郭立濤， 張鐵民， 譚小波， 蘇 暢， 蘇樂琪， 蘇銳鋒， 石 晶， 董微麗

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科， 河北 承德 067000)

角膜地形圖引導下白內(nèi)障手術(shù)切口的改變對中度角膜散光的影響

郭立濤， 張鐵民， 譚小波， 蘇 暢， 蘇樂琪， 蘇銳鋒， 石 晶， 董微麗

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科， 河北 承德 067000)

目的：觀察角膜地形圖引導下白內(nèi)障手術(shù)角膜切口的改變對術(shù)前中度角膜散光影響。方法：患者47例(59眼)，根據(jù)角膜地形圖檢查結(jié)果角膜散光為1.0～2.0D，隨機分為兩組，每組患者選擇不同手術(shù)切口。A組(30眼)：手術(shù)切口為常規(guī)11：00位3.0mm透明角膜切口；B組(29眼)：手術(shù)切口為角膜最陡峭子午線上的透明角膜切口。術(shù)后查角膜地形圖，觀察術(shù)后1周，1月，3月患者的視力、角膜散光、手術(shù)源性散光及散光軸向的情況。結(jié)果：各組視力術(shù)后較術(shù)前均有大幅度提高；A組散光與術(shù)前相比差別無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，B組散光較術(shù)前大幅度減小，且小于A組，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與B組各時間點散光軸向構(gòu)成比比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：位于最陡峭子午線上的角膜切口可以矯正白內(nèi)障術(shù)前存在的角膜中度散光。

角膜地形圖； 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)； 角膜散光； 矯 正

白內(nèi)障是目前我國老年人第一位的可治愈盲性疾病，迄今為止，手術(shù)治療是唯一有效的復明方法。現(xiàn)代學者認為，隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的提高改進，患者對視覺質(zhì)量的要求日益增加，但患者術(shù)前存在的散光已是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素，因此，可在行小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)同時，根據(jù)患者角膜散光情況選擇不同手術(shù)切口，從而減輕或消除術(shù)前散光，以此提高患者的視覺質(zhì)量。本文比較了不同的切口對術(shù)前角膜散光的矯正作用，現(xiàn)報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料:收集2015年10月至2016年6月在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者47例(59眼)，男21例(26眼)，女26例(33眼)，年齡44～81歲，平均65.5歲。術(shù)前角膜散光程度(角膜地形圖檢查結(jié)果)為1～2D，隨機將患者分為兩組。A組(30眼)，B組(29眼)。各組患者的一般資料，如性別、年齡、白內(nèi)障核硬度等無明顯差異。以上患者均符合白內(nèi)障手術(shù)條件，排除角膜病變、眼底病變、晶狀體源性散光，未曾行內(nèi)眼手術(shù)，術(shù)前患眼視力為指數(shù)/30cm～0.3，角膜散光均為規(guī)則散光，能配合檢查者。所有患者使用的超聲乳化儀及術(shù)中使用的角膜穿刺刀和粘彈劑、平衡鹽灌注液均相同。

1.2 檢查方法:所有患者均行白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月查視力、用角膜地形圖儀(OPD-SCAN ARK-10000 NIDEK)檢查角膜的屈光狀態(tài)。

1.3 手術(shù)方法:手術(shù)均由同一名熟練的白內(nèi)障超聲乳化醫(yī)生用雙手法、囊袋內(nèi)超聲完成。A組患者于11：00位制做寬3.0mm的透明角膜手術(shù)切口，超聲乳化吸除白內(nèi)障并植入光學部直徑為5.75mm的Rayner后房型折疊式人工晶體，切口不予縫合。B組患者于術(shù)前，裂隙燈下對照角膜地形圖，用1mL注射器針頭在角膜緣相應(yīng)處輕輕做一劃痕，標記出角膜散光最陡峭子午線的位置，并進行常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)中定位器再次標定手術(shù)切口位置，手術(shù)切口位于角膜散光最陡峭子午線的位置，輔助切口與主切口成1200夾角，余同A組患者。術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼。所有手術(shù)過程順利,術(shù)中無后囊破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后觀察無并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料比較采用隨機區(qū)組設(shè)計的方差分析、重復測量設(shè)計方差分析、配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用行*列表卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組、B組患者視力的變化見表1，各組病例裸眼視力術(shù)后較術(shù)前均有大幅度提高，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01),A組與B組裸眼視力比較，術(shù)后3月差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，B組優(yōu)于A組

2.2 A組角膜散光變化及B組角膜散光變化情況見表2，各組手術(shù)前后差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 A、B組患者手術(shù)源性散光改變見表3，兩組比較差異不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 A、B組患者視力的變化

注:*P<0.05

表2 A、B組患者角膜散光變化

表3 A、B組患者手術(shù)源性散光變化±s)

3 討 論

近年來，隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)水平的提高和醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)從復明手術(shù)的階層進展到屈光手術(shù)的高度。影響超乳術(shù)后視力的因素除非手術(shù)因素(人工晶體度數(shù)和其他眼病)外，術(shù)后散光是主要因素，術(shù)后散光是一個矢量之和，即術(shù)前散光與手術(shù)源性散光。據(jù)統(tǒng)計術(shù)前約95%的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者同時合并角膜散光，高于1.50D角膜散光患者的比率約是15.2%，并以逆規(guī)性散光為多[1]。透明角膜切口在白內(nèi)障手術(shù)中被廣泛使用，但角膜散光是影響術(shù)后視力恢復的主要原因之一。因此，白內(nèi)障手術(shù)的同時應(yīng)減少可控性的散光，如:角膜散光,以利于術(shù)后視力及視覺質(zhì)量的提高。角膜地形圖(corneal topography)，是一種定量分析手段[2]，通過研究全角膜的前表面形態(tài)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)而全面的優(yōu)點，包括可以精確測量分析角膜8000～12000個點之間的曲率情況，測量范圍大且直觀。本組研究中，均通過這種檢測手段提供的直觀、準確的散光度及軸位的測量，制定角膜切口，以期達到降低術(shù)前散光度數(shù)，從而達到最佳的術(shù)后視覺水平。該研究結(jié)果與國內(nèi)外許多學者報道基本一致[3，4]。

本研究選擇白內(nèi)障患者的術(shù)前角膜散光為1～2D，分為兩組，采用不同角膜切口，以觀察術(shù)后角膜散光的變化。根據(jù)矯正術(shù)前散光的原則[5]：角膜散光超過1．0D時，需要用光學鏡片或手術(shù)方法來矯正，對于僅有1．0D以下的術(shù)前散光，不需要手術(shù)矯正，目的是保持術(shù)前的低散光。我們選擇A組手術(shù)切口為常規(guī)11：00位3.0mm透明角膜切口。廖斌,施玉英等曾報道3mm透明角膜切口,切口小并且穩(wěn)定,對角膜緣形態(tài)及角膜散光幾乎不產(chǎn)生影響[6]。本研究該組平均角膜散光程度術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月比較，各時間點比較差別無統(tǒng)計學意義，與上述文獻報道符合。該組術(shù)后1周與1月、3月角膜散光比較差別無統(tǒng)計學意義，說明角膜散光于術(shù)后1周時已趨于穩(wěn)定，與文獻報道相近[7,8]。所以在盡量減小切口的同時，還應(yīng)考慮切口位置的選擇，以減少手術(shù)源性散光，甚至矯正部分術(shù)前角膜散光。B組手術(shù)切口為角膜最陡峭子午線上的透明角膜切口，B組的角膜散光術(shù)后3月較術(shù)前比較，可矯正約0.5D的角膜散光度，A、B組術(shù)后散光度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)論與Long和Mouica[9]一致。因此正確選擇切口方向非但不增加散光度數(shù)，反而能矯正部分術(shù)前散光，在一定程度上改善患者的視覺質(zhì)量。手術(shù)源性散光是評價一種白內(nèi)障術(shù)式是否合理的重要指標之一，它是指與手術(shù)直接有關(guān)的散光，或術(shù)后原有散光加重及改變軸向的散光，具有大小、方向、時刻性等特征[10]。本文應(yīng)用Jaffe's矢量分析法[11]計算SIA。在術(shù)前散光無法改變的條件下，術(shù)中對SIA進行最大程度的控制，甚至通過對SIA的設(shè)計來矯正術(shù)前業(yè)已存在的散光是必要且完全可行的。本研究中A組術(shù)后不同時間點均存在不同程度的SIA，說明即使微小切口也會產(chǎn)生不可避免的SIA。A、B組各時間點平均手術(shù)源性角膜散光度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組，B組術(shù)后3月的裸眼視力比較差別有統(tǒng)計學意義，B組優(yōu)于A組。對中度散光目的是減少其度數(shù)，可通過切口處理來進行。Junsuke Akura認為，術(shù)后角膜散光絕對值低于0.5D為完全矯正[12]，本手術(shù)方式未能達到完全矯正，只是部分矯正，但同樣達到了很好的效果，同時也避免了發(fā)生過矯。

本研究顯示,白內(nèi)障患者合并中度角膜散光行3mm透明角膜手術(shù)切口,對角膜曲率的改變較小,故術(shù)后散光不增加；于最陡峭子午線行手術(shù)切口，可矯正約0.5D的術(shù)前角膜散光，提高患者的視覺質(zhì)量，不需特殊設(shè)備，適用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。但同時增加了手術(shù)難度，經(jīng)常需要挪動手術(shù)設(shè)備，甚至有時需要術(shù)者用左手進行超聲乳化操作，對術(shù)者的手術(shù)熟練程度要求較高?？傊S著白內(nèi)障手術(shù)向屈光手術(shù)的轉(zhuǎn)變，對于白內(nèi)障患者來說，上述矯正角膜散光的手術(shù)方式是一種簡便、經(jīng)濟、有效的方法。

[1] Ferrer-Blasco T，Gonzalez-Meijome JM，Montes-Mico R，et al. Age related changes in the human visual system and prevalence of refractive conditions in patients attending an eye clinic[J].Cataract Refract Surg，2008，34:424～432.

[2] 劉家琦，李鳳鳴．實用眼科學[M].第2版．北京人民衛(wèi)生出版社，2003.254.

[3] Rho CR，Joo CK．Effects of steep meridian incision on corneal astigmatism in emulsification cataract surgery[J].Cataract Refract Surg，2012，38:666～671.

[4] 楊莎莎，樣心懷，全禪娟，等．選擇性散光軸切口對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜散光的影響[J].中國實用眼科雜志，2011，29:388～390.

[5] 施玉英．超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)[M].北京人民衛(wèi)生出版社，1996.76～80.

[6] 孟覺天,王丹梅,莊云,等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜地形圖和屈光狀態(tài)的觀察[J].臨床眼科雜志，2003，11(4):307.

[7] 郭曉萍,高巖,陳彤,等.水凝膠單體式人工晶狀體植入的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2000，18(7):429～431.

[8] 李誼,李上,吳菊英,等.透明角膜反眉形切口超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)臨床觀察[J].國際眼科雜志，2007，7(2):522～523.

[9] Long DA，Monica ML．A prospective evaluation of corneal curvature changes with 3.0mm to 3.5mm corneal tunnel phacoemulsification[J].Ophthalmology,1996,103(2)：226～232.

[10] 王靜，陳薇.三種鞏膜隧道外切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后手術(shù)源性散光的動態(tài)研究[J].中華眼科雜志,2000,36(2):91～94.

[11] Myron Y，Jay SD，Byian SBW，et al．Ophthalmology[J].Basildon,Mosby,1995，9：8～10．

[12] Akura J，Mastsuura K,et al.Clinical application of full-arc,depth-dependent,astigmatic keratotomy[J].Cornea,2001,20(8):839～843.

Effect of Different Incisions on Preexisting Corneal Astigmatism During Phacoemulsification

GUOLitao,ZHANGTiemin，TANXiaobo，etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To compare the effect of different incisions on preexisting corneal astigmatism during phacoemulsification. Methods: According to the results of corneal topography, corneal astigmatism between 1.0 D to 2.0 D, 47 patients (59 eyes) were divided into 2 groups. Different incisions for cataract surgery were made for each group. Group A (30 eyes): surgical incision for conventional 11:00 3.0mm transparent corneal incision; Group B (29 eyes): the incision was the clear corneal incision on the steepest corneal meridian. After surgery, the corneal topography was observed. The visual acuity, corneal astigmatism, astigmatism and astigmatism of the patients were observed at 1 week, 1 month, 3 months after operation. Results: The visual acuity of each group was significantly improved after operation. There was no significant difference for group A astigmatism before and after operation (p>0.05). Compared with group A, the astigmatism of group B was significantly reduced, and the difference was statistically significant (p<0.05). There was no significant difference between group A and group B at each time point in the axial ratio of astigmatism (p>0.05). Conclusion: The incisions on the steepest meridian can correct the midrange preexisting corneal astigmatism.

Corneal topography; Phacoemulsification; Corneal astigmatism; Correct

1006-6233(2017)05-0745-04

2014年度河北省承德市科學技術(shù)研究與發(fā)展項目，(編號：201422033)

董微麗

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.012