趙清珍，劉 剛，劉 超，段立楠，李立卓，鄭明奇

·論著·

不同起搏器植入部位對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者情緒狀態(tài)的影響

趙清珍*，劉 剛，劉 超，段立楠，李立卓，鄭明奇

目的 觀察不同起搏器植入部位對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者焦慮、抑郁情緒的影響，以期引起醫(yī)生在治療軀體疾病的同時(shí)，重視患者情緒狀態(tài)的變化。方法 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2012年12月—2014年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科因高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯植入DDD型號(hào)或DDDR型號(hào)起搏器的患者78例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右心室心尖部(RVA)組(38例)和右心室流出道間隔部(RVOTs)組(40例)。收集患者一般資料，記錄患者術(shù)前及術(shù)后4周QRS波群時(shí)限，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分。結(jié)果 RVA組術(shù)后4周QRS波群時(shí)限長于RVOTs組(P<0.05)。兩組術(shù)后4周QRS波群時(shí)限均長于術(shù)前(P<0.05)。起搏器植入部位與時(shí)間在SAS、SDS評(píng)分上不存在交互作用(P>0.05)；起搏器植入部位在SAS、SDS評(píng)分上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；時(shí)間在SAS、SDS評(píng)分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；兩組術(shù)后4周SAS、SDS評(píng)分均低于術(shù)前、術(shù)后1周(P<0.05)。結(jié)論 RVA起搏及RVOTs起搏均可減少患者的焦慮、抑郁癥狀，且兩者間無差別。

情緒；焦慮；抑郁；心臟起搏器,人工；右心室心尖部；右心室流出道間隔部

趙清珍,劉剛,劉超,等.不同起搏器植入部位對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者情緒狀態(tài)的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(18)：2197-2200.[www.chinagp.net]

ZHAO Q Z,LIU G,LIU C,et al.Effect of different right ventricular pacing sites on emotional state in patients with atrioventricular block after implantation of permanent cardiac pacemaker[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2197-2200.

隨著臨床診療技術(shù)的不斷進(jìn)展，心臟起搏器在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者從中受益，據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2011年歐洲每100萬居民平均植入/更換起搏器數(shù)量為938臺(tái)，并且呈穩(wěn)步增長的趨勢[1]。但起搏器改善心血管疾病癥狀的同時(shí)，可給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)情緒障礙，導(dǎo)致患者兒茶酚胺分泌增多，血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加，進(jìn)而誘發(fā)心臟事件[2]。如何減少患者焦慮、抑郁的發(fā)生已成為目前臨床醫(yī)生關(guān)注的問題，且目前國內(nèi)對(duì)此方面的研究較少。本研究旨在觀察不同起搏器植入部位對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者情緒狀態(tài)的影響，以期引起醫(yī)生在治療軀體疾病的同時(shí)，重視患者情緒狀態(tài)的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)有起搏器植入的適應(yīng)證：參照植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識(shí)和建議(2010年修訂版)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神心理異常病史者；(2)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；(3)有嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病者；(4)不配合問卷調(diào)查者；(5)術(shù)中、術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；(6)文化程度低，不能理解調(diào)查人員問題者；(7)合并腦卒中者；(8)有嚴(yán)重感染性疾病需要治療者；(9)嚴(yán)重肺肝腎疾病者。

1.2 研究對(duì)象 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2012年12月—2014年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科因高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯植入DDD型號(hào)或DDDR型號(hào)起搏器的患者78例為研究對(duì)象。其中男42例，女36例；年齡32～73歲，平均年齡(56.3±10.2)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右心室心尖部(RVA)組(38例)和右心室流出道間隔部(RVOTs)組(40例)。入組前向患者及其家屬說明本研究目的、治療的益處和可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，患者均簽署知情同意書，本研究通過了本院倫理委員會(huì)的倫理審查。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、冠心病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況等。

1.3.2 起搏器植入方法及電極位置判斷 采用鎖骨下靜脈穿刺置入起搏電極，右心房電極植入右心耳。右心室電極：RVOTs組選用4F3830主動(dòng)螺旋電極配合C315鞘管完成電極植入，電極置于RVOTs；RVA組采用主動(dòng)固定電極置于RVA；通過心電圖、X線驗(yàn)證是否定位正確。起搏參數(shù)穩(wěn)定后，縫扎、固定電極，并把VVI/DDD(R)型起搏器(Medtronic公司及St.Jude Medical公司)和電極連接，縫埋于胸前皮下囊袋內(nèi)。

電極位置判斷：根據(jù)右心室間隔不同部位影像學(xué)分區(qū)法并結(jié)合相應(yīng)的起搏心電圖QRS時(shí)限、形態(tài)、電軸等進(jìn)行右心室電極植入位置的判斷。

術(shù)中根據(jù)X線后前位心影與脊柱影的關(guān)系并結(jié)合左前斜位及右前斜位影像學(xué)特點(diǎn)，可在4個(gè)平面確定電極植入位置。通過X線后前位下心影和椎體的相對(duì)位置進(jìn)行電極位置高低的判斷，將心影分為上、中、下3個(gè)區(qū)域：(1)高位間隔：距心影底部高出2.0個(gè)椎體影；(2)中位間隔：距心影底部高出1.5～<2.0個(gè)椎體影，相當(dāng)于希氏束的高度，大約位于室上嵴水平面上；(3)心尖部：距心影底部高出1.5個(gè)椎體影以下，導(dǎo)線頭端明顯向下。于左前斜(LAO)45°體位影像學(xué)下進(jìn)行電極導(dǎo)線左右位置的判斷：電極導(dǎo)線頭端指向脊柱的同時(shí)導(dǎo)線垂直于脊柱，呈“鵝頸樣”改變時(shí)提示植入電極指向間隔面。電極導(dǎo)線前后位置的判斷：在X線右前斜(RAO)30°體位下，在心影左右緣最長徑處將脊柱右側(cè)縱向進(jìn)行4等分，即1～4區(qū)，其中3、4區(qū)位于右心室部位，3區(qū)更接近右心室間隔部位，4區(qū)則更靠近右心室前壁位置[4]。根據(jù)以上所述不同平面電極導(dǎo)線的影像學(xué)特點(diǎn)可對(duì)電極導(dǎo)線具體植入位置進(jìn)行定位判斷。

右心室中位間隔起搏心電圖：QRS波群形態(tài)類似于希氏束下傳時(shí)正常形態(tài)的QRS波群形態(tài)，QRS波群時(shí)限接近正常，心電圖電軸不偏，Ⅱ?qū)?lián)QRS波多為雙向性改變，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波多向下，胸前導(dǎo)聯(lián)移形通常位于V3～V4導(dǎo)聯(lián)之間[5]。記錄患者術(shù)前及術(shù)后4周QRS波群時(shí)限。

1.3.3 焦慮、抑郁情況測評(píng)方法 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者焦慮、抑郁情況進(jìn)行檢測。按照中國國內(nèi)人群常模標(biāo)準(zhǔn)，SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS評(píng)分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[6]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者均順利完成術(shù)中電極及起搏器植入，未發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線脫位、起搏感知或奪獲不良等情況。兩組患者性別、年齡、冠心病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2QRS波群時(shí)限比較 兩組術(shù)前QRS波群時(shí)限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RVA組術(shù)后4周QRS波群時(shí)限長于RVOTs組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后4周QRS波群時(shí)限均長于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；RVA=右心室心尖部，RVOTs=右心室流出道間隔部

Table2ComparisonsofQRSdurationbetweenthetwogroupsbeforesurgeryandatthe4thweekaftersurgery

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后4周t配對(duì)值P值RVA組3885.7±10.0164.6±8.135.811<0.001RVOTs組4088.5±10.8129.7±8.020.285<0.001t值1.16019.194P值0.250<0.001

2.3 SAS、SDS評(píng)分比較 起搏器植入部位與時(shí)間在SAS、SDS評(píng)分上不存在交互作用(P>0.05)；起搏器植入部位在SAS、SDS評(píng)分上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；時(shí)間在SAS、SDS評(píng)分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。其中兩組術(shù)后4周SAS、SDS評(píng)分均低于術(shù)前、術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)起搏器植入患者術(shù)后會(huì)存在不同程度的心理問題，影響患者的生活質(zhì)量，加重家庭負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生更加嚴(yán)重的后果[7]。研究結(jié)果已證實(shí)，焦慮、抑郁與心血管疾病密切相關(guān)，是心血管疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。焦慮、抑郁引起副交感神經(jīng)功能紊亂，使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致心肌的自率性和起搏點(diǎn)興奮性增高，誘發(fā)心律失常。對(duì)于心血管醫(yī)生來說，及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別患者并發(fā)的焦慮、抑郁狀態(tài)尤為重要。使用量表調(diào)查患者的心理特點(diǎn)比較簡便，能直觀反映患者的主觀感受。SDS與SAS用于焦慮、抑郁癥狀的自評(píng)，具有廣泛的適用性，可用于評(píng)價(jià)患者起搏器植入前后生活質(zhì)量的變化，是一種使用方便、可信度高的自評(píng)工具[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1周SAS、SDS評(píng)分與術(shù)前無差異。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果顯示起搏器植入后1周病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的院內(nèi)SAS評(píng)分降低不一致[11]，考慮可能與入選人群疾病不同及疾病嚴(yán)重程度不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后4周SAS、SDS評(píng)分均低于術(shù)后1周，考慮與術(shù)后4周大部分患者已適應(yīng)起搏器工作狀態(tài)，軀體狀況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，焦慮、抑郁情況得到明顯改善有關(guān)。

心電圖QRS波群時(shí)限代表心肌的電除極興奮時(shí)間，是目前評(píng)估心室收縮同步性及預(yù)測心臟再同步化治療效果的重要指標(biāo)之一。ROULEAU等[12]的研究結(jié)果證實(shí)，QRS波群時(shí)限與心室間運(yùn)動(dòng)不同步程度呈正相關(guān)，而心室間運(yùn)動(dòng)是否同步將直接影響患者的心臟功能。心電圖QRS波群時(shí)限代表心電在心室傳導(dǎo)的時(shí)間，QRS波群時(shí)限增寬表明左右心室激動(dòng)時(shí)間延長，心室同步性差，相應(yīng)左心室收縮功能減退，如縮短QRS波群時(shí)限，則可提高心臟同步性及心臟收縮功能[13-14]。本研究結(jié)果顯示，RVA組術(shù)后4周QRS波群時(shí)限長于RVOTs組，說明RVA組心室同步性差，心功能差，患者的治療效果差，焦慮、抑郁癥狀不易改善；兩組術(shù)后4周QRS波群時(shí)限均長于術(shù)前，說明間隔部雖接近于生理性起搏，優(yōu)于RVA起搏，但并非真正的生理性起搏，與其他研究結(jié)果一致[15]。這為臨床工作中起搏器植入部位優(yōu)化選擇提供了一定參考，但其具體機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步試驗(yàn)研究證實(shí)。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周SAS、SDS評(píng)分比較，分)

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與同組術(shù)后1周比較，bP<0.05

綜上所述，RVA起搏及RVOTs起搏均可減少患者的焦慮、抑郁癥狀，且兩者間無差別。但本研究觀察時(shí)間短，對(duì)長期心理狀態(tài)的影響未予觀察，且本研究樣本量小，需待大型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察研究，為臨床提供有利治療的證據(jù)支持。

作者貢獻(xiàn)：趙清珍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文；段立楠、李立卓進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；劉超、鄭明奇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉超進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；劉剛進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]BRIGNOLE M,AURICCHIO A,BARON-ESQUIVIAS G,et al.2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy[J].European Heart J,2013,34:2281-2329.DOI:10.1093/eurhartj/eht150.

[2]吳屹,劉繼寧.帕羅西汀對(duì)心臟永久起搏器置入術(shù)后抑郁障礙的療效研究[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(15):108-109.DOI:10.3969/j.issn.2095-1752.2012.15.099. WU Y,LIU J N.Effect of paroxetine on depression after cardiac pacemaker implantation[J].Journal of Frontiers of Medicine,2012,2(15):108-109.DOI:10.3969/j.issn.2095-1752.2012.15.099.

[3]張澍,華偉,黃德嘉,等.植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識(shí)和建議(2010年修訂版)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2010,14(4):245-259.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2010.04. 001. ZHANG S,HUA W,HUANG D J,et al.Current knowledge and recommendations of implantable pacemaker therapy(update 2010)[J].Chinese Journal of Cardiac Arrhythmias,2010,14(4):245-259.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2010.04.001.

[4]李鼎,李學(xué)斌,苑翠珍,等.右室間隔部起搏的部位選擇與X線影像特點(diǎn)——簡單方法確定起搏后QRS波盡可能窄的部位[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(1):29-32.DOI:42-1421/R.20120209.1454.009. LI D,LI X B,YUAN C Z,et al.Position selection and X-ray characteristics for the right ventricular septal pacing——a simple method to identify the site that can get narrow post-pacing QRS wave[J].Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology,2012,26(1):29-32.DOI:42-1421/R.20120209.1454.009.

[5]于榛,鄭明奇,劉剛.右心室不同部位起搏心電圖[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2014,23(4):270-276.DOI:10.13308/j.issn.1008-0740.2014.04.014. YU Z,ZHENG M Q,LIU G.Different sites of right ventricle pacing ECG[J].Journal of Jiangsu Practical Electrocardiology,2014,23(4):270-276.DOI:10.13308/j.issn.1008-0740.2014.04.014.

[6]張明園.精神科評(píng)定量表手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:122-127. ZHANG M Y.Handbook of rating scales in psychiatry[M].Changsha:Hunan Science & Technology Press,2003:122-127.

[7]徐冬玲,馬承恩,王蘇加.定期隨訪和起搏器參數(shù)程控對(duì)心臟起搏患者心理狀態(tài)的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,46(8):781-783. XU D L,MA C E,WANG S J.Regular flollow-up and pacemaker parameter program on psychological conditions of patients with a cardiac pacemaker[J].Journal of Shandong University(Health Sciences),2008,46(8):781-783.

[8]WU F C,VON ECKARDSTEIN A.Androgens and coronary artery disease[J].Endocr Rev,2003,24(2):183-217.DOI:10.1210/er.2001-0025.

[9]LELAKOWSKI J,PODOLEC P,MAJEWSKI J,et al.Quality of life in patients after implantation of pacemaker type DDD[J].Pol Merkur Lekarski,2000,9(50):554-556.

[10]王美峰,林琳,張紅杰,等.功能性消化不良患者焦慮、抑郁狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2008,28(12):1677-1679. WANG M F,LIN L,ZHANG H J,et al.The study of relationship between anxiety,depression and quality of life in patients with functional dyspepsia[J].Acta Universitatis Medicinalis Nanjing(Natural Science),2008,28(12):1677-1679.

[11]許田,肖平喜,賈若雅,等.病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者起搏器植入前后院內(nèi)焦慮評(píng)分的變化[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2013,33(9):1283-1285.DOI:10.7655/NYDXBNS20130923. XU T,XIAO P X,JIA R Y,et al.Changes of anxiety score in patients with sick sinus syndrome before and after pacemakeer implantaiton[J].Acta Universitatis Medicinalis Nanjing(Natural Science),2013,33(9):1283-1285.DOI:10.7655/NYDXBNS20130923.

[12]ROULEAU F,MEHTEB M,GEFFROY S,et al.Echocadriographic assessment of the interventricular delay of activation and correlation to the QRS width in dilated cardiolmyopathy[J].Pacing and Clinical Electrophysiology,2001,24(10):1500-1506.DOI:10.1046/j.1460-9592.2001.01500.x.

[13]NAKAMURA H,MINE T,KANEMORI T,et al.Effect of right ventricular pacing site on QRS width[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,201l,19(5):339-345.DOI:10.1177/0218492311422485.

[14]ALHOUS M H,SMALL G R,HANNAH A,et a1.Impact of temporary right ventricular pacing from different sites on echocardiographic indices of cardiac function[J].Europace,201l,13(12):1738-1746.DOI:10.1093./europace/eur207.

[15]金衛(wèi)東,劉艷賓.右室心尖部或流出道起搏對(duì)心室同步性的影響[J].臨床心血管病雜志,2013,29(9):710-712.DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2013.09.020. JIN W D,LIU Y B.Influence of RVA pacing and RVOT pacing to ventricular synchronism and cardiac function[J].Journal of Clinical Cardiology,2013,29(9):710-712.DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2013.09.020.

(本文編輯：崔麗紅)

Effect of Different Right Ventricular Pacing Sites on Emotional State in Patients with Atrioventricular Block after Implantation of Permanent Cardiac Pacemaker

ZHAOQing-zhen*,LIUGang,LIUChao,DUANLi-nan,LILi-zhuo,ZHENGMing-qi

DepartmentofCardiology,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China

Objective To investigate the effect of different right ventricular pacing sites on anxiety and depression in patients with atrioventricular block after implantation of permanent cardiac pacemaker,so as to emphasize the importance of psychological status in such patients with physical diseases.Methods The participants enrolled in this study were 78 cases with high degree or complete atrioventricular block,who were admitted in Department of Cardiology of the First Hospital of Hebei Medical University,and treated by implantation of DDD/DDDR pacemakers from December 2012 to December 2014.They were divided into right ventricular apex(RVA) group(n=38) and right ventricular outflow tract septum(RVOTs) group(n=40) by random number table method.Baseline characteristics of them were collected.QRS duration before surgery and at the 4th week after surgery,Self-Rating Anxiety Scale(SAS)and Self-Rating Depression Scale(SDS) scores before surgery,at the 1st and the 4th weeks after surgery were recorded.Results QRS duration in RVA group was longer than that in RVOTs group at the 4th week after surgery(P<0.05).QRS durations at the 4th week after surgery of both groups were longer than those before surgery(P<0.05).Pacing sties and implantation duration of the artificial cardiac pacemaker did not exert interaction effect on the SAS and SDS scores(P>0.05).Implantation duration of the artificial cardiac pacemaker had significant major effect on SAS and SDS scores in both groups(P<0.05),while pacing sites did not(P>0.05).The SAS and SDS scores at the 4th week after surgery were lower than those before surgery and at the 1st week after surgery in both groups(P<0.05).Conclusion RVA pacing and RVOTs pacing both can reduce the symptoms of anxiety and depression,and there is no difference between them.

Emotions;Anxiety;Depression;Pacemaker,artificial;Right ventricular apex;Right ventricular outflow tract septum

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(122777112)

R 395

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.006

2016-12-07；

2017-03-17)

050031 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

*通信作者：趙清珍，副主任醫(yī)師；E-mail：qingzhen_zhao@126.com

*Correspondingauthor:ZHAOQing-zhen,Associatechiefphysician；E-mail:qingzhen_zhao@126.com