劉新鋒， 趙志妙， 張中平

(河北省兒童醫(yī)院呼吸三科, 河北省 石家莊市 050031)

兒童難治性肺炎支原體肺炎危險(xiǎn)因素分析

劉新鋒， 趙志妙， 張中平

(河北省兒童醫(yī)院呼吸三科, 河北省 石家莊市 050031)

目的：研究?jī)和y治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia ,RMPP)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法:回顧性分析2012年6月至2013年6月住院的343例肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)患兒的臨床資料，應(yīng)用單因素分析和非條件logistic回歸分析RMPP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:單因素分析顯示5個(gè)因素與RMPP有關(guān)：熱程≥7d(OR=1.710，P<0．05)、肺外并發(fā)癥(OR=36.458，P<0．01)、肺部CT表現(xiàn)(病變范圍超過(guò)2/3肺葉)(OR=1.796，P<0.05)、CRP≥40mg/l(OR=18.935，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=20.494，P<0．01)。非條件logistic多元回歸分析顯示，肺外并發(fā)癥(OR=57.906，P<0．01)、CRP≥40mg/l(OR=28.877，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=14.642，P<0．01)是RMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:RMPP的發(fā)生與多因素有關(guān)，其中主要與肺外并發(fā)癥、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280密切相關(guān)。

難治性肺炎支原體肺炎；危險(xiǎn)因素；兒童

肺炎支原體肺炎(MPP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病與多發(fā)病，可在一定時(shí)期內(nèi)引起流行，既往認(rèn)為MPP主要發(fā)生在學(xué)齡兒童中，且病情一般較輕，呈自限性，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果較好，近年發(fā)現(xiàn)，難治性支原體肺炎(RMPP)逐漸增多，且易遺留肺部后遺癥。本研究回顧分析我院呼吸科2012年6月至2013年6月住院的343例MPP患兒的臨床資料，探討RMPP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床診斷治療RMPP提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:收集我院呼吸科2012年6月至2013年6月住院的343例MPP患兒的臨床資料，其中RMPP患兒96例，為觀察組，普通MPP患兒247例，為對(duì)照組，RMPP組中，男 57例，女39例；年齡<1歲4例，1～5歲68例，5歲以上24例，普通MPP組中，男164例，女83例；年齡<1歲37例，1～5歲112例，5歲以上98例。

1.1.1 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：MPP及RMPP的診斷參考兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)[1]：?jiǎn)畏菅錗P-IgM≥1：160或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1/4結(jié)合肺部影像學(xué)結(jié)果可作為MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，臨床征像加重，仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為RMPP。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外合并先天性心臟病、免疫缺陷、肺結(jié)核、肺間質(zhì)病等患者。

1.2 方法:對(duì)研究對(duì)象的相關(guān)資料設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查表，記錄患兒的年齡、性別、居住環(huán)境、熱程、肺外并發(fā)癥、肺部CT表現(xiàn)、WBC計(jì)數(shù)，CRP計(jì)數(shù)、MP-IgM滴度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析: 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，單因素分析應(yīng)用卡方檢驗(yàn)并計(jì)算OR值及其95%CI，選擇OR值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RMPP發(fā)生的單因素分析結(jié)果：見(jiàn)表1。其中年齡、性別、居住環(huán)境、WBC計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而熱程、肺外并發(fā)癥、肺部CT表現(xiàn)、CRP 、MP-IgM滴度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 RMPP發(fā)生的多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果: 在單因素分析的基礎(chǔ)上，以RMPP發(fā)生的人數(shù)為因變量，對(duì)單因素結(jié)果P<0.05的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2，進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示肺外并發(fā)癥(OR=57.856，P<0.01)、CRP≥40mg/l(OR=27.967，P<0.01)、MP-IgM≥1:1280(OR=15.642，P<0.01)是RMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討 論

肺炎支原體肺炎(MPP)常年均可發(fā)病，是兒科中最常見(jiàn)的非典型肺炎之一，目前研究表明其發(fā)病年齡有逐年變小和發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，且有部分患兒病情遷延，治療難度增大。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)MPP中有些病例，雖經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍然持續(xù)高熱、咳嗽、呼吸困難，胸部影像學(xué)表現(xiàn)加重，少數(shù)患兒表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸窘迫，發(fā)展迅速，治療效果差，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]，被稱為“難治性肺炎支原體肺炎” (RMPP)。RMPP目前尚無(wú)明確統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常以抗菌藥物治療無(wú)效作為前提，Tamura等將其定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯抗生素7d或以上，患兒仍有發(fā)熱、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重者[3]，其治療難度大，易留有肺部后遺癥，因此，早期判斷RMPP的發(fā)生對(duì)臨床工作有重要的意義。本研究結(jié)果顯示：性別及白細(xì)胞計(jì)數(shù)與RMPP的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，而肺外并發(fā)癥、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280是RMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP的發(fā)生與發(fā)熱、肺部CT表現(xiàn)有相關(guān)性，發(fā)熱時(shí)間越長(zhǎng)，提示體內(nèi)炎癥反應(yīng)越強(qiáng)且持續(xù)存在，不易控制，更容易導(dǎo)致RMPP的發(fā)生。MPP的肺部CT表現(xiàn)呈多樣化，病變?cè)缙诳沙手夤芊窝?、間質(zhì)性肺炎或大葉性肺炎改變，而且病程中上述表現(xiàn)可相互轉(zhuǎn)化，后期，普通MPP組中肺部CT表現(xiàn)基本吸收，而RMPP組中，肺部CT表現(xiàn)均逐步加重，多表現(xiàn)為大片肺實(shí)變，實(shí)變區(qū)密度增高，累及范圍超過(guò)2/3肺葉，部分實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)壞死。肺部高分辨CT發(fā)現(xiàn)有6例小樹(shù)芽征，4例雙軌征，1例馬賽克征。RMPP感染時(shí)可累及多個(gè)肺外器官，Verloet等[4]研究發(fā)現(xiàn)，MP感染時(shí)肺外損害發(fā)生率可達(dá)25%-50%，目前為止肺外并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制還不明確，Narita M[5]研究認(rèn)為肺外并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理可能有三個(gè)原因:①M(fèi)P細(xì)胞含有脂蛋白，能誘發(fā)炎性細(xì)胞聚集到病變部位發(fā)生炎癥反應(yīng);②MP感染后可以誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，形成對(duì)病原體自身成分及人體組織的交叉免疫反應(yīng);③MP感染后能形成血管炎或者血管栓塞導(dǎo)致組織損傷。通常免疫反應(yīng)越強(qiáng)烈，器官損傷越嚴(yán)重，宿主的反應(yīng)在很大程度上決定了RMPP的發(fā)生與預(yù)后[6]。本研究顯示，RMPP的發(fā)生與CRP的升高程度密切相關(guān)，CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，被認(rèn)為是非特異的炎癥標(biāo)志物，是判斷組織損傷程度或炎癥反應(yīng)的靈敏指標(biāo)。MP感染時(shí)CRP也可以升高，在合并肺外并發(fā)癥或大片肺實(shí)變時(shí)血清CRP常明顯升高, 甚至可≥100mg/L[7], 病變范圍越大說(shuō)明炎癥反應(yīng)越強(qiáng),病情越不易控制, 發(fā)生RMPP的幾率越高。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，CRP的升高應(yīng)用廣譜抗生素治療效果并不佳，而加用糖皮質(zhì)激素后CRP能很快降至正常，提示CRP明顯升高并不一定是合并了其他細(xì)菌感染，而可能與支原體嚴(yán)重感染后免疫紊亂導(dǎo)致的組織損傷有關(guān)，肺炎支原體感染后，會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生特異性IgM抗體，有研究發(fā)現(xiàn)[9]，抗體滴度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是引起肺部疾患后遺癥的危險(xiǎn)因素，本研究也發(fā)現(xiàn)，RMPP組的MP-IgM水平明顯高于普通組，提示IgM 滴度的升高更易發(fā)生RMPP。

綜上所述, 肺外并發(fā)癥、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280是RMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上對(duì)具有這些危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)予以高度重視,以減少RMPP 的發(fā)生及其對(duì)患兒的危害。

表1 RMPP發(fā)生的單因素分析例(%)

表2 RMPP發(fā)生的危險(xiǎn)因素與賦值

表3 RMPP發(fā)生的多因素非條件logistic回歸分析

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：745-752.

[2] Garcia AV,Fingeret AL, Thirumoorthi AS,et al.Severe Mycoplasma pneumoniae infection requiring extracorporeal membrane oxygenation with concomitant ischemic stroke in a child[J].Pediatr Pulmonol,2013,48:98～101.

[3] 陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎[J].中華兒科雜志，2013,51(10)：724～727.

[4] Verloet LA，Marguet C，Camargos PA.Infetion by Mycoplasma pneunloniae and its importance as an etiological agent in childhood community acquired pneumonias[J].Braz J Infect Dis,2007，11(5):507～514.

[5] NaritaM.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia[J].Journal of Infection and Chemotherapy，2010，6(16):162～169.

[6] Waites KB. What's new in diagnostic testing treatment approaches for mycoplasma umoniae infections in children[J].Adv Exp Med Biol,2011,719:47～57.

[7] Hsieh CC, Tang RB, Tsai CH, et al. Serum interleukin and tumor necrosis factoralpha concentrations in chilren with Mycoplasma pneumoniae [J]. Microbiol Immunol Infect, 2001, 34 (2) : 109～112 .

[8] 齊建光，張韶杰，陳永紅，等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2008，10(6)：719～722.

[9] Kim CK, Chung CY, Kim JS, et al. Late abnormal findings on high-resolution computed tomography after Mycoplasma pneumonia [J]. Pediatrics, 2000, 105(2) :372～378.

Risk factors of children’s refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia

LIUXinfengZHAOZhimiaoZHANGZhongping

(Children’sHospitalofHebeiProvince,RespiratoryDepartment,WardThree,HebeiProvince,Shijiazhuang,050031)

Objective:To study the risk factors of children’s refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP).Methods:The clinical data of 343 cases of mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP) from June 2012 to June 2013 were retrospective analyzed. The risk factors of RMPP were investigated using univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.Result: Univariate analysis showed that five factors were related with RMPP:fever lasting more then seven days(OR=1.710，P<0．05), complication diseases(OR=36.458，P<0．01)，Chest CT (more than two-thirds of lung lobe) (OR=1.796，P<0.05)、CRP≥40mg/l(OR=18.935，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=20.494，P<0．01)。Multivariate logistic regression showed that complication diseases(OR=57.906，P<0．01)、CRP≥40mg/l(OR=28.877，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=14.642，P<0．01)were the independent risk factors for RMPP.Conclusions: RMPP is caused by many factors,among which, complication diseases、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280 are the independent risk factors.

Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia; Risk factor; Child

1006-6233(2017)05-0780-04

張中平

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.022