劉衛(wèi)衛(wèi)劉業(yè)海李元海魯顯福陳立建王琴吳靜張亮

合并困難氣道頭頸外科手術(shù)的麻醉選擇*

劉衛(wèi)衛(wèi)1劉業(yè)海1李元海2魯顯福2陳立建2王琴1吳靜1張亮1

目的探討頭頸手術(shù)困難氣道的麻醉選擇。方法回顧性分析2012年1月到2016年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治86例困難氣道頭頸手術(shù)的臨床資料。在86例手術(shù)中，采取了4種不同類型麻醉方式，方法一：10例行喉罩全麻。方法二：21例在表面麻醉下借助可視喉鏡先行氣管插管，再行氣管切開術(shù)，方法三：54例在面罩給氧的情況下，直接行氣管切開術(shù)，在氣切口插入麻醉插管，方法四：另有一例，與胸外科聯(lián)合，用體外循環(huán)技術(shù)解決困難氣道。結(jié)果6例患者均成功麻醉，完成頭頸部手術(shù)，其中3例術(shù)后第二天開始出現(xiàn)皮下氣腫，未特殊處理，氣腫漸消退。2例出現(xiàn)氣管造口出血，反復(fù)凡士林壓迫止血后，效果不佳，打開術(shù)腔后，結(jié)扎止血.1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸請(qǐng)胸外科緊急行閉式胸腔引流術(shù)。1例盧德維氏頸炎患者因感染性休克死亡。其余患者未出現(xiàn)呼吸心跳驟停、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)于合并有困難氣道的頭頸手術(shù)，采用適宜的麻醉方式，是確保病人度過麻醉手術(shù)期的關(guān)鍵。

困難氣道;頭頸手術(shù);喉罩;氣管切開

困難氣道[1]是指在經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)后的麻醉醫(yī)師的操作下出現(xiàn)面罩通氣困難和（或）氣管插管困難的狀況。其中耳鼻咽喉科常見的頭頸腫瘤、重度肥胖伴OSAHS、強(qiáng)迫體位等是引起困難氣道的常見原因。頭頸腫瘤由于其位置特殊，侵犯頸部組織造成組織粘連，腫瘤壓迫氣管等造成氣管移位，引起困難氣道。肥胖伴有OSAHS是由于患者常伴有上呼吸道解剖狹窄及心肺功能差等，造成困難插管。強(qiáng)迫體位由于頸部后仰受限，喉鏡下難以暴露聲門，難以氣管插管。困難氣道處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)缺氧窒息、心臟驟停等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以充分重視。根據(jù)疾病類型、術(shù)前氣道評(píng)估結(jié)果及手術(shù)操作選擇適宜的麻醉方式，能夠有效地降低風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)收治的86例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1一般資料

選擇2012年1月～2016年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行合并困難氣道的頭頸手術(shù)86例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，其中男62例，女24例，年齡3.2～72歲，平均（56.1±4.8）歲，86例患者中喉癌60例，甲狀腺腫瘤13例，盧德維氏頸炎2例，會(huì)厭囊腫1例，頸短肥胖伴極重度OSAHS10例。86例患者均不患有心腦血管疾病及反應(yīng)性氣道疾病，同時(shí)這86例患者因麻醉需要或（和）手術(shù)本身需要均行氣管切開術(shù)。

患者的疾病類型與麻醉選擇情況，見表2。

2處理方法

術(shù)前困難氣道的評(píng)估仔細(xì)詢問病史，了解有無困難氣道病史，結(jié)合纖維喉鏡及CT等輔助檢查，判斷是否有上氣道梗阻及氣管受壓，進(jìn)而引起可能的插管困難，通過上唇咬合實(shí)驗(yàn)聯(lián)合甲頦間距兩個(gè)指標(biāo)來預(yù)測(cè)困難氣道。建立聯(lián)合評(píng)估表，評(píng)分＞3分，預(yù)測(cè)存在困難氣道，見表1。

表1 聯(lián)合評(píng)估表

頭頸外科常見困難氣道及其處理：

喉惡性腫瘤

在60例病例中，有51例患者術(shù)前評(píng)估出現(xiàn)插管困難的風(fēng)險(xiǎn)較高，選擇在面罩加壓給氧的情況下，局麻行氣管切開術(shù)，在氣管切口插入氣管插管麻醉；9例在可視喉鏡下行氣管插管，再切除腫物后，行氣管切開術(shù)。

甲狀腺腫瘤

在13例甲狀腺腫瘤的患者中，12例患者上唇咬合實(shí)驗(yàn)和甲頦間距均未預(yù)測(cè)困難氣道，頸部CT提示，甲狀腺腫瘤呈包膜內(nèi)生長(zhǎng)，氣管受壓不嚴(yán)重，采用的是表面麻醉后在可視喉鏡下行氣管插管，根據(jù)頸部CT氣管最狹窄的直徑,選擇氣管插管型號(hào)，插管過程中，若遇到阻力，可嘗試向外牽連瘤體，氣管受壓減輕，便于插管。切除甲狀腺腫瘤后，暴露氣管前壁，行氣管切開造口術(shù)，將氣管與頸部皮膚對(duì)縫嚴(yán)密，使造口和術(shù)腔隔開并防止負(fù)壓引流漏氣。另一例為甲狀腺侵潤(rùn)性侵犯到氣管內(nèi)，患者呈Ⅲ度呼吸困難，坐位吸氧推入手術(shù)室，考慮直接行氣管插管麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，采取面罩正壓給氧情況下建立體外循環(huán)，同時(shí)插入喉罩輔助通氣，待體外循環(huán)建立后，行麻醉插管，插入5.0號(hào)氣管插管，腫物切除后，再行氣管切開。

盧德維氏頸炎

2例患者均呈強(qiáng)迫體位，頸部不能后仰，張口受限，甲頦間距＜6cm,咽腔、喉腔合并氣管受壓，術(shù)前評(píng)估預(yù)測(cè)困難插管的可能性較高，術(shù)中患者面罩加壓給氧下，局麻氣管切開，以喉結(jié)和頸正中線為標(biāo)志，打開氣道，氣切口插管全麻，完成手術(shù)。

會(huì)厭囊腫

1例會(huì)厭囊腫患者，術(shù)前評(píng)估不夠，困難氣道預(yù)測(cè)不準(zhǔn)確，麻醉選擇靜脈誘導(dǎo)麻醉后，行可視喉鏡下氣管插管，反復(fù)三次均未挑起會(huì)厭，難以暴露聲門，插管失敗，緊急面罩給氧下，行氣管切開術(shù)，氣切口插入氣管插管。

頸短肥胖伴重度OSAHS

25例患者甲頦間距＜6.5cm,均呈頸短肥胖,合并咽腔狹窄，采用喉罩全麻的方式，按體重選擇合適的喉罩（LMA superme新加坡產(chǎn)）：選擇適宜的喉罩，4號(hào)適用于50～70kg成年人，5號(hào)適用于大于70kg成年人。食指盲探置入喉罩。成功置喉罩后，氣囊充氣后接呼吸機(jī)繼續(xù)輔助呼吸，然后行倒“U”形氣管瓣氣管切開術(shù)，在造口處置入氣管插管，固定后拔出喉罩。

表2 患者的疾病類型與麻醉選擇情況

結(jié)果

83例患者均成功麻醉，完成頭頸部手術(shù)，其中3例術(shù)后第二天開始出現(xiàn)皮下氣腫，未特殊處理，氣腫漸消退。2例出現(xiàn)氣管造口出血，反復(fù)凡士林紗條壓迫止血后，效果不佳，打開術(shù)腔后，結(jié)扎止血。1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸請(qǐng)胸外科緊急行閉式胸腔引流術(shù)。1例盧德維氏頸炎患者應(yīng)感染性休克死亡。其余患者未出現(xiàn)呼吸心跳驟停、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥

討論

1術(shù)前困難氣道的評(píng)估

喉部腫瘤患者常伴有氣道梗阻和喉解剖的異常，甲狀腺常壓迫氣管，使氣管移位或者扭曲，OSAHS患者常伴有頸短肥胖等，這些都是造成困難氣道的常見原因。術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估困難氣道，顯得尤為重要。迄今為止仍沒有一項(xiàng)單一的預(yù)測(cè)指標(biāo)能夠充分有效的預(yù)測(cè)困難氣道。

術(shù)前常規(guī)行頸胸聯(lián)合CT、纖維喉鏡等檢查能夠判斷氣管受壓情況及喉部結(jié)構(gòu)，Shah等[2]在比較了評(píng)估氣道的幾種常用方法后，認(rèn)為上唇咬合實(shí)驗(yàn)和甲頦間距是良好的預(yù)測(cè)氣道的方法，但仍需要聯(lián)合其他方法進(jìn)行綜合評(píng)估。顧青等[3]認(rèn)為上唇咬合實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)困難氣道準(zhǔn)確率高。Ferson等[4]認(rèn)為，CT可以顯示氣管及臨近組織結(jié)構(gòu)，判斷氣管受壓程度，預(yù)測(cè)困難氣道準(zhǔn)確性較高，方便麻醉醫(yī)生評(píng)估及管理氣道。對(duì)于頭頸手術(shù)，單一指標(biāo)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較低，需聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)共同預(yù)測(cè)。針對(duì)不同疾病，指標(biāo)的可靠性仍有不同，上唇咬合實(shí)驗(yàn)和甲頦間距在OSAHS及盧德維氏頸炎患者困難氣道預(yù)測(cè)中準(zhǔn)確性較高，在甲狀腺腫瘤及喉癌困難氣道評(píng)估中往往失準(zhǔn)。CT等影響學(xué)檢查有著不可代替的作用，能夠準(zhǔn)確的判斷出腫瘤的大小，氣管受累的嚴(yán)重程度，氣道梗阻情況等。纖維喉鏡能夠直觀觀察到聲門及聲門上解剖結(jié)構(gòu)異常、聲門裂大小、聲帶運(yùn)動(dòng)、腫物質(zhì)地等，提高了聯(lián)合評(píng)估量表對(duì)困難氣道預(yù)測(cè)的敏感性。

2頭頸外科常見困難氣道及其處理對(duì)策

喉部腫瘤是引起困難氣道的常見原因之一，頭頸部手術(shù)，尤其是喉部手術(shù)，往往需要很好的暴露，采用常規(guī)的麻醉插管有可能使聲門的后方不能很好的暴露，影響手術(shù)操作。另外氣管插管可能使質(zhì)脆的腫塊脫落形成氣管內(nèi)異物而發(fā)生窒息。但同時(shí)先予以局麻下氣管切開，插入導(dǎo)管后再行全麻誘導(dǎo)，疼痛及恐懼可能導(dǎo)致心腦血管意外。對(duì)于早期喉癌，術(shù)前與麻醉科共同評(píng)估后，認(rèn)為直接行氣管插管可行性較高時(shí)，可嘗試氣管插管，同時(shí)備氣管切開可能。對(duì)于晚期喉癌，喉部腫瘤較大，氣管插管風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，選擇先行氣管切開術(shù)。目前喉罩在喉癌手術(shù)中應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，趙林林等[5]認(rèn)為對(duì)于喉癌患者，全麻誘導(dǎo)后使用喉罩較傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)麻醉可以更安全可靠的進(jìn)行氣管切開。而有些學(xué)者[6]認(rèn)為喉聲門以上有解剖變異或病變時(shí)選用喉罩是不合適的。我科對(duì)于喉部腫瘤，通常不選擇喉罩全麻作為首選的麻醉方式，其一喉罩不便于喉部手術(shù)操作，其二在聲門上解剖變異情況下，喉罩供氧安全性有待考慮。

OSAHS是具有潛在危險(xiǎn)的常見病，同時(shí)外科手術(shù)解除上氣道結(jié)構(gòu)異常是目前治療OSAHS的常用方法。我國已發(fā)生多起行UPPP手術(shù)出現(xiàn)心腦血管意外死亡病例[7，8]，大多數(shù)死于誘導(dǎo)期，插管失敗，缺氧窒息死亡。孫慧茹等[9]認(rèn)為重度OSAHS患者，在UPPP/PPP術(shù)前行氣管切開是預(yù)防術(shù)中及術(shù)后窒息、呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥的可靠方法，術(shù)前行氣管切開是安全之策。有學(xué)者制定了OSAHS手術(shù)行氣管切開的標(biāo)準(zhǔn)[10]，以防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。但由于患者大多為肥胖且為強(qiáng)迫體位、頸部標(biāo)志不清，局麻行氣管切開，風(fēng)險(xiǎn)較大。我科選擇的麻醉方式為喉罩全麻后氣管切開，此舉既避免了局麻下氣管切開風(fēng)險(xiǎn)，又通過氣管切開術(shù)保證患者安全。

甲狀腺腫瘤甲狀腺解剖位置毗鄰氣管，有時(shí)會(huì)引起氣管功能受限，甲狀腺癌常常向外侵犯鄰近組織，巨大的腫瘤壓迫氣管、管壁受侵而導(dǎo)致氣管移位塌陷、狹窄，引起呼吸困難。甲狀腺腫瘤往往較大，同時(shí)往往合并氣管受壓移位，局麻下行氣管切開手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較大。只有類似甲狀腺癌侵犯雙側(cè)喉返神經(jīng)，氣管插管困難時(shí)，才考慮先行氣管切開術(shù)。通常不將局麻下氣管切開后造口處麻醉插管全麻列為首選。根據(jù)術(shù)前氣管CT，氣管最狹窄處的直徑，選擇管徑合適麻醉插管，在表面麻醉可視喉鏡輔助下行氣管插管進(jìn)行全麻。本案中有一例巨大胸骨后甲狀腺癌侵及氣管內(nèi)壁，術(shù)前評(píng)估氣管插管難度極大，聯(lián)合胸外科，在體外循環(huán)的保障下，氣管插管插入5.0號(hào)氣管插管，確保麻醉順利進(jìn)行。

盧德維氏頸炎盧德維氏頸炎的治療原則是大劑量靜脈注射抗生素、手術(shù)引流和保持呼吸道通常，保持呼吸道通暢是一切治療的前提，上呼吸道梗阻也是患者死亡的最常見原因。盧德維氏頸炎患者常牙關(guān)緊閉和舌水腫，氣管插管較為困難，風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)首選氣管切開。盧德維氏頸炎患者頸部腫脹明顯，應(yīng)以喉結(jié)與頸正中線為解剖標(biāo)志，逐層分離，在解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，可用食指探查氣管，然后用抽有生理鹽水的注射器刺入氣管內(nèi)，回抽有空氣，確認(rèn)氣管位置后，沿針頭向下分離。然后暴露氣管前壁，氣管切開后，在氣切口插入麻醉插管全麻。

巨大會(huì)厭囊腫會(huì)厭囊腫為耳鼻咽喉科常見疾病，通常手術(shù)方式的選擇是靜脈誘導(dǎo)麻醉下，可視喉鏡挑開會(huì)厭，暴露聲門后行氣管插管全麻。本文一例患者術(shù)前評(píng)估不夠，誘導(dǎo)麻醉后，連續(xù)插管3次失敗，面罩加壓給氧下，急診行氣管切開術(shù)，氣管切開造口處插入麻醉插管全麻后，才避免更大意外發(fā)生。通過這個(gè)案例，再次告誡我們術(shù)前困難氣道的評(píng)估，不能大意。

喉罩在困難氣道處理中的應(yīng)用隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，許多困難氣道的處理更增加了一層保證，喉罩的應(yīng)用使許多困難氣道迎刃而解。喉罩作為介于面罩和氣管插管之間的通氣道，被普遍用于全麻術(shù)中呼吸道的管理。與氣管插管相比，喉罩通氣操作簡(jiǎn)單，不進(jìn)入聲門及氣管，避免對(duì)聲門及氣管的刺激，喉罩插入取出時(shí)心血管應(yīng)急反應(yīng)較小。肥胖、頸粗短伴OSAHS患者做氣管切開是喉罩全麻最好的適應(yīng)證之一，強(qiáng)迫體位下氣管切開采用喉罩全麻也是較好的選擇[11],但對(duì)于口腔咽部及喉聲門上有解剖變異或病變時(shí)選用喉罩是不合適的，例如巨大會(huì)厭囊腫時(shí)，喉罩全麻難以保證供氧。對(duì)于瘤體較大氣管受壓移位、懷疑氣管軟化、手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)的患者時(shí)不推薦喉罩全麻[12]。

氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)常為頭頸手術(shù)的前置手術(shù)，尤其在合并困難氣道的頭頸手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用。為了防止氣管套管脫出氣管短時(shí)間內(nèi)難以回位到氣管內(nèi)，我科采用的氣管切開術(shù)是根據(jù)唐平章等[13]方法進(jìn)行改良，行倒“U”形氣管瓣氣管切開術(shù)[14]，在第3～4氣管環(huán)之間橫行切開氣管，用組織剪將切口剪成倒“U”形舌形氣管瓣，并將氣管瓣連同切口下端組織及皮膚一并縫合，將氣管瓣吊起，這種方法可以利用倒“U”形瓣遮擋氣管前組織，防止氣管前組織阻塞氣管切口。同時(shí)脫出的套管也能很容易順著氣管瓣插入氣管，避免造成不良后果。氣管切開術(shù)需注意分離氣管周圍組織時(shí)勿損傷胸膜造成氣胸，有1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，需緊急請(qǐng)胸外科會(huì)診，行胸腔閉式引流術(shù)。

頭頸外科手術(shù)術(shù)后氣道管理術(shù)后氣道的管理對(duì)于頭頸外科手術(shù)亦至關(guān)重要，術(shù)后患者推入病房后，注意血氧變化，防止氣管套管脫落及痰痂阻塞套管，密切觀察患者呼吸情況，濕化氣道，及時(shí)吸痰，加強(qiáng)氣切口護(hù)理，防止感染。

綜上所述，對(duì)于有困難氣道的頭頸外科患者，保持氣道通暢，是生命支持的首要基礎(chǔ)。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估困難氣道的程度，選擇適宜的麻醉方式，注重手術(shù)術(shù)后氣道管理，是減少因氣道問題而導(dǎo)致生命威脅的關(guān)鍵。

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（收稿:2016-11-16）

Anesthesia selection for head and neck surgery w ith difficult airway

LIUWeiwei,LIU Yehai,LIYuanhai,LU Xianfu,CHEN Lijian,WANGQin,WU Jing,ZHANG Liang
Department of Otolary-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital,AnhuiMedical University, Hefei,230022,China

Objective To investigate the anesthesia selection of difficult airway in head and neck surgery.M ethods The clinical data of 86 cases of difficult airway surgery from January 2012 to August 2016 treated in the Otolaryngology Head and neck surgery in First Affiliated Hospital of Medical University Of Anhui were retrospectively analyzed.In 86 cases of head and neck surgery,4 kinds of different types of anesthesia were used.Method 0ne:10 cases with laryngealmask anesthesia.Method two:21 cases of tracheal intubation with glidescope under topical anesthesia and then tracheotomy.Method three:54 cases of tracheotomy directly under oxygen mask,and then anesthetic intubation inserted into the air.Method four:Another case,combined with the Department of thoracic surgery,using cardiopulmonary bypass technique to solve the difficult airway.Results All surgeries were successfully completed smoothly under general anesthesia.3 cases in second days after the operation began to appear subcutaneous emphysema and emphysema gradually subsided without special treatment.2 cases appeared tracheal incision bleeding,at last,we opened the surgical cavity and stopped the bleeding.Pneumothorax occurred in 1 case,the thoracic surgery doctor placed closed drainage of thoracic cavity.1 case with Vivtorinox neck inflammation died of septic shock.The rest of the patients had no serious compliations such as respiratory and cardiac arrest,massive bleeding and so on.Conclusion For head and neck surgery with difficult airway,adopts the suitable anesthesiamethod is the key to ensure patients to pass the anesthesia operation period.

Difficultairway;Head and neck surgery;Laryngealmask;Tracheotomy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.015

安徽省2015科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(1501041147)

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(合肥，230022)

2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科

劉業(yè)海，主任醫(yī)師.Email：liuyehai616@qq.com