)建大學(xué)生重大疾病網(wǎng)絡(luò)互助社區(qū)的可行性分析（XS16191）。

（作者單位：江西財(cái)經(jīng)大學(xué)）