朱冬菊，吳 祥，楊 科

·臨床用藥分析·

呋喃妥因治療老年腸球菌下尿路感染的療效分析

朱冬菊1*，吳 祥2，楊 科3

背景 腸球菌是引起尿路感染(UTI)的重要G+球菌，其耐藥性嚴重，臨床常用萬古霉素(VAN)或利奈唑胺(LZD)進行治療，但二者治療費用高。呋喃妥因(NIT)是治療UTI的老藥，在其臨床應用50年歷史中，基本避免了耐藥問題，且經濟方便，可有效治療急、慢性UTI，但目前臨床鮮有用于治療腸球菌所致老年下尿路感染(LUTI)的研究報道。目的 評價NIT治療老年腸球菌LUTI的臨床療效和安全性，為臨床用藥提供依據。方法 回顧性選取2009年7月—2015年7月攀枝花學院臨床醫(yī)學院、攀枝花市中心醫(yī)院、攀鋼集團總醫(yī)院門診和病房符合納入標準的LUTI患者92例為研究對象。其中單純性LUTI 52例，復雜性LUTI 40例。記錄其尿液細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結果。所有患者給予NIT腸溶片100 mg，口服，4次/d，治療7～14 d。記錄患者臨床療效、細菌學療效和不良反應。結果 糞腸球菌60例(65.2%)，屎腸球菌32例(34.8%)。糞腸球菌感染患者與屎腸球菌感染患者對NIT、VAN、LZD均不耐藥；糞腸球菌感染患者與屎腸球菌感染患者對氨芐西林(AMP)、青霉素G(PEN)、氨芐西林/舒巴坦(SAM)、紅霉素(ERY)、左氧氟沙星(LEV)、高濃度慶大霉素(GEN)耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。92例患者總有效率為84.8%(78/92)。單純性LUTI患者總有效率(96.2%，50/52)高于復雜性LUTI(70.0%，28/40)(χ2=11.987，P<0.001)。92例患者的細菌清除率為81.5%(75/92)。單純性LUTI患者細菌清除率為96.2%(50/52)，高于復雜性LUT患者的62.5%(25/40)(χ2=11.256，P=0.027)。92例患者中，22例(23.9%)發(fā)生惡心、嘔吐、輕度腹瀉，未停藥，予對癥治療后緩解；無咳嗽、氣喘、皮疹、周圍神經炎等不良反應。結論 NIT臨床用于治療老年腸球菌LUTI，療效較好，尤其適用于治療單純性LUTI，且短期口服不良反應少，加之臨床治療費用低，可作為老年腸球菌非復雜性LUTI的初治首選抗生素。

呋喃妥因；腸球菌屬；泌尿道感染；老年人；治療結果

朱冬菊,吳祥,楊科.呋喃妥因治療老年腸球菌下尿路感染的療效分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(18)：2241-2245.[www.chinagp.net]

ZHU D J,WU X,YANG K.Effect of nitrofurantoin on lower urinary tract infection due to enterococcus in old people[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2241-2245.

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是臨床常見感染性疾病，發(fā)病率僅次于呼吸道感染[1]，其中以下尿路感染(lower urinary tract infection，LUTI)最多見。腸球菌是引起UTI的重要G+球菌，在老年UTI患者中腸球菌感染發(fā)生率僅次于大腸埃希菌，位居第二[2-3]；由于腸球菌自身的固有耐藥性以及廣譜抗生素的廣泛使用，腸球菌的耐藥現(xiàn)象日益加重，尤其是高濃度氨基糖苷類耐藥腸球菌及萬古霉素耐藥腸球菌(vancomycin resistant Enterococci，VRE)的出現(xiàn)，使臨床治療更加困難，而老年患者隨著肝腎功能的下降，可選藥物進一步減少。近幾年臨床已開始使用新型抗球菌藥物利奈唑胺(LZD)治療腸球菌感染，其臨床療效與萬古霉素(VAN)一致，且無肝腎損害，非常適用于老年患者[4]，但其價格昂貴，難以在廣大基層醫(yī)院推廣運用。呋喃妥因(NIT)是治療UTI的經典老藥，價格低廉，具有口服吸收好、尿中濃度高等特點，非常適用于治療UTI，但長時間服用該藥，可引起周圍神經病變、間質性肺炎等嚴重不良反應[5-6]，加之新藥的不斷開發(fā)，臨床醫(yī)師逐漸將其遺忘，鮮有用于腸球菌UTI的報道。本研究通過多中心回顧性分析發(fā)現(xiàn)，NIT治療老年腸球菌LUTI有良好的臨床療效，不良反應少，用藥方便、經濟，便于基層醫(yī)療單位使用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合《內科學》[7]中我國現(xiàn)行LUTI診斷標準；(2)清潔中段尿液細菌培養(yǎng)為腸球菌；(3)藥敏試驗顯示對NIT敏感；(4)無肝腎功能異常；(5)治療前未使用過NIT同類藥物。排除標準：(1)既往對NIT過敏者；(2)有血液、中樞神經系統(tǒng)或其他系統(tǒng)嚴重進行

本研究背景：

尿路感染是臨床僅次于呼吸道感染的常見感染性疾病，而腸球菌又是引起該病最常見的G+球菌，僅次于大腸埃希菌。腸球菌是天然耐藥菌，對臨床常用的頭孢類、低濃度氨基糖苷類、克林霉素類等抗生素天然耐藥，又易產生獲得性耐藥，臨床常用萬古霉素或利奈唑胺進行治療，但二者治療費用高，又易誘發(fā)腸球菌耐藥。呋喃妥因是治療尿路感染的經典老藥，經濟方便，臨床曾廣泛用于治療急、慢性尿路感染，但因其可產生嚴重并發(fā)癥，逐漸不再使用，目前臨床鮮有用于治療腸球菌所致老年下尿路感染的研究報道。本研究首次分析呋喃妥因用于治療老年腸球菌所致下尿路感染的療效及不良反應，為臨床用藥提供依據。

性疾病者；(3)必須聯(lián)合使用其他抗菌藥物的嚴重感染者；(4)有精神疾患不能合作者；(5)免疫功能缺陷或晚期腫瘤者。

1.2 臨床資料 回顧性選取2009年7月—2015年7月攀枝花學院臨床醫(yī)學院、攀枝花市中心醫(yī)院、攀鋼集團總醫(yī)院門診和病房符合納入標準的LUTI患者92例為研究對象。其中男42例，女50例；年齡60～80歲，平均年齡(65.3±15.0)歲；單純性LUTI 52例，復雜性LUTI 40例(糖尿病合并LUTI 18例，前列腺肥大合并LUTI 10例，慢性腎小球腎炎合并LUTI 10例，腎囊腫合并LUTI 2例)。本研究通過攀枝花市醫(yī)學倫理會審核，患者均簽署知情同意書。

1.3 尿液細菌培養(yǎng)、藥敏試驗方法 尿液細菌培養(yǎng)使用法國生物梅理埃公司提供的檢測系統(tǒng)。采用K-B法進行藥敏試驗，測試的抗生素如下：氨芐西林(AMP)、青霉素G(PEN)、氨芐西林/舒巴坦(SAM)、NIT、紅霉素(ERY)、VAN、LZD、左氧氟沙星(LEV)、高濃度慶大霉素(GEN)。

1.4 治療方法 NIT腸溶片100 mg，口服，4次/d，治療7～14 d；所有患者治療不加用其他抗生素，輔助治療一致。

1.5 臨床療效、細菌學療效評價標準和不良反應

1.5.1 臨床療效評價標準 按照原衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》[8]進行評價。無效：用藥72 h后病情無明顯改善或進一步加重；進步：用藥后病情有所好轉，但不明顯；顯效：病情明顯好轉，但相關癥狀、體征、實驗室檢查及細菌學檢查中有1項未恢復正常；痊愈：上述4項均已恢復正常。總有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 細菌學療效評價標準 治療結束后1 d行尿培養(yǎng)，結果按以下5級評價：(1)替換：原致病菌已被清除，但尿培養(yǎng)提示有新病原菌，無需臨床治療；(2)再感染：原致病菌已清除，但培養(yǎng)出新病原菌，且需臨床治療；(3)假設清除：病情明顯好轉，但無法收集到尿標本，治療前的細菌培養(yǎng)是陽性；(4)清除：未培養(yǎng)出致病菌；(5)未清除：原致病菌仍然存在。計算細菌清除率，細菌清除率(%)=(清除例數(shù)+假設清除例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.3 不良反應觀察 密切觀察并記錄患者出現(xiàn)的與治療目的無關的各種不良反應，包括惡心、嘔吐、腹瀉、咳嗽、氣喘、皮疹、周圍神經炎等。

2 結果

2.1 尿液細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結果 尿液細菌培養(yǎng)結果顯示，糞腸球菌60例(65.2%)，屎腸球菌32例(34.8%)。糞腸球菌感染患者與屎腸球菌感染患者對NIT、VAN、LZD均不耐藥；糞腸球菌感染患者與屎腸球菌感染患者對AMP、PEN、SAM、ERY、LEV、GEN耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 臨床療效 單純性LUTI患者的尿路刺激癥狀在用藥3～5d后明顯緩解，復雜性LUTI患者的尿路刺激癥狀多在用藥5～7d后緩解。92例患者中，痊愈55例，顯效23例，進步8例，無效6例，總有效率為84.8%(78/92)。52例單純性LUTI患者中，痊愈34例，顯效16例，進步2例，總有效率為96.2%(50/52)；40例復雜性LUTI患者中，痊愈21例，顯效7例，進步6例，無效6例，總有效率為70.0%(28/40)。單純性LUTI患者總有效率高于復雜性LUTI，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.987，P<0.001)。

2.3 細菌學療效 92例患者的細菌清除率為81.5%(75/92)。單純性LUTI患者細菌清除率為96.2%(50/52)，高于復雜性LUT患者的62.5%(25/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.256，P=0.027)。

2.4 不良反應 92例患者中，22例(23.9%)發(fā)生惡心、嘔吐、輕度腹瀉，未停藥，予對癥治療后緩解；無咳嗽、氣喘、皮疹、周圍神經炎等不良反應。

3 討論

腸球菌屬于人體腸道中正常寄居菌之一，可引起宿主多種機會性感染，其中以UTI最多見，致病人群又以老年人為主，文獻報道其感染率高達64.41%[9]，嚴重的UTI可誘發(fā)老年人多臟器功能衰竭[10]。而腸球菌又屬優(yōu)勢耐藥菌群，因此臨床合理選擇抗生素有效控制腸球菌感染尤為關鍵，目前臨床醫(yī)師多習慣性選用VAN或LZD進行治療[4]，但上述兩種藥物治療費用均較昂貴，且長期應用易加重細菌耐藥性，故呋喃妥因再次引起臨床關注。

本研究結果顯示，92例老年患者以糞腸球菌感染為主，占65.2%；其次為屎腸球菌感染，占34.8%，這與其他文獻報道基本相似[11]。腸球菌對磺胺類、頭孢類、低濃度氨基糖苷類、克林霉素類等抗生素天然耐藥，部分還可因基因突變或接受質粒/轉座子等攜帶的外來DNA片段而獲得繼發(fā)性耐藥[11]。本研究藥敏試驗共檢測了9種常用抗生素，結果顯示，除NIT、VAN、LZD外，糞腸球菌和屎腸球菌對AMP、PEN、SAM、ERY、LEV、GEN均明顯耐藥，耐藥率均>50.0%，且二者之間的耐藥率無差異。而郭遠瑜等[12]的調查報道則顯示，糞腸球菌的耐藥性明顯低于屎腸球菌，糞腸球菌對AMP、PEN、SAM、GEN均敏感，這提示攀西地區(qū)綜合性醫(yī)院內老年人群感染的腸球菌具有更強的耐藥性，分析原因可能與老年人免疫功能降低，基礎疾病多，長期頻繁使用各種抗生素尤其是AMP、PEN、SAM等有關，導致腸球菌對上述藥物產生繼發(fā)性

表1 不同腸球菌感染患者耐藥率比較〔n(%)〕

注：AMP=氨芐西林，PEN=青霉素G，SAM=氨芐西林/舒巴坦，NIT=呋喃妥因，ERY=紅霉素，VAN=萬古霉素，LZD=利奈唑胺，LEV=左氧氟沙星，GEN=高濃度慶大霉素

耐藥。根據美國臨床實驗室標準化委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)[13]推薦，腸球菌感染引起的普通UTI可用青霉素和AMP；嚴重腸球菌感染應予青霉素或VAN、AMP加慶大霉素或鏈霉素進行聯(lián)合治療，但當上述兩種氨基糖苷類藥物高度耐藥時，則聯(lián)合治療無效。此點對臨床選擇抗生素及抗生素的聯(lián)合使用具有指導意義，但結合此次研究結果，本地區(qū)腸球菌已對上述藥物明顯耐藥，不再適宜臨床選用，因此在老年腸球菌UTI初治、經驗性用藥時，應盡量避免盲目使用青霉素G、AMP和氨基糖苷類抗生素，盡可能在藥敏試驗結果指導下選藥。目前本地區(qū)綜合醫(yī)院還未檢測出VRE和耐LZD的腸球菌株，但臨床仍應謹慎使用兩藥，避免出現(xiàn)耐藥菌株，加重菌株耐藥性。

NIT屬硝基呋喃類抗生素，具有獨特的抗菌作用，可抑制細菌體內的多種酶，干擾細菌體內氧化還原酶系統(tǒng)，阻斷其碳水化合物的代謝[14]；其代謝產物黃素蛋白可直接介導破壞DNA使DNA鏈斷裂[15]；其還可破壞細菌壁導致細菌內滲透壓改變，從而殺滅細菌。因其口服吸收后，血中濃度低，尿中濃度高，臨床常用于治療和預防LUTI。體外藥敏試驗顯示，針對UTI中常見病原菌如大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌以及多種G+球菌均有很好的抗菌效果，甚至對耐VAN的腸球菌以及產超廣譜β-內酰胺酶的G-菌也有很好的抗菌作用[16-17]。目前臨床已有用于治療超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌LUTI以及耐甲氧西林金葡菌的報道[18]。一般臨床使用NIT治療非復雜性LUTI的療程為7 d，但本研究中，40例患者為復雜性LUTI，故延長療程至14 d，治療結束后，臨床療效較好，在92例老年腸球菌LUTI患者中，即使是復雜性LUTI患者其總有效率也可達到70.0%，細菌清除率為62.5%；而單純性LUTI患者，總有效率及細菌清除率均顯著高于前者。在治療過程中，共發(fā)生不良反應22例(23.9%)，均為消化道反應，未停藥，對癥處理后緩解，未發(fā)生如周圍神經炎等嚴重不良反應。根據目前文獻報道，上述嚴重不良反應見于長期用藥患者，一般服藥時間超過3周[5-6]，但鑒于后果嚴重，在服用NIT的老年患者人群中應警惕該類不良反應的發(fā)生，一旦出現(xiàn)相關癥狀，應立即停藥。

本研究不足之處在于，治療結束后，未對患者進行跟蹤隨訪，無法評估復發(fā)率，因而無法評價藥物遠期治療效果；本研究樣本例數(shù)較少，尤其是復雜性LUTI患者僅40例，若要肯定其治療價值，仍需大數(shù)據臨床試驗進一步支持；本研究中所有患者為老年人，因此NIT對其他年齡層腸球菌UTI是否仍有良好臨床療效還需進一步證實。

綜上所述，NIT用于臨床治療老年腸球菌LUTI，療效較好，尤其適用于治療單純性LUTI，且短期口服不良反應少，以胃腸道不良反應為主，未發(fā)生神經系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)有關不良反應，加之臨床治療費用低，可作為老年腸球菌非復雜性LUTI的初治首選抗生素。

作者貢獻：朱冬菊負責課題設計、資料收集整理、成文并對文章負責；吳祥、楊科負責資料收集整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Effect of Nitrofurantoin on Lower Urinary Tract Infection Due to Enterococcus in Old People

ZHUDong-ju1*,WUXiang2,YANGKe3

1.DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofClinicalMedicalCollegeofPanzhihuaUniversity,Panzhihua617000,China2.DepartmentofPaediatrics,CentralHospitalofPanzhihua,Panzhihua617067,China3.DepartmentofOncology,PangangGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

Background Urinary tract infection(UTI) can be commonly caused by enterococcus which is a type of gram-positive bacteria with high antibiotic resistance.Vancomycin(VAN) or linezolid(LZD) is often used for clinical treatment of UTI,but the economic burden is heavy to the individuals.In contrast,nitrofurantoin(NIT) is an effective,inexpensive and easily available drug for acute and chronic UTI basically without causing the resistance of enterococcus proved by a 50-year history of clinical application.However,there are few reports about using NIT to treat lower urinary tract infection(LUTI) due to enterococcus in old people.Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of NIT in the treatment of elderly patients with LUTI due to enterococcus,so as to provide an evidence for clinical treatment of the disease.Methods This retrospective study was conducted between July 2009 and July 2015.The participants recruited were 92 consecutive LUTI outpatients and inpatients meeting the inclusion criteria from the Affiliated Hospital of Clinical Medical College of Panzhihua University,Central Hospital of Panzhihua,and Pangang Group General Hospital,including 52 cases of simple LUTI and 40 cases of complicated LUTI.The results of bacterial culture and drug sensitivity test were recorded.All patients were given the 7-14 d treatment of orally taking NIT enteric coated tablets 100 mg,qid.The clinical treatment response,status of enterococcus eradication and adverse reactions in the patients were recorded.Results It was found that 60 patients(65.2%) were infected by enterococcus faecalis,and other 32(34.8%) were infected by enterococcus faecium.Both kinds of bacteria were not resistant to NIT,VAN,and LZD,and they had no significant difference in the rate of resistance to ampicillin(AMP),penicillin G(PEN),ampicillin/sulbactam(SAM),erythromycin(ERY),levofloxacin(LEV) and high-concentration gentamicin(GEN)(P>0.05).The overall response rate was 84.8%(78/92).Patients with simple LUTI had higher response rate than those with complicated LUTI 〔96.2%(50/52) vs.70.0%(28/40),χ2=11.987，P<0.001〕.The overall enterococcus eradication rate was 81.5%(75/92).Patients with simple LUTI had higher enterococcus eradication rate than those with complicated LUTI 〔96.2%(50/52) vs.62.5%(25/40),χ2=11.256,P=0.027〕.Of the 92 patients,22 cases(23.9%) had nausea,vomiting,and mild diarrhea,but relieved after symptomatic treatment without stopping the NIT treatment.No patients had cough,asthma,rash,peripheral neuritis and other adverse reactions.Conclusion NIT has good clinical efficacy in the treatment of elderly patients with LUTI due to enterococcus without heavy economic burden and many adverse reactions during short-term oral administration.It is especially suitable for elderly patients with simple LUTI and can be used as the first-choice drug for these patients.

Nitrofurantoin;Enterococcus;Urinary tract infections;Aged;Treatment outcome

四川省教育廳2015年度自然科學一般項目(15ZB0422)——攀枝花地區(qū)腸球菌尿路感染的細菌分布及耐藥性分析；攀枝花學院校級課題(2014YB51)——攀枝花腸球菌尿路感染的耐藥性及危險因素分析

R 978.25 R 691.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y12

2016-10-08；

2017-03-10)

1.617000 四川省攀枝花市，攀枝花學院臨床醫(yī)學院腎內科

2.617067 四川省攀枝花市中心醫(yī)院兒科

3.617000 四川省攀枝花市，攀鋼集團總醫(yī)院腫瘤科

*通信作者：朱冬菊，講師；E-mail：zhudongju1125@163.com

*Correspondingauthor:ZHUDong-ju,Lecturer;E-mail:zhudongju1125@163.com