洪曉純，吳湫瀅，王 忠，葉婉開

(東莞市婦幼保健院放射科，廣東 東莞 523000)

數(shù)字鉬靶、超聲、MRI對乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值比較

洪曉純，吳湫瀅，王 忠，葉婉開

(東莞市婦幼保健院放射科，廣東 東莞 523000)

目的 探討數(shù)字化鉬靶、超聲、磁共振成像(MRI)對乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值。方法 選取2013年1月至2016年8月東莞市婦幼保健院收治的18例乳腺疾病患者共20個病理乳房的臨床資料進行回顧性分析，其中18例患者進行數(shù)字化鉬靶檢查，18例進行超聲檢查，8例進行MRI檢查，以病理結(jié)果為診斷的金標準，比較三種檢查方法的診斷符合率及敏感性指標。結(jié)果 數(shù)字化鉬靶、超聲、MRI的診斷符合率分別為60.00%、60.00%、100.00%。與數(shù)字化鉬靶、超聲相比，MRI的靈敏度(χ2=13.26，P=0.01)、特異度(χ2=54.39，P<0.01)、診斷符合率(χ2=54.54，P<0.01)、陰性預(yù)測值(χ2=12.26，P=0.02)、陽性預(yù)測值(χ2=8.01，P=0.02)均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對于初步診斷乳腺導(dǎo)管原位癌，可首選數(shù)字化鉬靶和超聲檢查，結(jié)合MRI則可提高臨床診斷符合率。

數(shù)字化鉬靶；超聲；磁共振成像；乳腺導(dǎo)管原位癌

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，乳腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，相關(guān)研究表明，在無癥狀女性人群中，各種乳腺疾病患者高達52.4%[1]。因此，為及早做出準確的診斷和選擇合理的治療措施，影像學(xué)檢查具有十分重要的臨床意義，。對于早期診斷乳腺導(dǎo)管原位癌，三種檢查方法各有優(yōu)點：超聲無放射性，具有較好的方向性且操作方便[2]，數(shù)字化鉬靶可清楚顯示乳腺內(nèi)各種形態(tài)鈣化，特別是針尖樣大小鈣化及腺體結(jié)構(gòu)紊亂、乳腺腫塊等，并可清晰顯示病變特征及病變與周圍組織的關(guān)系；磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有對組織的高分辨率的特點，可全面準確地反映乳腺內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)和微小腫塊[3]。本研究旨在探討數(shù)字化鉬靶、超聲及MRI對乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值。

1資料及方法

1.1臨床資料

本研究屬于回顧性分析。將東莞市婦幼保健院于2013年1月至2016年8月收治的18例乳腺疾病患者的臨床資料納入研究，乳腺鉬靶投照及超聲檢查18例，其中8例術(shù)前已行乳腺MRI，其中兩人為雙側(cè)乳腺手術(shù)，手術(shù)有病理乳腺20個，均為導(dǎo)管原位癌。均為女性患者，年齡31～63歲，中位年齡43.2歲，病程1～5個月，平均3.3±1.2個月。納入標準：經(jīng)手術(shù)病理檢查確診者。

1.2 實施方法

采用GE Senographe Ds PT數(shù)字化乳腺鉬靶攝影機常規(guī)雙乳頭尾位(CC位)及斜側(cè)位(MLO位)投照，診斷按最新版乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system，BI-RADS)分類進行判斷[4]。采用飛利浦iu22，淺表探頭L12-5，頻率為5.0～7.5MHz，流速5cm/s，深度為5cm檢查雙側(cè)乳腺，以乳頭為中心呈放射狀的序貫掃描，記錄腫塊的部位、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲和鈣化等情況，檢查腫塊周圍及內(nèi)部血流，觀察血流阻力指數(shù)，按照超聲BI-RADS分類進行判斷。乳腺MRI采用 GE 3.0 SignaHDx進行掃描，專用乳腺線圈，平掃Ax T2WI FSE ideal，Ax T1WI FSE，Ax DWI b=800，以上層厚4mm，層間隔1mm，R/L-Sag fs T2，層厚4mm，層間隔0.5mm，增強前蒙片Ax Vibrant，動態(tài)增強七期 Ax Vibrant+C,層厚1.4mm，延遲期Sag Vibrant+C，層間隔2.4mm，后期處理動態(tài)增強曲線，ADC值處理，診斷按BI-RADS-MRI 分類進行判斷，均由專門從事乳腺診斷的中高年資醫(yī)師閱片及判斷。

1.3評定標準

以病理結(jié)果為金標準，比較數(shù)字化鉬靶、超聲、MRI診斷乳腺導(dǎo)管原位癌的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1三種檢查方法的診斷情況

本組病例內(nèi)無典型導(dǎo)管原位癌X線表現(xiàn)患者，即無多形性鈣化成簇分布的患者，1例潛鈣化散在分布合并結(jié)構(gòu)紊亂及1例發(fā)現(xiàn)致密影、邊緣毛糙、考慮可疑惡性，報BI-RADS 4a類，10例結(jié)構(gòu)紊亂懷疑腺病，報BI-RADS 3類，4例結(jié)節(jié)狀致密影懷疑增生結(jié)節(jié)，報BI-RADS 2類，4例在臨床體查捫及腫塊處沒有特殊發(fā)現(xiàn)，陰性表現(xiàn)，報BI-RADS 0類。其中超聲診斷BI-RADS 2 類有8例，3類有5例，4a類有7例，因超聲BI-RADS判別與患者年齡及隨訪變化程度關(guān)系比較大，BI-RADS 3及4類判斷較鉬靶較為嚴格；MRI的表現(xiàn)有毛刺腫塊，局灶性非腫塊樣強化，導(dǎo)管擴張伴導(dǎo)管壁強化，小灶性環(huán)形強化等，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，BI-RADS-MRI 4類3例，5類有5例。以病理結(jié)果為金標準，把乳腺鉬靶及超聲3類及以上納入基本符合診斷，MRI以4類及以上納入符合診斷，數(shù)字化鉬靶、超聲、MRI的診斷符合率分別為60.00%、60.00%、100.00%，見表1。右乳體檢超聲提示低回聲包塊，性質(zhì)待定，乳腺鉬靶報O類，MRI檢查報5類，見圖1～圖5。

表1 三種檢查方法的診斷情況(n)

Table 1 Diagnosis by three methods(n)

檢查方法導(dǎo)管原位癌非導(dǎo)管原位癌合計手術(shù)病理結(jié)果20020數(shù)字化鉬靶12820超聲12820MRI808

圖1 乳腺鉬靶顯示BI-RADS 0類(A：未見明確腫塊影，B：未見明確腫塊影)

Fig.1 Mammography demonstrated BI-RADS 0 (A: No clear tumor, B: No clear tumor)

圖2 磁共振T2WI 壓脂平掃和DWI (C：局部腺體稍增多、信x號稍增高，D：局灶性信號增高)

Fig.2 Magnetic resonance T2WI plain scan and DWI (C: local glands increased slightly and signal was slightly enhanced，D: focal signal increased)

圖3 動態(tài)增強掃描、減影后處理及動態(tài)增強延遲期(E：可見明顯強化結(jié)節(jié)，F(xiàn)：外周強化較中央明顯，G：較大病灶邊緣毛糙，似短小毛刺)

Fig.3 Dynamic enhanced scan and subtraction processing as well as delay sag(E: enhanced nodules, F: Peripheral enhancement was more obvious, G: larger lesions with short burr like rough edge)

圖4 動態(tài)增強曲線顯示為BI-RADS-MRI 5 類(H：病灶形態(tài)，I：DWI高信號及廓清型曲線)

Fig.4 Dynamic enhancement curve revealed BI-RADS-MRI 5 (H: lesion morphology, I: high signal and clearance curve in DWI)

圖5 超聲診斷為BI-RADS 4a類(J：右側(cè)乳腺低回聲區(qū)，K：右側(cè)乳腺低回聲區(qū))

Fig.5 Ultrasound diagnosis revealed BI-RADS 4a (J: right breast hypoechoic area, K: right breast hypoechoic area)

2.2 三種檢查方法診斷乳腺腫瘤的敏感性指標的比較

與數(shù)字化鉬靶、超聲相比，MRI的靈敏度、特異度、診斷符合率、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 三種檢查方法診斷乳腺腫瘤的敏感性指標的比較(%)

3 討論

3.1 乳腺導(dǎo)管原位癌的發(fā)病及診斷情況

乳腺癌發(fā)病率越來越高，研究顯示，我國中青年女性乳腺癌發(fā)病率有明顯的增長趨勢[5]。而乳腺導(dǎo)管原位癌是指乳腺導(dǎo)管上皮細胞的惡性增生，且局限于導(dǎo)管的基底膜內(nèi)，未侵犯間質(zhì)，而且是乳腺原位癌最常見的類型(占85%)，臨床發(fā)病率約占乳腺癌的10%。國內(nèi)外相關(guān)研究顯示[6]，乳腺導(dǎo)管原位癌近年來的檢出率不斷上升，且其發(fā)病趨于年輕化。然而，乳腺導(dǎo)管原位癌在臨床上常缺乏特殊表現(xiàn)，僅少數(shù)患者表現(xiàn)為可觸及的腫塊、乳頭血性溢液、乳房疼痛等改變，所以目前除對健康人群開展乳腺癌的篩查之外，對有癥狀的患者及高危患者要合理應(yīng)用鉬靶、超聲及MRI等檢查，而這三種檢查在乳腺癌的診斷上各有優(yōu)劣，因此，本研究旨在探討數(shù)字化鉬靶、超聲及MRI對乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值。本研究采用BI-RADS及BI-RADS-MRI評估分類，0類為檢查不完整且需獲取額外的影像，1類為陰性，2類為良性，3類為可能良性(0≤惡性概率≤2%)，4類為可疑且需獲取組織學(xué)診斷(2%<惡性概率<95%)，5類為高度懷疑惡性且需獲取組織學(xué)診斷(惡性概率≥95%)，6類為活檢證實的惡性腫瘤。

3.2數(shù)字化鉬靶診斷乳腺導(dǎo)管原位癌的優(yōu)缺點

數(shù)字化鉬靶能根據(jù)腫塊的形態(tài)、邊緣和有無惡性鈣化對各種乳腺疾病進行診斷，如乳腺增生、乳腺良性和惡性腫瘤，尤其是以鈣化灶為主要表現(xiàn)的乳腺疾病，相關(guān)資料顯示，這種檢查方法在診斷乳腺癌伴有鈣化時符合率可達80%，是目前臨床上檢查乳腺腫瘤的首選方法。相關(guān)研究表明，典型的密集微小鈣化灶是乳腺導(dǎo)管原位癌的特征性改變，惡性鈣化表現(xiàn)為多形性和不均質(zhì)性鈣化、線樣或線樣分支狀鈣化，惡性鈣化的分布一般為簇狀、線樣、段樣改變。此外，部分乳腺導(dǎo)管原位癌在鉬靶片上還可表現(xiàn)為腫塊樣改變，當發(fā)現(xiàn)沿導(dǎo)管方向走形的單發(fā)或多發(fā)的腫塊，同時腫塊后方伴有模糊的鼠尾狀改變時，考慮為可疑乳腺導(dǎo)管原位癌。而本研究數(shù)字化鉬靶檢查乳腺的結(jié)果顯示，主要表現(xiàn)有一例潛鈣化散在分布合并結(jié)構(gòu)紊亂，有一例致密影、邊緣毛糙，部分致密影提示增生結(jié)節(jié)，部分無特殊發(fā)現(xiàn)，而部分表現(xiàn)為單純結(jié)構(gòu)紊亂，但MRI表現(xiàn)均為不均勻強化灶，超聲則表現(xiàn)為低回聲不規(guī)則結(jié)節(jié)?？赡苁怯捎谄潆y以發(fā)現(xiàn)近胸壁的腫塊，乳腺數(shù)字化鉬靶檢查對致密性腫塊對比度差[7]。因此，數(shù)字化鉬靶對乳腺鈣化病變檢出率較為敏感，但對診斷不伴鈣化的乳腺導(dǎo)管原位癌敏感性及準確性不高，但可作為首選的初步診斷[8]，應(yīng)結(jié)合超聲或MRI以進一步提高診斷。但是仍有約10.0%～20.0%的DCIS不會出現(xiàn)明顯的微鈣化，單純應(yīng)用鉬靶檢查容易漏診，應(yīng)結(jié)合其他影像檢查。

3.3超聲診斷乳腺導(dǎo)管原位癌的優(yōu)缺點

超聲檢查具有無創(chuàng)性、無輻射、安全、簡便易行、經(jīng)濟實惠等特點，其利用超聲波的原理判斷人體軟組織的物理特性、形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)，即根據(jù)病灶內(nèi)部回聲、整體形態(tài)、周圍組織浸潤情況等診斷乳腺疾病[9]，與鉬靶相比，超聲檢查組織分辨率高，圖像清晰，易發(fā)現(xiàn)高密度軟組織內(nèi)的低回聲病灶。超聲在探查致密型小乳腺及腫塊型乳腺導(dǎo)管原位癌時更具優(yōu)勢，但多數(shù)乳腺導(dǎo)管原位癌常缺乏典型特征性表現(xiàn)。而血管阻力指數(shù)可提示腫塊的血流情況。相關(guān)研究表明，腫瘤血管的阻力指數(shù)一般>0.7[10]，血供程度對診斷乳腺導(dǎo)管原位癌有支持作用。此外，在無其他惡性征象改變時，單純導(dǎo)管擴張對診斷無意義，僅當有乳頭血性溢液時可考慮進一步檢查。研究表明，乳腺導(dǎo)管原位癌的超聲聲像圖顯示腫塊多成低回聲、無包膜改變，多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則或邊緣模糊，可伴有豐富血供，單純導(dǎo)管擴張較少，但超聲對鈣化灶顯示較差，對腫塊發(fā)現(xiàn)率高于鉬靶攝片。采用超聲檢查乳腺的診斷符合率為80.0%，可能是較小的腫瘤后方回聲衰減顯示率低[11]，腫瘤內(nèi)部血管信號檢出率低，導(dǎo)致誤診或漏診，應(yīng)聯(lián)合鉬靶進一步檢查以提高診斷準確率。

3.4MRI診斷乳腺導(dǎo)管原位癌的優(yōu)缺點

MRI具有較高的組織分辨率且對人體無電離輻射損傷，可多序列成像、多種圖像類型，為明確病變性質(zhì)提供更豐富的影像信息[12]。MRI對乳腺病變顯像獨具優(yōu)勢，且有助于判斷病灶的部位及病灶與周圍組織的關(guān)系。相關(guān)研究顯示，MRI診斷乳腺導(dǎo)管原位癌時約78.0%的表現(xiàn)為沿導(dǎo)管束分布的非腫塊樣強化，其中以段狀及線狀不均勻強化最常見，即非腫塊樣強化是乳腺導(dǎo)管原位癌MRI的特征性改變。多數(shù)在鉬靶、超聲或二者聯(lián)合檢查時均不能明確診斷此類病變，而MRI可通過強化病灶、觀察血供等顯示圖像。MRI將形態(tài)學(xué)與動態(tài)增強曲線相結(jié)合更利于病變鑒別，觀察病變變化過程，從而了解血流灌注情況，較超聲聲像圖觀測血供更具優(yōu)勢。本研究乳腺MRI圖像主要表現(xiàn)為毛刺腫塊，局灶性非腫塊樣強化，導(dǎo)管擴張伴導(dǎo)管壁強化，小灶性環(huán)形強化等，ADC值0.9～1.3個單位，動態(tài)增強曲線為Ⅱ型為主，小部分為Ⅲ型，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，BI-RADS-MRI 4類3例，5類有5例，不伴Ⅱ、Ⅲ型時間信號強度曲線(time intensity curves，TIC)表現(xiàn)對診斷無意義，但其對可疑病變結(jié)合其他影像學(xué)檢查可提高診斷率。而本研究結(jié)果顯示乳腺MRI對該類患者診斷的準確率、陽性率等均高于鉬靶及超聲。但同時MRI對鈣化相對不敏感，檢查時間長，費用昂貴等缺點。此外，與數(shù)字化鉬靶、超聲相比，MRI的靈敏度較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其提示MRI在診斷乳腺疾病上符合率較高，且對導(dǎo)管原位癌的診斷敏感性高。而經(jīng)過對乳腺鉬靶、超聲及MRI進行比較分析可知X線、超聲無惡性征象或者體查陰性患者仍存在乳腺導(dǎo)管原位癌的可能[13]。亦有相關(guān)研究顯示，MRI在確定病灶部位、病灶與周圍組織關(guān)系，判斷乳腺癌分期、顯示多中心或多灶性病變等方面更具優(yōu)勢。所以當超聲發(fā)現(xiàn)無包膜、伴或不伴豐富血流信號的結(jié)節(jié)，鉬靶提示BI-RADS分級0級，即二者聯(lián)合不能定性時，行MRI進一步診斷，避免漏診。

3.5 聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值

因此，鉬靶 X線對典型密集微小的病變的診斷較敏感，更易發(fā)現(xiàn)鈣化灶，超聲對腫物的檢出率較高，二者聯(lián)合檢查乳腺導(dǎo)管原位癌可提高診斷率，可考慮作為中、老年女性DCIS篩查首選方案。而MRI與超聲均具較高的組織分辨率，但MRI的腫瘤血流供應(yīng)相對較高，但均對鈣化改變相對不敏感，在診斷效能上有一定的重疊，考慮超聲聯(lián)合MRI診斷乳腺導(dǎo)管原位癌無額外價值。

綜上所述，對于初步診斷乳腺導(dǎo)管原位癌，可首選數(shù)字化鉬靶和超聲檢查，而病變組織較小或臨床表現(xiàn)不符合者可行MRI檢查，旨在提高臨床診斷符合率。

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[專業(yè)責任編輯：安瑞芳]

Comparison of diagnostic value of digital mammography, ultrasonography and MRI for breast ductal carcinoma in situ

HONG Xiao-chun, WU Qiu-ying, WANG Zhong, YE Wan-kai

(RadiologyDepartment,DongguanMaternalandChildHealthHospital,GuangdongDongguan523000,China)

Objective To investigate the diagnostic value of digital mammography, ultrasonography and magnetic resonance imaging (MRI) for breast ductal carcinoma in situ. Methods The clinical data of 20 pathological breasts from 18 cases of breast tumor admitted in Dongguan Maternal and Child Health Hospital from January 2013 to August 2016 were retrospectively analyzed. Eighteen patients were examined by digital mammography, 18 patients

ultrasonography, and 8 cases were examined by MRI. Criteria for the diagnosis were pathological results. Diagnostic accuracy and sensitivity of three methods were compared. Results The diagnostic accordance rate of digital mammography, ultrasonography and MRI was 60.00%, 60.00% and 100.00%, respectively. Compared to digital mammography and ultrasonography, the sensitivity (χ2=13.26，P=0.01), specificity (χ2=54.39，P<0.01), diagnostic accordance rate (χ2=54.54，P<0.01), negative predictive value (χ2=12.26，P=0.02) and positive predictive value (χ2=8.01，P=0.02) of MRI were higher with statistical significance. Conclusion For the initial diagnosis of breast ductal carcinoma in situ, first choice is digital mammography and ultrasonography. Clinical diagnostic accordance rate can be improved when MRI is combined.

digital mammography; ultrasonography; magnetic resonance imaging (MRI); breast ductal carcinoma in situ

2016-12-21

洪曉純(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科、乳腺科及兒科影像診斷工作。

王 忠，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.029

R737.9

A

1673-5293(2017)05-0573-04