張波蕓， 閆 瑞

(陜西省榆林市第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 陜西 榆林 718000)

彩色多普勒超聲在孕11～13+6周中胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的檢測價值

張波蕓， 閆 瑞

(陜西省榆林市第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 陜西 榆林 718000)

目的：探究彩色多普勒超聲對懷孕11～13+6周中胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的檢測價值。方法：本次觀察選取了我院在2014年2月至2016年2月在孕11～13+6周，單胎妊娠并接受頸部透明層(Nuchal Translucency, NT)檢查的孕婦；其中，正常組胎兒502例，Dandy-Walker 綜合征胎兒3例，統(tǒng)計并分析兩組孕婦的基本信息數(shù)據(jù)(年齡、孕周、身高、體重、是否近親結(jié)婚、生育史等)，通過多普勒超聲圖像測量胎兒頭臀長(Crown-Rump Length, CRL)、NT值；從胎兒顱腦的兩個切面(正中矢狀切面及經(jīng)前鹵小腦橫切面)觀察并測量胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)(腦干(Brain Stem, BS)直徑、小腦延髓池(Cistern Magna, CM)直徑、腦干至枕骨(Brain Stem to Occipital Bone, BSOB)距離)。結(jié)果：兩組孕婦在年齡、孕期、身高等基本信息上均無顯著差異(P>0.05)，但Dandy-Walker 綜合征胎兒的CRL較正常組胎兒的短(P<0.05)，而NT則較正常組胎兒的厚(P<0.05)；從兩個切面得到的測量值來看，與正常組胎兒比較，3例Dandy-Walker 綜合征胎兒的BS及CM均減小(P<0.05)，但BSOB有所增加(P<0.05)。結(jié)論：利用彩色多普勒超聲，從正中矢狀切面及經(jīng)前鹵小腦橫切面檢查11～13+6周孕期的胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)Dandy-Walker 綜合征胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)較正常組胎兒的有所區(qū)別，BS、CM及BSOB均發(fā)生變化，即彩色多普勒超聲對11～13+6周孕期胎兒的顱后窩結(jié)構(gòu)檢測具有一定利用價值。

彩色多普勒超聲; 顱后窩; 胎 兒

近年來，圍產(chǎn)兒的發(fā)病率以及死亡率在總出生率中的比例不斷升高，主要是因為胎兒先天性缺陷的發(fā)生率越來越高，對社會穩(wěn)定及家庭和諧也產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1]。產(chǎn)前診斷是預(yù)防出生缺陷的有效手段，盡早、盡快地對孕期胎兒顱腦、心臟、骨骼以及肢體等進行檢查，對有可能出現(xiàn)的嚴(yán)重畸形進行準(zhǔn)確診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。這不僅對孕婦是否繼續(xù)妊娠具有重要意義，而且對產(chǎn)后臨床處理也具有重大指導(dǎo)作用。在先天性畸形中，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形具有較高的發(fā)生率，僅次于先天性心臟疾病的發(fā)生概率，Dandy-Walker綜合征、Blake’s囊腫、開放性脊柱裂等均屬于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的范疇[2,3]。顱腦篩查是排除胎兒畸形的重要環(huán)節(jié)，顱后窩結(jié)構(gòu)的觀察是其中不可缺少的檢測項目；胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)正常發(fā)育與否、結(jié)構(gòu)的完整程度等均與胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育狀況息息相關(guān)，尤其是對小腦及小腦蚓部的發(fā)育具有重要作用[4]。Dandy-Walker綜合征是一種伴有多種先天性異常的復(fù)合畸形，以第四腦室呈囊狀擴張和小腦蚓部完全不發(fā)育或發(fā)育不完全為特點，包括典型的Dandy-Walker畸形和Dandy-Walker變異型兩種類型，發(fā)生率約為三萬分之一；多數(shù)Dandy-Walker 綜合征病例與染色體異常相關(guān)，其預(yù)后取決于是否合并染色體異常及其他結(jié)構(gòu)異常；目前產(chǎn)前超聲診斷Dandy-Walker 畸形胎兒的孕周多為中晚孕期[5]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，孕期的篩查技術(shù)得到不斷的提高和更新。產(chǎn)前超聲影像檢查以其對胎兒結(jié)構(gòu)與畸形診斷符合率較高、對母嬰無放射性、檢查方便以及價格低廉等特點，而成為產(chǎn)前胎兒畸形篩查的首選影像診斷方法；并且檢查孕期已由集中于中晚孕期的篩查拓展到早孕期檢測，而早孕期的超聲篩查技術(shù)則是近年來超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的重要孕檢手段之一[6]。孕11～13+6周的超聲檢查最初是用于測量胎兒的頭臀長以及估測懷孕周期，后發(fā)展為胎兒發(fā)育異常的早期診斷手段之一[7]。本研究統(tǒng)計并分析了孕11～13+6周的505例(正常組胎兒502例，Dandy-Walker 綜合征胎兒3例)孕婦的基本信息數(shù)據(jù)(年齡、孕周、身高、體重、是否近親結(jié)婚、生育史等)；利用彩色多普勒超聲篩查技術(shù)，通過超聲圖像測量胎兒CRL及NT值；從正中矢狀切面及經(jīng)前鹵小腦橫切面檢查在孕11～13+6周的胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)(BS直徑、CM直徑、BSOB距離)，進一步探究彩色多普勒超聲對11～13+6周孕期胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的檢測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本次觀察病例為我院2014年2月至2016年2月在孕11～13+6周，單胎妊娠并接受NT檢查的孕婦；其中，正常組胎兒502例，孕婦年齡18～45歲，平均年齡27.2±4.57歲；Dandy-Walker綜合征胎兒3例孕婦年齡分別為24～33歲、平均年齡28.3±2.39歲。正常組胎兒的選入標(biāo)準(zhǔn)：胎兒在孕11～13+6周，且經(jīng)超聲估測孕期與妊娠月經(jīng)齡吻合；45≤CRL≤84mm，NT<2.5mm；經(jīng)彩色多普勒超聲顯示，胎兒正中矢狀切面及經(jīng)前囟小腦橫切面得到的顱后窩結(jié)構(gòu)清晰可見，包括腦干、第四腦室脈絡(luò)叢、小腦延髓池以及枕骨。Dandy-Walker綜合征胎兒是經(jīng)中孕期Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查診斷；引產(chǎn)后經(jīng)病理分析證實；早孕期NT檢查資料保存完好，且正中矢狀切面以及經(jīng)前囟小腦橫切面的顱后窩結(jié)構(gòu)顯示清晰。

1.2 彩色多普勒超聲觀察方法：使用GE公司的GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，頻率為4.0～8.0 MHz。由取得相關(guān)操作資格認定且經(jīng)驗豐富的醫(yī)生負責(zé)每個胎兒的超聲檢查工作。胎兒顱腦正中矢狀切面的觀察按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會測量NT厚度標(biāo)準(zhǔn)[8]執(zhí)行，經(jīng)前囟小腦橫切面則依據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)超聲雜志相關(guān)文獻進行觀察[9]。

1.3 圖像顯示：胎兒顱腦正中矢狀切面：放大圖像使胎兒的頭部、上胸部占據(jù)整個圖像，探頭掃描方向平行于鼻骨長軸；正確識別鼻骨、腦干、第四腦室脈絡(luò)叢、小腦延髓池及枕骨；腦干后方與枕骨之間可見兩條平行于枕骨的稍強回聲分界線，此分界線之間即為第四腦室，早孕期也稱顱內(nèi)透明層。胎兒顱腦經(jīng)前囟小腦橫切面：在獲得胎兒正中矢狀切面后，旋轉(zhuǎn)探頭使聲束平面從胎兒前囟進入，獲得雙側(cè)側(cè)腦室水平橫切面后聲束略向胎兒腹側(cè)偏斜，至胎兒腦干、小腦延髓池等均清晰顯示；此狀態(tài)下，顱后窩枕骨前方可見兩條強回聲線，第一條是由腦干背面與第四腦室的頂部形成，位于前方；第二條則位于后方，由第四腦室脈絡(luò)叢、兩側(cè)小腦背面與小腦延髓池頂部組成。

1.4 參數(shù)測量

圖1 在孕11～13+6周胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的測量

(A、B:胎兒顱腦正中矢狀切面圖；a:腦干直徑；b:小腦延髓池直徑；c:小腦至枕骨距離；C、D:胎兒顱腦經(jīng)前囟小腦橫切面；d:腦干直徑；e:小腦延髓池直徑；f:小腦至枕骨距離；單位:mm)

1.4.1 胎兒顱腦正中矢狀切面各相關(guān)參數(shù)的測量(圖1A、B):腦干直徑BS：腦干前緣至第一條線前緣的最大垂直距離。小腦延髓池直徑CM：第二條線后緣至枕骨前緣的最大垂直距離。腦干至枕骨距離BSOB：腦干前緣至枕骨內(nèi)緣的最大垂直距離。

1.4.2 胎兒顱腦經(jīng)前囟小腦橫切面各相關(guān)參數(shù)的測量(圖1C、D):腦干直徑BS：腦干前緣中點至第一條線前緣的垂直距離。小腦延髓池直徑CM：第二條線后緣中點至枕骨前緣的最大垂直距離。腦干至枕骨距離BSOB：腦干前緣中點至枕骨內(nèi)緣的垂直距離。

1.5 統(tǒng)計方法：所有數(shù)據(jù)通過SPSS17.0分析軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法為：計數(shù)計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05認為有顯著性差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦一般資料：兩組孕婦基本信息數(shù)據(jù)如表1，正常組胎兒502例，,Dandy-Walker綜合征胎兒3例，兩組孕婦基本信息數(shù)據(jù)，如年齡、身高、體重計孕期等均無顯著差異，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組胎兒的CRL及NT厚度的比較：與正常組胎兒比較，Dandy-Walker綜合征胎兒的CRL縮短，P=0.042；NT厚度則較正常組胎兒的厚，P=0.037。

2.3 兩組胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)測量參數(shù)比較

2.3.1 兩組胎兒顱腦正中矢狀切面測量參數(shù)比較：與正常組胎兒顱腦正中矢狀切面的BS、CM及BSOB比較，Dandy-Walker 綜合征胎兒的BS及CM明顯減少(P<0.05)，而BSOB則顯著增加(P<0.05)。此結(jié)果說明，在胎兒腦后窩結(jié)構(gòu)的發(fā)育過程中，可將通過胎兒顱腦正中矢狀切面測量得到的腦干直徑、小腦延髓直徑以及腦干至枕骨距離作為胎兒畸形篩查的重要指標(biāo)。

表1 孕婦一般資料

表2 兩組胎兒的CRL及NT厚度的比較

表3 兩組胎兒顱腦正中矢狀切面參數(shù)比較

2.3.2 兩組胎兒顱腦經(jīng)前囟小腦橫切面的測量參數(shù)比較：兩組胎兒顱腦經(jīng)前囟小腦橫切面的測量參數(shù)與正中矢狀切面測量參數(shù)結(jié)果相似，如表4。與正常組胎兒經(jīng)前囟小腦橫切面的BS、CM及BSOB比較，Dandy-Walker 綜合征胎兒的BS及CM明顯減少(P<0.05)，而BSOB則顯著增加(P<0.05)。此結(jié)果說明，在胎兒腦后窩結(jié)構(gòu)的發(fā)育過程中，可將通過胎兒顱腦經(jīng)前囟小腦橫切面測量得到的腦干直徑、小腦延髓直徑以及腦干至枕骨距離作為胎兒畸形篩查的重要指標(biāo)。

表4 兩組胎兒顱腦正中矢狀切面參數(shù)比較

3 討 論

我國人口眾多，畸形胎兒的發(fā)生率也較其他國家的高，且畸形胎兒的出生率約占我國總?cè)丝诘?%。加強孕期檢查，及時發(fā)現(xiàn)畸形胎兒的存在，能夠有效提高產(chǎn)前治療概率，減少畸形胎兒的發(fā)生[10]。胎兒先天性缺陷疾病，如Dandy-Walker綜合征及開放性脊柱裂等，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病以及死亡的主要原因，產(chǎn)前診斷是預(yù)防先天性缺陷胎兒出生的重要且有效的手段。國內(nèi)外多研究人員對胎兒產(chǎn)前診斷，包括診斷時間、診斷依據(jù)以及診斷參數(shù)等均進行了大量的研究，但大多集中于中后孕期的檢查，對早孕期研究的較少[11,12]。

據(jù)文獻報道，腦部發(fā)育異常的最早診斷孕周是孕9周，但此病例屬于合并聯(lián)體雙胎畸形[13]。有研究提及，胎兒的顱骨鈣化始于孕10周時，通過一定的檢查可以發(fā)現(xiàn)孕11～13+6周正常胎兒的顱骨強回聲環(huán)，因此建議腦部發(fā)育異常胎兒的早孕期超聲診斷不應(yīng)早于孕10周，而是在孕11周后再做診斷，其主要表現(xiàn)為顱骨強回聲環(huán)缺失，腦組織可顯示為規(guī)則或不規(guī)則的低回聲或腦組織缺失等現(xiàn)象[14]。2011年，Kypros Nicolaides在其“產(chǎn)檢新金字塔模式—基于11～13周檢查”中指出許多妊娠并發(fā)癥可在12 周孕期時進行預(yù)測，這改變了產(chǎn)前檢查的模式，并且作者認為新的產(chǎn)前檢查模式是倒金字塔模式，高密度的超聲篩查應(yīng)該在早孕期(11～13+6周)進行[15]。11～13+6孕周的產(chǎn)前超聲檢查是眾多產(chǎn)前診斷中重要的一項，11～13+6孕周正好是胎兒頸項透明層和鼻骨的檢查時間，同時也是進行神經(jīng)系統(tǒng)和心臟結(jié)構(gòu)異常篩查重要時間點。

有研究表明，多種胎兒發(fā)育異常情況，如染色體核型異常、胎兒先天性心臟病等的發(fā)生，均與胎兒頸項透明層(NT)的增厚密切相關(guān)，NT隨頭臀長(CRL)的增加而呈現(xiàn)升高趨勢；且NT越厚，發(fā)生胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體異常的概率越大[16]。在大多數(shù)研究中，2.5～3.0mm是診斷NT增厚的標(biāo)準(zhǔn)[17]，但有研究者認為，把NT厚度看作連續(xù)變量來使用比將其作為一個單一的截斷值來進行診斷要更精確[18]。

胎兒頸項透明層(NT)已廣泛應(yīng)用于孕11～13+6周胎兒染色體異常的篩查。在胎兒NT的標(biāo)準(zhǔn)切面上可以很清楚地觀察到胎兒顱內(nèi)透明層(intracranial translucency, IT)，即位于腦干和脈絡(luò)叢之間的第四腦室；正常胎兒在11～13+6孕周時的IT是清晰可見的，而開放性脊柱裂胎兒的IT則會因腦組織移位發(fā)生擠壓而變小或是消失[19]。也有研究顯示，11～13+6孕周胎兒IT 的擴大與 Dandy-Walker 綜合征及 Blake’s 囊腫有關(guān)[20]。

近年來，隨著超聲儀器的不斷更新以及超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，使超聲篩查手段在早孕期胎兒畸形排查中得以應(yīng)用[14]。

本研究主要記錄了孕周為11～13+6周，且單胎妊娠并接受頸部透明層檢查502例正常組胎兒以及3例Dandy-Walker 綜合征胎兒的基本信息數(shù)據(jù)(年齡、孕周、身高、體重、是否近親結(jié)婚、生育史等)，并且通過彩色多普勒超聲圖像測量胎兒頭臀長、NT值，從胎兒顱腦正中矢狀切面及經(jīng)前鹵小腦橫切面測量腦干(BS)直徑、小腦延髓池(CM)直徑、腦干至枕骨(BSOB)距離，以進一步探究彩色多普勒超聲對懷孕11～13+6周中胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的檢測價值。

研究結(jié)果顯示，兩組孕婦在年齡、孕期、身高等基本信息上均無顯著差異(P>0.05)，但Dandy-Walker 綜合征胎兒的頭臀長(CRL)較正常組胎兒的短(P<0.05)，而NT則較正常組胎兒的厚(P<0.05)；根據(jù)從兩個切面得到的測量值來看，與正常組胎兒相比較，Dandy-Walker 綜合征胎兒的BS及CM均明顯減小(P<0.05)，但BSOB則有所增加(P<0.05)。此結(jié)果表明，利用彩色多普勒超聲，從正中矢狀切面及經(jīng)前鹵小腦橫切面觀察并測量11～13+6周孕期的胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)，Dandy-Walker 綜合征胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)較正常組胎兒的有所不同，BS、CM及BSOB均發(fā)生變化，說明彩色多普勒超聲對11～13+6周孕期胎兒的顱后窩結(jié)構(gòu)檢測具有一定利用價值。

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The Value of Color Doppler Ultrasonography in the Detection of Fetal Posterior Fossa Structure in 11-13+6 Gestation Weeks

ZHANGBoyun,YANRui,LIUXin,etal

(YulinFirstHospital,ShanxiYulin718000,China)

Objective:To study the value of color doppler ultrasound in testing the structure of fetus posterior cranial-fossa during 11-13+6weeks pregnancy. Methods: The women of 11-13+6-weeks pregnant diagnosed monocyesis and accepted nuchal translucency (NT) examination were observed in this article in our hospital from February 2014 to February 2016. There were 502 fetuses in the normal group, 3 Dandy-Walker syndrome cases were belonged to the control group. The basic information of two groups, including the women's age, gestational age, height, weight, incest, childbearing history were recorded and analyzed. Using color doppler ultrasound to measure the fetal crown-rump length (CRL) and NT value. From scanning images of posterior cranial-fossa, including median sagittal section and premenstrual halid-e cerebellum transverse section, brain stem (BS) diameter, cistern magna (CM) diameter and the distance from brain stem to occipital bone (BSOB) were measured. Results：On the basic information, such as gestational age, height, weight and so on, there have no sig-nificant difference between the normal group and Dandy-Walker syndrome cases (P>0.05), but the CRL of Dandy-Walker syndrome fetus was shorter than the normal (P<0.05), while NT value was higher than the normal (P<0.05). Moreover, in the control group, the BS and CM were decreased, however BSOB was increased (P<0.05). Conclusion：It's different about the posteri-or cranial-fossa between Dandy-Walker syndrome fetus and the normal, including BS, CM and BSOB. It proves that color doppler ultrasoundcan be used to test the structure of fetus posterior cranial-fossa during 11-13+6weeks' pregnancy, and screen abnormal fetus.

Color doppler ultrasound; Posterior cranial-fossa; Fetus

1006-6233(2017)05-0748-05

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項目，(編號：2013JM30183)

閆 瑞， 劉 新， 汪越君， 陳玥錦， 李 京

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.013