單曉雪，蔡彩萍

(1.溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

綜合系統(tǒng)評估降低會陰側(cè)切率的臨床研究

單曉雪1，蔡彩萍2

(1.溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

目的 探討產(chǎn)婦分娩時進行綜合系統(tǒng)評估對限制會陰側(cè)切的效果。方法 選擇溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年6月至2016年12月接收的初產(chǎn)婦280例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組均140例，對照組采用傳統(tǒng)產(chǎn)程護理，按產(chǎn)科傳統(tǒng)的服務模式進行，觀察組在分娩期當胎頭拔露至2.5cm左右運用系統(tǒng)綜合評估方法進行評估，≥20分時給予會陰切開，<20分時限制會陰切開，比較兩組孕產(chǎn)婦會陰情況及母嬰結(jié)局。結(jié)果 對照組140例初產(chǎn)婦中，會陰側(cè)切率為35.00%(49/140)，會陰完整率為7.86%(11/140)，會陰裂傷率為57.14%(80/140)，觀察組分別為22.14%(31/140)、17.14%(24/140)、60.71%(85/140)，觀察組會陰側(cè)切率顯著低于對照組(χ2=6.670，P<0.05)，會陰完整率顯著高于對照組(χ2=5.518，P<0.05)，兩組會陰裂傷率無顯著性差異(χ2=0.369，P>0.05)。兩組患者產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后6h會陰疼痛VAS比較無無顯著性差異(t值分別為1.017、0.236，均P>0.05)，觀察組會陰疼痛VAS在產(chǎn)后12h、24h均顯著低于對照組(t值分別為2.367、2.948，均P<0.05)，且產(chǎn)后恢復性交時間顯著低于對照組(t=3.037，P<0.05)，兩組患者住院時間、新生兒出生Apgar評分(1min和5min)比較無無顯著性差異(t值分別為0.217、0.206，均P>0.05)，新生兒頭皮血腫發(fā)生率無顯著性差異(χ2=0.515，P>0.05)。結(jié)論 綜合系統(tǒng)評估可降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率，有助于保持會陰完整，降低并發(fā)癥。

綜合評估；初產(chǎn)婦；分娩；會陰側(cè)切

會陰側(cè)切即會陰切開縫合術(shù)，是分娩時第二產(chǎn)程中進行的手術(shù)，可縮短第二產(chǎn)程，避免胎兒娩出時母體骨盆周圍的軟組織嚴重裂傷，但有實踐證明會陰側(cè)切近期可導致切口局部疼痛、水腫和感染，遠期可導致性生活滿意度下降等[1-2]。我國會陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科常見的手術(shù)，部分地區(qū)會陰側(cè)切率高達85%～90%，而據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦的合理會陰側(cè)切率為20%。因此，降低會陰側(cè)切率的研究是目前助產(chǎn)士工作的首要目標。一些研究者探索不同的助產(chǎn)方式以降低陰道分娩產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率[3]，但目前對于系統(tǒng)綜合評估方法在降低會陰側(cè)切率的臨床研究較少，且尚無統(tǒng)一標準。本項目運用系統(tǒng)綜合評估方法綜合評估會陰條件，減少不必要的會陰切開手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月至2016年12月在溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前檢查的280名初產(chǎn)婦作為研究對象，患者均無產(chǎn)道發(fā)育異常，均為單胎頭位，孕婦年齡2l～33歲，平均年齡27.22±4.53歲，孕周38～41周，平均39.45±3.97周。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組均140例，所有孕婦均對本研究知情且同意參與。兩組孕產(chǎn)婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、 孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)史等一般資料比較均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1系統(tǒng)綜合評估方法

參照以往文獻報道[4]，由我科8位副高職稱以上產(chǎn)科醫(yī)師、3位副高以上助產(chǎn)士及5位高年資中級職稱助產(chǎn)士多次討論后制定，評分內(nèi)容包括：是否存在妊娠合并癥需要縮短產(chǎn)程、會陰條件評估、胎兒評估、產(chǎn)力及產(chǎn)婦宮縮時配合呼吸使用腹壓程度等，具體評分細則見表1。

表1 系統(tǒng)綜合評估細則

Table 1 Details of comprehensive systematic assessment

項目1分2分3分妊娠合并癥無輕度中度或兩種及以上合并癥會陰條件 陰裂長度(cm)3～7>7<3 會陰彈性皮膚褶皺多皮膚褶皺少會陰皮膚緊繃,水腫 厚度肥厚普通薄瘦 炎癥無-有陰道、外陰炎胎兒評估 體重(g)<30003000～3500>3500 異常情況胎心正常、無羊水污染-胎心異?；蛴醒蛩廴井a(chǎn)力適中過弱過強產(chǎn)婦宮縮時配合呼吸使用腹壓程度配合好基本配合不能配合

1.2.2助產(chǎn)方法

對照組140例初產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)產(chǎn)程護理，按產(chǎn)科傳統(tǒng)的服務模式進行。觀察組140例初產(chǎn)婦在分娩期當胎頭拔露至2.5cm左右運用系統(tǒng)綜合評估方法進行評估，≥20分時給予會陰切開，<20分時限制會陰切開。

1.3觀察指標

主要觀察指標包括：①比較兩組產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率及裂傷程度、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息情況率數(shù)等，其中會陰裂傷程度參考婦產(chǎn)科學第8版將會陰裂傷分四度：Ⅰ度裂傷指會陰皮膚與粘膜，但不涉及肌肉及筋膜；Ⅱ度裂傷指裂傷除表淺組織外，盆地肌肉和粘膜也被裂傷，但未達肛門括約肌；Ⅲ度裂傷向會陰深部擴展，肛門括約肌已斷裂，Ⅳ度裂傷即嚴重者破裂可達直腸壁，引起大便失禁；②采用稱重法評估產(chǎn)后24小時出血量；③新生兒結(jié)局：出生1min、5min時新生兒出生Apgar評分；④分別于產(chǎn)后6h、12h、24h采用線性視覺模擬標尺評分法(visual analoguescale，VAS)評估會陰疼痛程度。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者會陰情況比較

對照組140例初產(chǎn)婦中，會陰側(cè)切率為35.00%(49/140)，會陰完整率為7.86%(11/140)，會陰裂傷率為57.14%(80/140)，觀察組分別為22.14%(31/140)、17.14%(24/140)、60.71%(85/140)，觀察組會陰側(cè)切率顯著低于對照組(P<0.05)，會陰完整率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組會陰裂傷率無顯著性差異(P>0.05)，均以Ⅰ度裂傷最為常見，其次為II度裂傷，無Ⅲ度Ⅳ度裂傷發(fā)生，見表1。

表2 兩組患者會陰情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of perineum situation between two groups[n(%)]

2.2兩組患者母嬰結(jié)局比較

兩組患者產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后6h會陰疼痛VAS比較無無顯著性差異(均P>0.05)，觀察組會陰疼痛VAS在產(chǎn)后12h、24h均顯著低于對照組(均P<0.05)，且產(chǎn)后恢復性交時間顯著低于對照組(P<0.05)，兩組患者住院時間、新生兒出生Apgar評分(1min和5min)比較無無顯著性差異(均P>0.05)，新生兒頭皮血腫發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of maternal and infant outcomes

項目對照組(n=140)觀察組(n=140)t/χ2P產(chǎn)后出血量(mL)148.42±32.38124.18±29.341.0170.248會陰疼痛VAS(分) 產(chǎn)后6h8.27±2.048.13±1.930.2360.779 產(chǎn)后12h7.46±1.985.01±1.422.3670.048 產(chǎn)后24h7.13±1.674.85±1.072.9480.041產(chǎn)后恢復性交時間(d)82.19±19.9861.27±17.523.0370.028住院時間(y)4.02±0.853.87±0.740.9820.371新生兒出生Apgar評分 1min9.56±1.079.75±1.120.2170.792 5min9.89±1.029.91±0.970.2060.801新生兒頭皮血腫3(2.14)5(3.57)0.5150.473

3討論

3.1會陰側(cè)切對產(chǎn)婦的影響

Frankman等于2009年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國會陰側(cè)切率從1979年的60.9%下降到2004年的24.5%，而我國不同地區(qū)或醫(yī)院，會陰切開在頭位分娩中幾乎成為常規(guī)。會陰側(cè)切目的是擴大產(chǎn)道出口、減少盆底阻力、加速分娩以避免會陰及盆底組織嚴重裂傷，但若過度夸大使用則可引起近期和遠期并發(fā)癥。會陰側(cè)切雖創(chuàng)傷小，但因切口靠近肛門及尿道，且產(chǎn)后受惡露的影響，切口部位易引起感染，據(jù)報道，產(chǎn)后側(cè)切部位感染發(fā)生率為10.0%～17.0%，同時，會陰傷口疼痛易使產(chǎn)婦產(chǎn)生心理障礙，甚至會影響母乳喂養(yǎng)，此外，會陰側(cè)切還可導致、產(chǎn)后出血量多、性生活障礙、盆底肌肉功能障礙等[5-6]。Bonnet等[7]研究認為會陰切開術(shù)引起產(chǎn)時出血量多，是產(chǎn)后出血的危險因素。Lurie等[2]對有會陰切開術(shù)病史的婦女隨訪進行前瞻性研究，證實會陰切開術(shù)后婦女大多性生活滿意度下降。甚至有文獻報道，預防性使用會陰切開術(shù)在特殊分娩情況如肩難產(chǎn)或者器械助產(chǎn)、枕后位、巨大胎等中也不一定能夠有效地預防Ⅲ～Ⅳ度會陰裂傷[8]。因此，如何既保證母兒安全，又降低會陰側(cè)切并發(fā)癥，最大限度上保持產(chǎn)婦會陰的完整性是助產(chǎn)士追求的目標。

3.2綜合系統(tǒng)評估對降低會陰側(cè)切率的作用

會陰切開術(shù)切開會陰淺橫肌和深橫肌、球海綿體肌及部分肛提肌。目前會陰切開的指征包括：估計會陰裂傷不可避免、陰體過高會陰彈性差或并發(fā)有炎癥水腫、胎頭娩出時很可能會發(fā)生較嚴重的會陰裂傷、產(chǎn)婦有妊娠合并癥或并發(fā)癥需要縮短第二產(chǎn)程、胎兒因素等。研究報道，限制性會陰側(cè)切在頭位自然分娩過程中應用不僅可保持會陰的完整性，且對母兒預后無不良影響[9]。郭培奮等[10]報道限制會陰切開不增加嚴重會陰裂傷與新生兒窒息率，不延長產(chǎn)程，頭位初胎自然產(chǎn)時沒有必要常規(guī)會陰切開。目前對于系統(tǒng)綜合評估方法尚未有統(tǒng)一標準，本研究在之前文獻報道的基礎(chǔ)上[4]，結(jié)合臨產(chǎn)中實際情況，由我院婦產(chǎn)科8位副高職稱以上產(chǎn)科醫(yī)師、3位副高以上助產(chǎn)士及5位高年資中級職稱助產(chǎn)士多次討論后制定系統(tǒng)綜合評估的評分細則，包括是否存在妊娠合并癥需要縮短產(chǎn)程、會陰條件評估、胎兒評估、產(chǎn)力及產(chǎn)婦宮縮時配合呼吸使用腹壓程度等。

李海英等[11]回顧性分析了經(jīng)陰道自然分娩的單胎頭位足月初產(chǎn)婦中側(cè)切組和非側(cè)切組的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分娩后側(cè)切組壓力性尿失、禁會陰疼痛發(fā)生率高于非側(cè)切組，且側(cè)切組Ⅰ類肌纖維損傷及疲勞度重于非側(cè)切組，Ⅱ類肌纖維損傷側(cè)切組肌電值損傷重于非側(cè)切組，得出結(jié)論：會陰側(cè)切對女性盆底結(jié)構(gòu)和功能損傷重于非會陰側(cè)切，會陰側(cè)切可有效縮短產(chǎn)程，但不能對近期盆底功能起到保護作用。另有Dietz等[12]提示會陰側(cè)切對Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維盆底肌力及疲勞度有一定的損傷。以上文獻報道均說明孕產(chǎn)婦在接受會陰側(cè)切的同時，可導致一些遠期并發(fā)癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦在分娩期當胎頭拔露至2.5cm左右運用系統(tǒng)綜合評估方法進行評估，有需要的進行會陰側(cè)切，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組會陰側(cè)切率和會陰完整率分別為22.14%、17.14%，對照組分別為35.00%、7.86%，觀察組會陰側(cè)切率顯著低于對照組(P<0.05)，會陰完整率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組會陰裂傷率無顯著性差異(χ2=0.369，P>0.05)，提示運用系統(tǒng)綜合評估方法不僅可降低會陰側(cè)切率、提高會陰完整率，且不增加會陰裂傷率。此外，在對兩組母嬰結(jié)局的比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組會陰疼痛VAS在產(chǎn)后12h、24h均顯著低于對照組(均P<0.05)，且產(chǎn)后恢復性交時間顯著低于對照組(P<0.05)，提示系統(tǒng)綜合評估方法可顯著減少產(chǎn)婦會陰疼痛感，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，會陰側(cè)切雖然可在短時間內(nèi)結(jié)束分娩，避免產(chǎn)婦嚴重的會陰撕裂和新生兒窒息，但其近期和遠期并發(fā)癥也不容忽視，本研究采用綜合系統(tǒng)評估方法，降低了初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率，有助于保持會陰完整，降低并發(fā)癥，值得在臨床推廣。

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[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

Clinical study of comprehensive system assessment on reducing the rate of lateral episiotomy

SHAN Xiao-xue1, CAI Cai-ping2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,WenzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,ZhejiangWenzhou325000,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology;theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To investigate the effect of comprehensive systematic assessment on limitation of lateral perineotomy during delivery. Methods Altogether 280 primiparas admitted in department of obstetrics and gynecology of Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2015 to December 2016 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method with 140 cases in each group. Cases in the control group

traditional labor nursing, proceeded according to traditional service mode of obstetrics. Cases in the observation group were assessed with comprehensive systematic assessment when fetal head was exposed to about 2.5 cm in delivery period, and treated with episiotomy when scored 20 and above. Limitation of episiotomy was implemented when they were scored below 20. Perineum condition and maternal and neonatal outcomes of patients in two groups were compared. Results Episiotomy rate of 140 cases in the control group was 35.00% (49/140), perineum intact rate was 7.86% (11/140) and perineal laceration rate was 57.14% (80/140). Those in the observation group were 22.14% (31/140), 17.14% (24/140) and 60.71% (85/140), respectively. Episiotomy rate in the observation group was significantly lower than that in the control group (χ2=6.670,P<0.05), and perineum intact rate was significantly higher than that in the control group (χ2=5.518,P<0.05). But there was no significant difference in perineal laceration rate between two groups (χ2=0.369,P>0.05). Moreover, there was no significant difference in postpartum hemorrhage amount and perineal pain VAS at 6h after delivery between two groups (tvalue was 1.017 and 0.236, respectively, bothP>0.05), but perineal pain VAS at 12h and 24h after delivery in the observation group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 2.367 and 2.948, respectively, bothP<0.05). Time to resume sexual intercourse after birth in the observation group was significantly shorter than that in the control group (t=3.037,P<0.05). There was no significant difference in length of hospital stay and neonatal Apgar score at birth (1min and 5min) between two groups (tvalue was 0.217 and 0.206, respectively, bothP>0.05), and there was no significant difference in incidence of neonatal scalp hematoma between two groups (χ2=0.515,P>0.05). Conclusion Comprehensive systematic evaluation could reduce primipara episiotomy rate and help to keep the perineum intact and reduce complications.

comprehensive assessment; primipara; delivery; episiotomy

2017-04-07

溫州市科技局資助項目(編號：2015Y0067)

單曉雪(1979-)，女，主管護師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

蔡彩萍，主任護師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.021

R719

A

1673-5293(2017)05-0550-03