胡 漢， 王源偉， 楊 超， 周大鵬， 田 競(jìng)

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

·骨科專題·

抗生素骨水泥治療跟腱斷裂合并感染早期療效分析

胡 漢1， 王源偉2， 楊 超2， 周大鵬2， 田 競(jìng)2

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

目的 探討抗生素骨水泥治療跟腱斷裂合并感染的早期療效。方法 回顧性分析自2012年1月至2016年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的40例跟腱斷裂合并感染患者的臨床資料，將2012年1月至2013年12月收治的患者作為A組，2014年1月至2016年1月收治的患者作為B組，每組各20例患者。A組采用傳統(tǒng)一期傷口清創(chuàng)，無菌敷料包扎傷口后行抗感染治療，B組傷口清創(chuàng)后，跟腱缺損處加入抗生素骨水泥。比較兩組平均住院時(shí)間、感染控制時(shí)間、創(chuàng)面痊愈時(shí)間及創(chuàng)面軟組織生長情況。結(jié)果 B組患者平均住院時(shí)間、感染控制時(shí)間、創(chuàng)面痊愈時(shí)間均較A組明顯縮短，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組創(chuàng)面軟組織生長良好19例(95.0%)高于A組的12例(60.0%)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 抗生素骨水泥治療跟腱斷裂合并感染的早期療效確切，具有縮短感染控制時(shí)間、減少住院天數(shù)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合及改善創(chuàng)面軟組織生長等特點(diǎn)。

抗生素骨水泥； 跟腱斷裂； 感染

周圍環(huán)境的污染使跟腱斷裂后創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)增加。在治療跟腱斷裂感染方面，以往傳統(tǒng)行一期反復(fù)傷口清創(chuàng)，無菌敷料包扎傷口后繼續(xù)全身抗感染治療，傳統(tǒng)方法控制感染耗時(shí)時(shí)間長，易造成跟腱巨大缺損，再發(fā)感染率高，極大影響了后期跟腱的修復(fù)。早期使用抗生素骨水泥填埋清創(chuàng)后的斷端跟腱，局部釋放抗生素，控制感染療效確切，縮短了抗感染周期，為進(jìn)一步跟腱修復(fù)創(chuàng)造良好的軟組織條件。本研究對(duì)自2012年1月至2016年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的40例跟腱斷裂合并感染患者分別采用清創(chuàng)后無菌敷料包扎傷口后行抗感染治療及早期加入抗生素骨水泥治療，觀察抗生素骨水泥對(duì)跟腱斷裂合并感染的早期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組跟腱斷裂合并感染患者40例，將2012年1月至2013年12月收治的患者作為A組，2014年1月至2016年1月收治的患者作為B組，每組各20例患者。A組：男性12例，女性8例；年齡18～55歲，平均年齡(32.0±1.5)歲；B組：男性10例，女性10例；年齡16～58歲，平均年齡(29.0±2.2)歲。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。全部40例患者均為急性開放傷，跟腱斷裂合并感染，其中，刀割傷12例，高空墜落傷15例，石頭砸傷13例，均無明顯心、腦、肝、腎等系統(tǒng)性疾病史。

表1 兩組患者的一般資料比較±s)

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，取俯臥位。A組嚴(yán)格按照無菌技術(shù)行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中檢查跟腱斷裂情況，徹底清除失活的軟組織，尤其跟腱兩端及周圍感染灶。清理后，繼續(xù)探查小腿及后踝軟組織損傷情況，明確有無血管、神經(jīng)損傷，清創(chuàng)后采用無菌敷料包扎傷口，術(shù)后抗感染治療，對(duì)于控制感染不明顯者，進(jìn)行下一次清創(chuàng)術(shù)。B組采用A組的清創(chuàng)方法，清創(chuàng)后在跟腱斷端缺損處植入抗生素骨水泥并固定包埋，在周圍軟組織及皮膚允許的情況下行創(chuàng)口縫合術(shù)。B組感染控制不明顯者，需要再次進(jìn)行上述手術(shù)。兩組皮膚缺損較大者后期行皮瓣移植術(shù)，感染控制后行跟腱修復(fù)術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后傷口均按時(shí)換藥，保持創(chuàng)面清潔。早期行足趾屈伸活動(dòng)和股四頭肌鍛煉，均適量口服止痛藥，給予抗血管痙攣及抗凝防栓治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 從局部腫脹、滲出、創(chuàng)面修復(fù)以及患者依從性方面觀察術(shù)后局部感染灶情況。從主觀判斷、客觀分析兩組感染灶處理后表觀改善程度。記錄兩組患者住院時(shí)間、感染控制時(shí)間、創(chuàng)面痊愈時(shí)間及創(chuàng)面生長良好的軟組織所占比例。

2 結(jié)果

兩組患者局部感染灶的表觀及依從性基本處于同一程度。A組患者的平均住院時(shí)間、感染控制時(shí)間及創(chuàng)面痊愈時(shí)間均較B組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B組創(chuàng)面軟組織生長良好19例(95.0%)，對(duì)照組12例(60.0%)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，圖1。

表2 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

圖1 患者男性，17歲，銳器傷所致跟腱斷裂合并感染(a.清創(chuàng)后植入的抗生素骨水泥；b.感染控制后取出抗生素骨水泥，軟組織生長良好)

3 討論

3.1 跟腱斷裂合并感染的治療 感染是跟腱斷裂最常見也是最棘手的術(shù)后并發(fā)癥。Pajala等[1-2]研究表明，跟腱斷裂感染發(fā)生率為1.1%～4.0%。跟腱斷裂感染的病因很多，包括跟腱的開放傷、陳舊性跟腱再斷裂、局部組織缺損及周圍血管神經(jīng)損傷等，而導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素也較多，如高齡、高血脂、糖尿病及跟腱的延遲修復(fù)[3]。眾多的病因和危險(xiǎn)因素給感染控制上帶來極大地困難，選擇合理、快速治療跟腱感染是臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)。由于跟腱感染控制后還需要進(jìn)行跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)，清創(chuàng)后往往造成跟腱、周圍軟組織及皮膚不同程度的缺損，而缺損越大，后期修復(fù)難度越大，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越不理想。雖然使用傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法治療跟腱感染和應(yīng)用抗生素骨水泥控制感染，都能從不同程度上控制早期感染，但是后期再發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)依然存在?？刂坪蠡蛭锤腥镜拈_放性跟腱斷裂修復(fù)后依然有很高的感染率，發(fā)生率可達(dá)2.2%[4]。因此，跟腱感染治療應(yīng)考慮跟腱斷裂感染病因、危險(xiǎn)因素的復(fù)雜性，抗感染周期及個(gè)體差異性，盡可能減少再次局部創(chuàng)傷。

3.2 抗生素骨水泥應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) 抗生素骨水泥在控制感染方面，已有多年的歷史。1970年，Buchholz等[5]首次嘗試將抗生素PMMA骨水泥應(yīng)用于關(guān)節(jié)感染的控制。有研究指出，抗生素PMMA骨水泥在臨床上的應(yīng)用越來越多，得到了良好療效[6]。本研究中，使用抗生素PMMA骨水泥治療跟腱斷裂的感染，同樣取得了良好的效果，主要優(yōu)點(diǎn)包括：(1)抗感染的連續(xù)性。在清創(chuàng)后植入抗生素骨水泥，抗生素能穩(wěn)定持續(xù)釋放，保證了治療過程長時(shí)間維持有效的藥物濃度。Waertel[7]研究的萬古霉素、妥布霉素就有此特性。與傳統(tǒng)的清創(chuàng)抗感染治療相比較，能很快在局部產(chǎn)生有效濃度的抗生素，抑制細(xì)菌生長，從而達(dá)到控制感染的作用。(2)抗感染的徹底性。與傳統(tǒng)治療相比較，抗生素骨水泥可徹底清除深部感染。首先，抗生素骨水泥可創(chuàng)造抗生素緩釋系統(tǒng)，釋放出來的抗生素通過周圍毛細(xì)血管及周圍組織滲透到感染區(qū)域，進(jìn)一步殺滅引起感染的細(xì)菌原，徹底清除清創(chuàng)遺留的病原菌和死角。這樣避免了多次清創(chuàng)以及清創(chuàng)帶來的再損傷，有利于創(chuàng)口的愈合，縮短跟腱修復(fù)周期。Masri等[8]研究表明，40 g骨水泥中分別加妥布霉素3.6 g和萬古霉素1 g，植入體內(nèi)4個(gè)月后仍維持最小抑菌濃度，足夠達(dá)到抗感染的時(shí)間窗。(3)避免軟組織的粘連性。對(duì)于感染組織，由于壞死、滲出液多、炎性反應(yīng)重等特點(diǎn)，易造成周圍軟組織的粘連，尤其跟腱斷裂患者，后期需要進(jìn)一步修復(fù)跟腱，良好的軟組織條件對(duì)修復(fù)工作及功能恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。因此，避免組織的粘連有其必要性[9]。植入的抗生素骨水泥可在跟腱斷裂處形成腔隙，與周圍肌肉、感染灶分開，保留了跟腱需要修復(fù)的空間，同時(shí)填充的抗生素骨水泥能防止跟腱斷裂處塌陷，保證外觀的完整性。

3.3 手術(shù)因素 手術(shù)技巧及良好的手術(shù)細(xì)節(jié)決定手術(shù)的成敗，而手術(shù)技巧體現(xiàn)在術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)上，這兩點(diǎn)在控制跟腱感染方面不容忽視。首先，第一次清創(chuàng)需徹底，包括淺層、深部及死角的感染灶[10-11]?？股毓撬嗟闹踩肽茉陂L時(shí)間釋放抗生素，滲入深部組織，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)清創(chuàng)不徹底的感染灶。在抗生素選擇方面，根據(jù)感染灶的藥敏試驗(yàn)進(jìn)行篩選，但由于患者初次就診時(shí)感染嚴(yán)重，筆者主要選用萬古霉素，能有效控制感染。其次，在植入抗生素骨水泥時(shí)，為了不形成死腔，骨水泥盡可能填充至斷端跟腱兩端，用周圍完好的肌肉組織和筋膜覆蓋固定。最后，在清創(chuàng)時(shí)，盡可能保留有生物活性的跟腱組織、軟組織，避免多次清創(chuàng)造成跟腱巨大缺損，給后期軟組織、跟腱修復(fù)帶來極大困難[12]。另外，在植入抗生素骨水泥的同時(shí)，可以測(cè)量骨水泥的長度，評(píng)估后期修復(fù)跟腱所需要的長度，提前為跟腱修復(fù)提供良好的準(zhǔn)備工作。

綜上所述，跟腱斷裂合并感染治療難度大、周期長，易造成跟腱缺損。因此，選擇一種合理的方法控制感染尤為重要。本研究使用抗生素骨水泥控制感染，取得了良好療效。與傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)比較，抗生素骨水泥具有抗感染持久性、連續(xù)性、防粘連等特點(diǎn)。但由于本研究納入的患者數(shù)較少且為單中心研究，抗生素骨水泥是否影響后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)未闡明，還需要聯(lián)合多中心做大樣本的長期隨訪對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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Early therapeutic effect of antibiotic bone cement in the treatment of Achilles tendon rupture complicated with infection

HU Han,WANG Yuan-wei,YANG Chao,ZHOU Da-peng,TIAN Jing

(Training Base of Jinzhou Medical University Graduate,The General Hospital of Shenyang Military,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the effect of early antibiotic bone cement for the treatment of Achilles tendon rupture with infection.Methods A retrospective study was performed on 40 cases of Achilles tendon rupture with infection who were admitted from January 2012 to January 2016.Patients who were admitted from January 2012 to December 2013 were divided into Group A,the others who were admitted from January 2014 to January 2016 were in Group B,with 20 cases in each group.Patients in Group A

conventional one stage debridement,aseptic dressing wounds after anti infection treatment,the others in Group B received debridement,antibiotic bone cement were added in Achilles tendon defect.The average hospitalization time,infection control time,healing time and evaluation of growth the wound of soft tissue were compared between the two groups.Results Compared with Group A,the average hospitalization time,infection control time,and healing time in Group B were significantly shorter(P<0.01);the soft tissue wound good growth rate in Group B(95.0%) was higher than that in Group A(60.0%),all the differences had statistical significance(P<0.05).Conclusion The curative effect of early antibiotic bone cement for the treatment of Achilles tendon rupture with infection is effective,which can shorten the time of infection control,reduce hospitalization time,promote wound healing,and improve the characteristics of wound and soft tissue growth.

Antibiotic bone cement; Achilles tendon rupture; Infection

胡 漢(1989-)，男，安徽安慶人，醫(yī)師

田 競(jìng)，E-mail：bone@medmail.com.cn

2095-5561(2017)03-0138-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.03

2017-02-09