侯艷 薛慶亮

繼發(fā)型肺結核合并肝臟結核1例

侯艷 薛慶亮

病例資料

患者，男性，40歲。因“乏力，納差1年半，咳嗽，盜汗2月”于2015年12月在我院呼吸內科及消化內科門診就診。既往無慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝炎及肝硬化病史，無家族遺傳性疾病。查體：體溫36.5℃，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病病容，全身皮膚鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結無腫大。右肺呼吸音降低，雙肺未聞及干濕性啰音，心臟查體陰性。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝臟于劍突下及肋下3cm可觸及，無壓痛，有叩擊痛，右腎區(qū)有叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。胸部CT提示右肺門腫塊，右肺多發(fā)結節(jié)影，右上肺支氣管狹窄，縱隔及右肺門淋巴結腫大(圖1A)；上腹部CT提示肝臟低密度影(圖1B)，腹腔及腹膜后淋巴結腫大。結合影像學資料初步診斷考慮肺惡性腫瘤肝轉移。為進一步明確診斷收住呼吸內科。入院后進一步輔助檢查資料：血常規(guī)未見異常，肝功能檢查提示ALT 13U/L，AST 24U/L，GGT 126U/L，肝炎系列均正常，結核抗體陽性，痰涂片抗酸染色陰性，結核菌素試驗陰性，血清腫瘤標志物CEA、AFP、PSA均未見異常。腹部彩色多普勒超聲檢查提示肝臟腫大，肝內有實性占位性病變，腹腔內淋巴結腫大。遂行電子支氣管鏡檢查提示右肺中葉外側段支氣管狹窄，管腔內未見新生物，取支氣管黏膜活檢病理結果提示肉芽腫性炎(圖2)，抗酸染色陰性，考慮結核可能。支氣管肺泡灌洗液中未查見抗酸桿菌及腫瘤細胞。患者隨后在B超引導下行經(jīng)皮肝穿針吸活檢，病理結果提示慢性炎癥改變，纖維組織增生，可見大量干酪樣壞死(圖3)，結核可能性大。故患者診斷右肺中葉繼發(fā)型肺結核合并肝臟結核診斷明確，給予足量抗結核藥物，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HRZE)聯(lián)合治療10天后患者咳嗽、咳痰及盜汗癥狀明顯緩解，食欲有所改善，遂出院繼續(xù)口服結核藥治療。2月后隨訪，雙肺結節(jié)部分鈣化，肝臟腫塊較前縮小。

圖1 A：胸部增強CT可見右側肺門腫塊，右上肺支氣管狹窄并右肺多發(fā)結節(jié)影，右肺門及縱隔多發(fā)淋巴結腫大；B：上腹部增強CT可見肝臟多發(fā)低密度影，大小及增強程度不均一。

討 論

肝臟結核屬于少見疾病，迄今國內外尚無明確的診斷標準。依照病理類型大致可分為肝結核瘤，肝內膽管結核，肝漿膜結核及結核性肝膿腫[1]。肝臟血運豐富，是結核分枝桿菌血型播散后較容易侵入的部位，但由于肝細胞具有強大的再生和修復能力，有豐富的單核吞噬細胞系統(tǒng)，正常情況下有膽汁分泌抑制結核分枝桿菌生長，因此,結核分支桿菌入侵后并不易在肝內形成病灶。目前考慮肝結核的形成可能與肝臟自身免疫和修復能力下降有關，主要感染的途徑是：肝動脈系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)及周圍鄰近器官結核直接播散[2]。肝結核的臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、納差、乏力、體重降低、盜汗等，部分合并有肝區(qū)或上腹部疼痛，這些癥狀與肝癌及其它肺外結核類似[3]。肝結核影像學表現(xiàn)缺乏特異性，CT檢查表現(xiàn)為類圓形的低密度或中密度影，密度不均一B超檢查提示肝臟腫大，肝內有密度不均勻的團塊影，但這些表現(xiàn)也可能出現(xiàn)在肝癌患者中，尤其合并有其它器官惡性腫瘤的時候臨床上常常容易誤診為肝轉移癌。但肝結核患者的AFP不升高，乙型肝炎表面抗原陽性率低，可作為與肝癌鑒別的依據(jù)。如果發(fā)現(xiàn)肝臟或肺臟腫塊上有鈣化灶，則對診斷有一定幫助。目前確診肝結核仍需要依靠取肝臟組織活檢，可以在CT或超聲引導下或者在腹腔鏡下取肝臟活檢，進行常規(guī)抗酸染色或細菌培養(yǎng)，對明確診斷肝結核的患者早期給予足量的抗結核治療患者常常會獲益，并避免耐藥結核的發(fā)生。對一些活檢后仍不能明確診斷或既往有肺結核病史的患者可給予診斷性抗結核治療。

[1] 唐神結,高文.臨床結核病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:443.

[2] 王錦波,王雁.肝臟結核的誤診原因分析[J].肝膽外科雜志,2003,11(4):293-294.

[3] Wu Z,Wang WL,Zhu Y,et al.Diagnosis and treatment of hepatic tuberculosis: report of five cases and review of literature[J].Int J Clin Exp Med,2013,6(9):845-850.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.058

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院呼吸內科

2016-11-16]