平慧　李煥才

【摘要】 總結(jié)3例經(jīng)氣管切口誤吸醫(yī)源性呼吸道異物的治療及護(hù)理方法， 進(jìn)行護(hù)理缺陷分析， 明確氣管切開患者的術(shù)后護(hù)理中， 氣道濕化、氣管套管的清洗消毒、及時(shí)檢查及更換金屬氣管套管、正確的氣管套管堵管方法， 經(jīng)常性的醫(yī)源性傷害知識(shí)的培訓(xùn)， 可加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心， 降低經(jīng)氣管切口誤吸呼吸道異物的發(fā)生率， 減少醫(yī)源性傷害。

【關(guān)鍵詞】 氣管切口；醫(yī)源性；呼吸道異物；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.103

本院1996年12月～2015年10月診治經(jīng)氣管切口誤吸醫(yī)源性呼吸道異物3例， 均在支氣管鏡下經(jīng)氣管切口行異物取出術(shù)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院1996年12月～2015年10月診治的經(jīng)氣管切口誤吸醫(yī)源性呼吸道異物患者3例。男2例， 女1例；年齡26～65歲， 首診本院1例， 外院轉(zhuǎn)入2例。氣管切開原因：胸外傷1例， 顱腦外傷1例， 喉癌1例。異物種類：注射器針頭1例， 斷裂金屬氣管外套管1例， 棉簽1例。異物存留部位：氣管內(nèi)1例， 右支氣管內(nèi)1例， 左支氣管內(nèi)1例。異物存留時(shí)間：1例注射器針頭異物存留3 h， 1例斷裂金屬氣管外套管異物存留4 h， 1例棉簽異物存留3 h。異物均經(jīng)氣管切口進(jìn)入呼吸道， 異物存留期間無一例窒息。

1. 2 方法 3例患者術(shù)前均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g， 不采用麻醉。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸、心率、心電圖和血氧飽和度。拔出氣管套管， 經(jīng)氣管切口導(dǎo)入支氣管鏡， 進(jìn)入氣管、支氣管， 吸除氣管、支氣管內(nèi)痰液等分泌物， 在明視下取出異物。

2 結(jié)果

3例異物均成功取出。術(shù)中和術(shù)后患者均未出現(xiàn)氣道痙攣、心跳呼吸驟停、喉水腫、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。異物取出后支氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)異物存留部位有活動(dòng)性出血或穿孔。

3 討論

3. 1 成人呼吸道異物相對(duì)較少， 多發(fā)生于醉酒狀態(tài)、高齡患者氣道敏感性差或腦血管意外。醫(yī)源性呼吸道異物多因醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)不慎所致。如非耳鼻咽喉科醫(yī)師或基層醫(yī)師對(duì)呼吸道異物的認(rèn)識(shí)不夠， 用槍狀鑷取圓形鼻腔異物致異物誤入氣管、支氣管， 或氣管切開術(shù)后護(hù)理不當(dāng)， 異物經(jīng)氣管切口誤入呼吸道。呼吸道異物的診斷主要依靠病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查， 其中有無異物吸入史是診斷的重要依據(jù)。醫(yī)源性呼吸道異物多有明確的異物吸入史， 多伴有嗆咳， 結(jié)合肺部聽診及影像學(xué)檢查， 不難做出診斷。本組3例醫(yī)源性呼吸道異物：1例注射器針頭異物是醫(yī)護(hù)人員氣道濕化時(shí)氣管內(nèi)滴藥推力過大， 針頭松動(dòng)所致。1例斷裂金屬氣管外套管異物是喉癌術(shù)后長(zhǎng)期帶管患者氣管套管蝕斷所致， 1例棉簽異物是醫(yī)護(hù)人員采用棉簽纏繞膠布試堵管， 固定不當(dāng)所致。

3. 2 氣管切開術(shù)后護(hù)理中， 氣道的濕化特別重要， 基層醫(yī)院往往由于經(jīng)驗(yàn)不足， 仍習(xí)慣于用注射器氣管內(nèi)滴藥。而醫(yī)護(hù)人員氣管內(nèi)滴藥時(shí)一旦粗心大意， 注射器針頭沒有固定緊， 推力過大， 往往會(huì)導(dǎo)致針頭誤吸入氣管、支氣管， 造成醫(yī)源性呼吸道異物。因此， 在氣管切開的術(shù)后護(hù)理中， 盡量不要用注射器針頭行氣管內(nèi)滴藥， 可采用如下方法濕化氣道。

3. 2. 1 霧化吸入：生理鹽水20 ml+慶大霉素8萬單位+沐舒坦15 mg， 霧化吸入t.i.d.， 30 min/次， 氧流量調(diào)至7～8 L/min， 利用射流原理形成的霧滴隨呼吸進(jìn)入小氣道， 起到濕化痰液、消炎解痙等目的。

3. 2. 2 氣管內(nèi)直接滴注：生理鹽水250 ml+慶大霉素8萬單位+沐舒坦15 mg ， 以輸液器持續(xù)氣管套管內(nèi)滴入， 在氣管套管口覆蓋一層無菌紗布并固定， 將無菌針頭固定在紗布上， 以0.20～0.24 ml/min的速度滴入濕化液， 并及時(shí)吸痰。

3. 2. 3 保持病室溫度和濕度適宜：溫度22～24℃， 濕度70%～80%， 保持病室空氣清新， 每天定時(shí)開窗通風(fēng)。

3. 3 氣管切開術(shù)后患者中， 氣管套管的護(hù)理非常重要。保持內(nèi)套管通暢， 是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。內(nèi)套管應(yīng)每隔4 h清洗， 煮沸消毒1次， 分泌物多或粘稠應(yīng)增加清洗、消毒次數(shù)， 內(nèi)套管一般先清洗再煮沸。若先煮沸再清洗則分泌物中蛋白質(zhì)遇熱凝固而不易清洗干凈， 或在煮沸時(shí)加入少量小蘇打則易于清洗。臨床上對(duì)長(zhǎng)期戴金屬套管者， 也要定期檢查外套管。應(yīng)做到定期更換新套管， 建議6～12個(gè)月更換新套管1次， 發(fā)現(xiàn)套管有壞損及時(shí)更換， 以免氣管套管壞損誤入呼吸道， 引起醫(yī)源性呼吸道異物， 危及生命。長(zhǎng)期帶管的患者， 也可采用塑料套管或硅膠套管， 既可防止金屬受分泌物的腐蝕而斷裂， 也不影響通氣[1]。

3. 4 氣管切開患者堵管方法不當(dāng)， 堵管材料誤入呼吸道， 也可引起醫(yī)源性呼吸道異物。本組1例棉簽異物就是醫(yī)護(hù)人員采用棉簽纏繞膠布堵管， 固定不當(dāng)， 棉簽誤入氣管、支氣管所致。為了減少此類護(hù)理缺陷的發(fā)生， 建議可采用如下方法堵管。

3. 4. 1 采用一次性采血試管帽應(yīng)用于氣管切開患者堵管， 一次性采血試管帽一端直徑為1.6 cm， 一端直徑為1.2 cm， 口徑小的一端與氣管套管口徑吻合， 不會(huì)造成誤吸。橡膠帽取下后， 根據(jù)堵管的要求切割成所需要的大小， 如堵管2/3， 則將橡膠帽縱切成2/3， 放在75%乙醇內(nèi)浸泡30 min， 干后置于氣管套管口。不易污染氣管套管口， 且橡膠帽大小可以根據(jù)臨床需要隨意切割。

3. 4. 2 韓惠芳等[2]自制了一種堵管器， 應(yīng)用于氣管切開患者拔管前的堵管。取2.5 ml一次性無菌注射器， 把針筒的乳頭端先平齊折斷。將針?biāo)ɡ觯?與臨床上針筒的終末處理一樣， 把針?biāo)ㄇ岸税枷萏幷蹟啵?一分為二， 隨即用針?biāo)ǖ暮蟛堪颜蹟嗪笫Ｓ嗟那岸嗽偎腿脶樛驳捻敳浚?使針?biāo)?、針筒、乳頭之間形成一個(gè)密閉的空隙。用刀片在針筒約1.5 ml刻度處切斷， 剩余部分棄去。把堵管器放在75%乙醇內(nèi)浸泡30 min， 取出待其揮發(fā)晾干， 例行做1次氣管切開護(hù)理后， 把堵管器旋轉(zhuǎn)插入氣管導(dǎo)管的套管口內(nèi)。

3. 5 醫(yī)源性呼吸道異物的發(fā)生均為醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)或責(zé)任心不強(qiáng)所致， 本文3例呼吸道異物均為經(jīng)氣管切口誤吸醫(yī)源性呼吸道異物， 是本不該發(fā)生的， 應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。究其原因[3-6]：①醫(yī)護(hù)人員工作態(tài)度不認(rèn)真、不專注。②上級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)下級(jí)的指導(dǎo)不夠， 導(dǎo)致誤將棉簽、注射器針頭掉入患者氣管內(nèi)。③護(hù)士年輕化趨勢(shì)， 導(dǎo)致臨床工作經(jīng)驗(yàn)缺乏。④科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化教育不夠。⑤缺乏高年資護(hù)士的臨床帶教。⑥缺乏經(jīng)常性的醫(yī)源性傷害專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

3. 6 作者認(rèn)為避免和減少醫(yī)源性呼吸道異物應(yīng)做到：①熟練掌握耳鼻咽喉解剖特點(diǎn)， 熟悉其臨床特征。②規(guī)范診療操作， 低年資護(hù)理人員應(yīng)在上級(jí)老師指導(dǎo)下進(jìn)行操作。③在診療過程中， 應(yīng)仔細(xì)檢查， 認(rèn)真操作， 增強(qiáng)責(zé)任心。④醫(yī)源性呼吸道異物一旦發(fā)生， 應(yīng)立即請(qǐng)示報(bào)告， 及時(shí)治療， 避免造成進(jìn)一步的不良后果， 危及生命。⑤在和患者及家屬溝通過程中， 應(yīng)注意態(tài)度誠(chéng)懇， 講究技巧， 不能推卸責(zé)任， 爭(zhēng)取獲得理解。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-10-20]