王明哲+楊楓+鐘曉容+林貞明+鐘小燕

【摘要】 目的：探討氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）聯(lián)合生物電阻抗法對(duì)CKD5期患者呼吸困難鑒別診斷的意義。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2016年10月因呼吸困難就診的CKD5期住院患者共60例，分為心力衰竭組和非心力衰竭組，測定其血漿NT-proBNP水平，并用人體成分分析儀測定容量負(fù)荷（OH值）。另納入同期無呼吸困難的CKD5期患者30例，設(shè)為A對(duì)照組，納入30例健康者設(shè)為B對(duì)照組，亦測定其血漿NT-proBNP和OH值。分析比較四組人群的上述指標(biāo)。結(jié)果：CKD5期患者心力衰竭組NT-proBNP和OH值均高于非心力衰竭組、A對(duì)照組、B對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。OH值診斷容量過負(fù)荷所致的心源性呼吸困難的ROC曲線下面積（AUC）為0.889[95%CI=（0.810，0.968），P<0.05）]，最佳截值3.2 L，敏感度86.7%，特異度86.0%。結(jié)論：測定血漿NT-proBNP有助于CKD5期患者呼吸困難的鑒別診斷。生物電阻抗法檢測CKD5期患者容量負(fù)荷，有助于判斷是否存在容量過負(fù)荷導(dǎo)致的心源性呼吸困難。

【關(guān)鍵詞】 NT-proBNP； 生物電阻抗； CKD5期； 呼吸困難

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the significance of NT-proBNP combined with bioelectrical impedance method in the differential diagnosis of dyspnea in patients with stage CKD 5.Method：60 cases of CKD 5 hospitalized patients admitted to the authors hospital from January 2015 to October 2016 were divided into heart failure group and non heart failure group.30 patients with stage CKD 5 who had no dyspnea during the same period were established as control group A.30 cases of normal people were set as control group B.Plasma NT-proBNP levels were measured in four groups.The capacity load（OH value）of the 4 groups was determined by body composi-tion monitor.The values of the above indicators were compared among the four groups.Result：The values of NT-proBNP and OH value in heart failure group were higher than those in non heart failure group，control group A and control group B.The differences were statistically significant（P<0.05）.The optimal cut-off of OH value to diagnosis cardiac dyspnea caused by overload was 3.2 L，with a sensitivity of 86.7% and a specificity of 86.0%，area under the curve was 0.889[95%CI=（0.810，0.968），P<0.05].Conclusion：The measurement of plasma NT-proBNP is helpful in the differential diagnosis of dyspnea in patients with stage CKD 5.Bioelectrical impedance method can be used to determine the volume load of patients with stage CKD 5.It is helpful to determine whether there is a cardiac dyspnea caused by overload capacity.

【Key words】 NT-proBNP； Bioelectrical impedance； Stage 5 chronic kidney disease； Dyspnea

First-authors address：The First Hospital of Fuzhou City Affiliated Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350009，China

慢性腎臟病是威脅人類健康的常見疾病，終末期腎臟病患者多需透析以維持生命。慢性腎臟病CKD 5期患者存在循環(huán)、呼吸、血液等多系統(tǒng)損害，常因心力衰竭、代謝性酸中毒、感染、貧血等多種并發(fā)癥而引發(fā)呼吸困難[1]。在臨床上，呼吸困難是一種常見癥狀，患者常起病急、變化快、病情重，常需迅速作出診斷，以便及時(shí)治療。心衰是CKD5期患者呼吸困難的常見原因，可占呼吸困難原因的50%以上[2]。血漿氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。容量負(fù)荷增加是CKD5期患者并發(fā)心力衰竭的常見原因，而生物電阻抗技術(shù)可以測定人體容量指標(biāo)協(xié)助診斷。因此本文探討NT-proBNP聯(lián)合生物電阻抗法對(duì)CKD5期患者呼吸困難鑒別診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2015年1月-2016年10月因呼吸困難就診的CKD5期住院患者60例，根據(jù)病史、體征、檢查及對(duì)治療的反應(yīng)，分為心力衰竭組（46例）和非心力衰竭組（14例），測定其血漿NT-proBNP水平，并用人體成分分析儀測定容量負(fù)荷（OH值）。入選標(biāo)準(zhǔn)：以簡化MDRD公式GFR（ml/min·1.73m2）=175×（Scr，mg/dl）-1.234×（年齡，歲）-0.179×（0.79女性）估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），根據(jù)K/DOQI指南，CKD5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)為eGFR<15 ml/（min·1.73m2）；符合第8版《診斷學(xué)》中呼吸困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)（指患者主觀感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口呼吸鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變）；由兩名腎內(nèi)科主治醫(yī)師對(duì)患者是否存在急性心力衰竭作出診斷，診斷依據(jù)以病史、癥狀、體征、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查（不包括NT-proBNP水平）等進(jìn)行綜合診斷[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟??；急性心肌梗死；惡性腫瘤；急性腦血管意外；嚴(yán)重肝功能不全；慢性阻塞性肺疾??；體內(nèi)放置金屬支架等影響人體成分分析儀測定者；截肢患者；臨床資料不完善者。另納入同期無呼吸困難的CKD5期患者和正常健康體檢者各30例，排除心衰后分別設(shè)為A對(duì)照組（無呼吸困難的CKD5期患者）和B對(duì)照組（正常健康體檢者）。亦測定對(duì)照組的血漿NT-proBNP和OH值。各組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 標(biāo)本采集檢測

入院后患者于4 h內(nèi)，健康體檢者于體檢當(dāng)日清晨采集靜脈血，均在筆者所在醫(yī)院檢驗(yàn)科完成化驗(yàn)。NT-proBNP采用日本三菱免疫分析儀及其試劑，應(yīng)用酶聯(lián)熒光法測定。采用人體成分分析儀（BCM，德國費(fèi)森尤斯）測定OH值（即Overhydration，容量過負(fù)荷指標(biāo)，代表多余的細(xì)胞外液）。檢查時(shí)囑患者取下金屬物件，四肢張開，用酒精涂抹同一側(cè)肢體的掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)四處皮膚，將電極片貼于此四處并連接BCM的導(dǎo)線。輸入患者年齡、性別、身高、體重、血壓等，通過儀器內(nèi)部公式自動(dòng)求得患者的OH值。連續(xù)測量兩次，取其平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每位患者的年齡、性別、身高、體重、NT-proBNP、OH值等，對(duì)OH值進(jìn)行靈敏度、特異度取值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評(píng)價(jià)OH值對(duì)容量過負(fù)荷所致的心源性呼吸困難的診斷價(jià)值時(shí)，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件建立ROC曲線并計(jì)算曲線下面積，采用Youden指數(shù)法最大點(diǎn)作為最佳截?cái)嘀担╕ouden指數(shù)=靈敏度+特異度-1）。

2 結(jié)果

2.1 非心力衰竭組患者呼吸困難原因分析

肺炎6例，肺炎并中到大量胸腔積液3例，重度貧血2例，嚴(yán)重代謝性酸中毒2例，大量胸腔積液1例。

2.2 四組受檢者NT-proBNP比較

NT-proBNP在CKD5期各組患者中呈偏態(tài)分布，僅在B對(duì)照組呈正態(tài)分布，故采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)比較各組數(shù)據(jù)。心力衰竭組NT-proBNP為2190～30 000 pg/ml，中位數(shù)30 000 pg/ml；非心力衰竭組NT-proBNP為3911～30 000 pg/ml，中位數(shù)10 098 pg/ml；A對(duì)照組NT-proBNP為264～30 000 pg/ml，中位數(shù)8597 pg/ml。心力衰竭組NT-proBNP高于非心力衰竭組和A對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），非心力衰竭組和A對(duì)照組NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B對(duì)照組NT-proBNP為（55.36±44.0）pg/ml，均低于上述三組CKD5期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 四組受檢者OH值比較

心力衰竭組OH值為（5.1±2.2）L，非心力衰竭組OH值為（1.5±2.0）L，A對(duì)照組OH值為（1.2±2.0）L，B對(duì)照組OH值為（0.0±0.6）L。心力衰竭組OH值均高于其余三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；非心力衰竭組和A對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；非心力衰竭組和A對(duì)照組均高于B對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 OH值對(duì)容量過負(fù)荷所致的心源性呼吸困難的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)

OH值的ROC曲線下面積（AUC）為0.889[95%CI=（0.810，0.968），P<0.05]，ROC最佳截?cái)帱c(diǎn)取值為3.2 L時(shí)，對(duì)容量過負(fù)荷所致的心源性呼吸困難的診斷敏感度為86.7%，特異度為86.0%，見圖1。

3 討論

心血管疾病是慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥，占慢性腎臟病患者死因的50%，尤其進(jìn)入終末期腎臟病階段，心力衰竭患病率明顯增加，發(fā)生急性心衰時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難[3]。CKD5期患者常因心力衰竭、代謝性酸中毒、感染、貧血等多種并發(fā)癥而引發(fā)呼吸困難，故臨床醫(yī)生需及時(shí)而準(zhǔn)確地判斷病因，挽救患者生命。盡管目前有不少方法用于因呼吸困難而疑為心衰的鑒別診斷，如心臟彩超、胸片等，但患者常因病重而無法搬動(dòng)故不能完善檢查；臨床癥狀、體征常缺乏特異性，易與其他疾病相混淆；急診時(shí)要求迅速明確病因，這均對(duì)診斷提出了挑戰(zhàn)。

BNP（B型腦鈉肽）是由心室合成分泌的一種神經(jīng)激素，心室容量或壓力負(fù)荷的增加可刺激其產(chǎn)生，能夠較敏感和特異地反映心功能狀態(tài)。NT-proBNP是BNP前體經(jīng)酶切后產(chǎn)生。和BNP相比，NT-proBNP在血中保持穩(wěn)定，可快速可靠地測定，且在血漿中與BNP變化一致。NT-proBNP對(duì)心衰的診斷、評(píng)估和預(yù)后判斷均有重要的指導(dǎo)意義。NT-proBNP和心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)，心功能越差，NT-proBNP水平越高。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》指出，BNP或NT-proBNP可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭組NT-proBNP高于非心力衰竭的CKD5期患者。血漿NT-proBNP水平受腎功能影響，腎功能下降時(shí)，NT-proBNP水平隨之升高，有指南指出，腎小球?yàn)V過率<60 ml/min時(shí)，NT-proBNP 1200 ng/L診斷心衰的敏感性和特異性分別為85%和88%[5]。有學(xué)者對(duì)CKD5期患者NT-proBNP診斷心衰的臨界值也做了研究，如文獻(xiàn)[6]報(bào)道，在CKD5期患者中，以NT-proBNP 7200 ng/L為界值診斷左心功能不全的特異性為90%，敏感性79%。因此，在CKD5期人群中，NT-proBNP水平和患者心功能有關(guān)，有助于心衰的鑒別診斷。

容量負(fù)荷增加是刺激NT-proBNP生成增加的重要因素，在CKD5期患者中，因尿量減少、水鹽攝入過多、透析不充分等因素普遍存在液體過負(fù)荷。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD5期患者容量負(fù)荷明顯高于正常人，且心衰組患者容量負(fù)荷遠(yuǎn)高于非心衰者，與臨床觀察一致。容量負(fù)荷增加是CKD5期患者這類特定人群并發(fā)心力衰竭的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道在出現(xiàn)心衰的尿毒癥患者中存在容量過負(fù)荷的比例高達(dá)81%[7]。臨床上評(píng)估容量負(fù)荷可通過體檢、胸部影像學(xué)檢查、漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢查等手段實(shí)現(xiàn)。但不少患者因心衰出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，常因病情危重?zé)o法搬動(dòng)完成檢查；患者不易接受有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查；此外，部分患者表現(xiàn)為非顯性水腫，尤其是正常容量負(fù)荷向容量過負(fù)荷進(jìn)展過程中，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，臨床上需要簡便的手段評(píng)估CKD5期患者的容量負(fù)荷以協(xié)助判斷呼吸困難的原因。生物電阻抗測量是一種利用生物組織與器官的電特性及其變化規(guī)律，來提取與人體生理、病理狀況相關(guān)信息的檢測技術(shù)。BCM（人體成分分析儀）以生物電阻抗技術(shù)為基本工作原理，可以分析人體成分并計(jì)算得出容量超負(fù)荷指標(biāo)（Overhydration，OH）數(shù)值，代表人體內(nèi)多余的細(xì)胞外液，具有定量測定的優(yōu)點(diǎn)。BCM已應(yīng)用于CKD5期患者透析時(shí)的容量調(diào)整，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，容量狀態(tài)可提示患者的預(yù)后[8]。容量負(fù)荷增加是CKD5期人群出現(xiàn)心衰的主要誘因，也是刺激BNP或NT-proBNP生成增加的重要因素。國外報(bào)道，NT-proBNP低于中位數(shù)（7536 pg/ml）的CKD5期患者的容量負(fù)荷明顯低于中位數(shù)以上的患者，而且容量負(fù)荷與NT-proBNP呈明顯正相關(guān)[9]。生物電阻抗法可測定CKD5期患者容量負(fù)荷，提示容量負(fù)荷增加的患者NT-proBNP明顯升高[10-11]。江嵐等[12]報(bào)道在慢性腎衰維持腹膜透析的患者中，以O(shè)H=2 L作為腹透患者容量是否超負(fù)荷的截?cái)嘀担琌H≥2 L組（容量超負(fù)荷組）的心臟和血流動(dòng)力學(xué)容量指標(biāo)均高于OH<2 L組（容量正常組），表現(xiàn)為OH≥2 L組較OH<2 L組心臟容量負(fù)荷增加，血流加速、每博量增加，呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)以O(shè)H=3.2 L為截?cái)嘀担瑢?duì)容量過負(fù)荷所致的心源性呼吸困難的診斷敏感度為86.7%，特異度為86.0%。綜上，容量過負(fù)荷是導(dǎo)致CKD5期患者心衰的主要原因。CKD5期患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，可通過BCM測定容量負(fù)荷指標(biāo)如OH值，判斷是否存在容量過負(fù)荷導(dǎo)致的心源性呼吸困難，從而作出鑒別診斷，亦可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

NT-proBNP水平與心功能狀態(tài)及血管內(nèi)容量相關(guān)，對(duì)于冠心病或心?；颊撸蛐墓δ懿睿词寡軆?nèi)容量無增加，但NT-proBNP也是升高的，因此NT-proBNP有其局限性。有研究提出，NT-proBNP升高從機(jī)理上應(yīng)分為“干性”和“濕性”兩種，“濕性”指容量負(fù)荷增加導(dǎo)致NT-proBNP升高，可通過利尿等手段治療，而“干性”指非容量因素導(dǎo)致的NT-proBNP升高，如冠心病、心梗等，治療上則與“濕性”明顯區(qū)別[13]。因此同時(shí)參考NT-proBNP和生物電阻抗技術(shù)定量測定容量負(fù)荷，利于準(zhǔn)確判斷患者容量狀態(tài)，以便指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

綜上，測定血漿NT-proBNP有助于CKD5期患者呼吸困難的鑒別診斷，生物電阻抗法檢測容量負(fù)荷，有助于判斷是否存在容量過負(fù)荷導(dǎo)致的心源性呼吸困難。同時(shí)參考二者檢測結(jié)果，利于判斷患者容量狀態(tài)，方便臨床治療，該檢測手段方便快捷，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-01-14）