婁麗華， 蘇 彬, 郭海梅, 左雪梅， 孫樹萍, 崔保繼

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU, 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000 3.河北省承德市婦幼保健院新生兒科, 河北 承德 067000)

集束化護(hù)理在血液凈化伴消化道出血患者中的應(yīng)用

婁麗華1， 蘇 彬2, 郭海梅2, 左雪梅3， 孫樹萍2, 崔保繼2

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU, 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000 3.河北省承德市婦幼保健院新生兒科, 河北 承德 067000)

目的：探討在血液凈化伴消化道出血中應(yīng)用集束化護(hù)理的臨床療效及推廣價(jià)值。方法：選取2014年8月至2016年7月我院收治的240例血液凈化伴消化道出血患者，隨機(jī)雙盲法分成兩組，把實(shí)施常規(guī)護(hù)理的120例患者納入常規(guī)護(hù)理組，剩余120例患者接受集束化護(hù)理，比較住院時(shí)間、再發(fā)出血例數(shù)等情況，評價(jià)護(hù)理合格率及滿意度。結(jié)果：集束化護(hù)理干預(yù)組患者在住院時(shí)間、再發(fā)出血幾率均低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理服務(wù)滿意度優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論：集束化護(hù)理集合給予循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理，能實(shí)現(xiàn)護(hù)理的協(xié)同化和療效最大化，能顯著降低血液凈化合并消化道出血患者再出血發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高滿意度，值得推廣。

消化道出血； 集束化護(hù)理； 血液凈化

本研究對我院ICU2013年1月至2016年1月共收集血液凈化并發(fā)消化道出血的患者240例患者分為兩組，每常規(guī)護(hù)理組與集束化護(hù)理組進(jìn)行對照研究，取得預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糞檢隱血試驗(yàn)為陽性；③伴有明顯的上消化道出血癥狀，并經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)；④患者知情同意，并簽署知情同意書。排除肝腎、胃痛、血液系統(tǒng)及其他可能引起消化道出血的疾病。

1.2 一般資料：本組病例共240例，其中，男103例，女137例，年齡13～86歲，平均年齡61.3歲，存在糖尿病腎病56例，慢性腎小球腎炎105例，急性腎衰竭79例。采取隨機(jī)、雙盲的原則將患者分成兩組，其中，常規(guī)護(hù)理組120例采取常規(guī)的護(hù)理模式，其中男53例，女67例，年齡13～84歲，平均年齡60.8歲；集束化護(hù)理干預(yù)組120例實(shí)施我院制定的集束化護(hù)理模式，其中男性50例，女性70例；年齡14～86歲，平均年齡62.1歲。經(jīng)比較分析，2組年齡、性別、等基礎(chǔ)信息無顯著性差異(P>0.05)，具有均衡性。

1.3 護(hù)理方法：常規(guī)護(hù)理組患者給予血液透析及消化道系統(tǒng)疾病常規(guī)護(hù)理；①心理護(hù)理，血液透析患者普遍心理壓力大，恐懼悲觀，要及時(shí)對患者進(jìn)行心理介入，幫其對疾病及治療有基本的了解，盡量消除不良情緒；②血管通路準(zhǔn)備，特別是使用動靜脈內(nèi)瘺，必須熟悉操作，注意有無脫落、出血、栓塞等異常情況。嚴(yán)格導(dǎo)管無菌操作。透析過程中藥對臨時(shí)性通路和永久性血管通路進(jìn)行針對性護(hù)理；③加強(qiáng)對血透機(jī)的監(jiān)護(hù)，尤其是透析機(jī)使用過程中患者的體征變化，及時(shí)調(diào)節(jié)；④及時(shí)處理低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、心律失常等并發(fā)癥；⑤加強(qiáng)營養(yǎng)支持。日常注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)，控制攝入水量，維持患者合理體重。

集束化護(hù)理干預(yù)組實(shí)施集束化護(hù)理，具體措施如下：

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理及宣教：基礎(chǔ)護(hù)理由高年資主管護(hù)師指導(dǎo)基礎(chǔ)班護(hù)理人員對患者進(jìn)行護(hù)理，指導(dǎo)其認(rèn)真完患者的生活護(hù)理，由于患者發(fā)生了消化道出血，應(yīng)該定期更換小墊，并輔助按摩，注意避免臀部發(fā)生壓瘡。入院后由主管護(hù)士根據(jù)病情評估患者血液凈化后并發(fā)消化道出血的程度、向患者家屬了解患者的生活習(xí)慣，并由護(hù)理團(tuán)隊(duì)建立健康宣教手冊，使患者家屬盡量配合治療避免不必要的護(hù)患糾紛發(fā)生[1]。

1.3.2 組建護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)：由患者主管護(hù)師、主治醫(yī)生、基礎(chǔ)治療護(hù)士、護(hù)士長組成治療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由科主任及護(hù)士長針對此類患者把治療方案、護(hù)理方案對團(tuán)隊(duì)的相關(guān)人員培訓(xùn)，內(nèi)容包括治療經(jīng)驗(yàn)，集束化護(hù)理的優(yōu)勢、具體實(shí)施步驟方法等。對護(hù)理人員要求其掌握血液凈化患者的血管內(nèi)導(dǎo)管的使用方法、導(dǎo)管置管、護(hù)理的規(guī)范化操作[2]。指導(dǎo)護(hù)工做好血液凈化患者的生活護(hù)理方法，根據(jù)患者的愛好，制定符合每位患者的個(gè)性化生活護(hù)理措施。

1.3.3 做好病人或家屬的健康教育：入院之后向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境，主管大夫、護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員等，介紹疾病的相關(guān)知識，告知患者血液凈化是治療腎臟疾病有效的措施，針對患者飲食習(xí)慣制定相關(guān)的營養(yǎng)治療餐，高蛋白、低脂、易消化的飲食。一旦并發(fā)消化道出血，急性期應(yīng)遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜及抑酸藥，急性期過后給予流質(zhì)飲食，少吃多餐。同時(shí)鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.4 感染的監(jiān)測：由于血液凈化的患者需要置管，護(hù)理人員要監(jiān)測患者體溫的變化，觀察血液凈化置管的穿刺部位皮膚是否有炎癥、滲出等情況，及時(shí)與主管大夫溝通，給予相應(yīng)的治療。如患者在血液透析開始的1h內(nèi)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身顫抖，繼而發(fā)熱等情況，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能[3]，應(yīng)及時(shí)與主管大夫溝通，遵醫(yī)囑定時(shí)局部消毒和換藥、局部抗生素應(yīng)用或口服抗生素。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 觀察比較兩組住院時(shí)間、再出血發(fā)生情況；

1.4.2 隨訪調(diào)查基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理服務(wù)滿意率情況。均采用編制的基礎(chǔ)護(hù)理合格、護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，其中基礎(chǔ)護(hù)理合理率調(diào)查的對象包括主治醫(yī)生、患者及家屬，并參考病歷資料做出綜合評價(jià)；護(hù)理服務(wù)滿意度主要面對患者及家屬開展問卷調(diào)查，分成滿意與不滿意，計(jì)算滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組患者合格率、服務(wù)滿意度的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例集束化護(hù)理組患者在住院時(shí)間、再發(fā)出血幾率，均低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)見表1。

表1 兩組病例住院時(shí)間、再出血發(fā)生圖表

2.2 干預(yù)組病例基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理服務(wù)滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率和對護(hù)理服務(wù)滿意度情況比較

3 討 論

集束化護(hù)理是將一系列源于臨床護(hù)理相關(guān)循證依據(jù)、護(hù)理措施相互關(guān)聯(lián)，整體協(xié)作，共同制定并執(zhí)行的護(hù)理方案，自首先應(yīng)用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療以來，集束化護(hù)理目前已廣泛應(yīng)用于急危重癥護(hù)理中，如導(dǎo)管源性感染、血液感染、感染性休克等。國內(nèi)陳齊紅等對集束化護(hù)理應(yīng)用于感染性休克預(yù)后影響結(jié)果顯示，該護(hù)理模式對能降低休克患者病死率，并顯著改善預(yù)后。血液透析是腎臟替代治療的重要手段，透析患者并發(fā)消化道出血比較多見，治療和護(hù)理十分麻煩，隨時(shí)可能誘發(fā)其他感染，我們采取集束化護(hù)理模式對血液凈化的患者并發(fā)消化道出血進(jìn)行有效護(hù)理，對照組，集束化護(hù)理組的護(hù)理質(zhì)量明顯的高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pronvost等研究表明，實(shí)施有效的護(hù)理措施、合理的使用消毒液做好置管部位的清潔消毒、每日評估患者的適應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施[4]。本研究表明采取集束化護(hù)理前后，患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理服務(wù)的滿意度均高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，差異有顯著意義。在臨床護(hù)理工作中，嚴(yán)格制定并執(zhí)行集束化護(hù)理措施，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，是預(yù)防血液凈化伴消化道出血的有效護(hù)理方法。

[1] 文艷秋，陳林，秦敏，等．實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.59．

[2] 蔣蘊(yùn)琴.血液透析中意外失血的原因及對策[J].江西醫(yī)藥,2005,40(5)：282～284.

[3] 馬偉平.血液透析血量丟失的原因分析及預(yù)防[J].代醫(yī)院,2007,7(8)：97～98.

[4] 張祥文，賈中尉，滕廷波，等．血液凈化中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(21)：4741．

1006-6233(2017)05-0865-03

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.03.051