袁冰　卜憲聰　李林文

【摘要】 為提高對(duì)中樞神經(jīng)型布氏桿菌病的認(rèn)識(shí)， 避免漏診、誤診， 對(duì)1例中樞神經(jīng)型布氏桿菌病患者進(jìn)行報(bào)道?；颊哂锌梢刹际蠗U菌接觸史， 依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病原學(xué)檢查等， 可確診為中樞神經(jīng)型布氏桿菌病， 經(jīng)系統(tǒng)治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。布氏桿菌病累及神經(jīng)系統(tǒng)， 表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 影像學(xué)無(wú)特殊表現(xiàn)， 不明原因神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)應(yīng)考慮到本病， 早期診斷和規(guī)范治療預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】 中樞神經(jīng)型布氏桿菌??；流行病學(xué)；血布氏桿菌凝集試驗(yàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.083

1 臨床資料

患者， 男， 60歲， 農(nóng)民， 主因雙下肢無(wú)力半月， 加重伴雙上肢無(wú)力3 d于2016年9月28日入院?；颊呷朐呵鞍朐聼o(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力， 伴腰骶部疼痛， 當(dāng)時(shí)尚可獨(dú)立行走但感費(fèi)力， 上肢持物正常， 無(wú)頭暈、頭痛， 無(wú)言語(yǔ)不清， 無(wú)吞咽困難及飲水嗆咳， 未經(jīng)治療癥狀逐漸加重。入院前3 d出現(xiàn)雙上肢無(wú)力， 持物困難， 下肢無(wú)法站立， 活動(dòng)時(shí)腰骶部疼痛加劇， 夜間出汗較多。

自發(fā)病以來(lái)排尿費(fèi)力， 大便困難。入院前4個(gè)月起間斷發(fā)熱， 最高體溫38.5℃， 每次持續(xù)3～4 d， 伴多汗、乏力。高血壓、2型糖尿病病史1年。家中無(wú)飼養(yǎng)牛羊史， 有多次食用不熟牛羊肉及奶制品史， 無(wú)結(jié)核及傳染病接觸史。

內(nèi)科查體：生命體征平穩(wěn)， 無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚， 言語(yǔ)清晰， 高級(jí)皮層共能正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓， d=0.3 cm， 光敏， 雙側(cè)額紋鼻唇溝對(duì)稱， 伸舌居中， 雙側(cè)聽(tīng)力正常；雙上肢肌力4級(jí)， 雙下肢肌力3級(jí)， 四肢肌張力偏低， 四肢腱反射（+++）， 雙側(cè)Babinski征（-）， 雙側(cè)Hoffmann征（+）；深淺感覺(jué)正常， 無(wú)明顯感覺(jué)平面；頸軟， 克氏征（-）， 布氏征（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血功能、感染疾病篩查、自身免疫、腫瘤標(biāo)志物、甲功無(wú)異常。血常規(guī)：血小板65×109/L↓， 白細(xì)胞10.4×109/L↑， 中性粒細(xì)胞比率81.7%↑； C反應(yīng)蛋白：43.3 mg/L↑。骨髓穿刺：①血小板減少癥；②骨髓感染傾向。2次血培養(yǎng)：疑似布魯菌屬。布氏桿菌血清凝集實(shí)驗(yàn)為1∶160（+）。腰椎穿刺， 腦脊液：壓力180 mm H2O

（1 mm H2O=0.0098 kPa=9.8 Pa）， 常規(guī)：白細(xì)胞（WBC） 15×106/L

（0～5×106/L）， 以白細(xì)胞為主， 生化：糖、氯化物、蛋白均正常， 細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)明顯異常。

影像學(xué)檢查：頸椎+胸椎核磁共振（MR）：頸髓及胸髓無(wú)明顯異常。顱腦MR：陳舊性腦梗死。腰椎MR：腰髓無(wú)異常。強(qiáng)化腰椎MR：腰髓無(wú)強(qiáng)化， L4～S1椎體斑片狀強(qiáng)化， T12～S2椎體水平硬膜條形強(qiáng)化， 考慮炎性病變。

治療經(jīng)過(guò)：入院第2天， 患者體溫呈波狀熱， 最高39.5℃， 四肢無(wú)力進(jìn)行性加重。給予甲強(qiáng)龍、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療， 請(qǐng)感染疾病科會(huì)診， 給予多西環(huán)素0.2 g， q.12 h.， 聯(lián)合左氧氟沙星0.6 g ， q.d.， 靜脈滴注， 病情好轉(zhuǎn)出院， 出院時(shí)雙上肢肌力恢復(fù)至5級(jí)， 雙下肢肌力5-級(jí)， 體溫正常， 患者出院后一直口服多西環(huán)素0.1 g， b.i.d.， 未再發(fā)熱， 四肢活動(dòng)自如， 仍有腰骶部疼痛， 1個(gè)月后因腰痛去上級(jí)醫(yī)院治療失聯(lián)。

2 討論

布氏桿菌病是目前最常見(jiàn)的人畜共患慢性傳染病之一[1]， 主要表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大、肝腎功能損傷、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)受損等[2]。主要通過(guò)直接接觸病畜， 進(jìn)食感染的肉類、乳制品， 或經(jīng)破損的皮膚黏膜感染[3]， 在我國(guó)布氏桿菌病的流行正在向河北、山東省等非牧區(qū)擴(kuò)散， 呈散發(fā)性， 臨床表現(xiàn)與牧區(qū)相比無(wú)特殊。有研究表明[4]該菌對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響機(jī)制一方面作為細(xì)胞因子或內(nèi)毒素直接或間接對(duì)神經(jīng)組織產(chǎn)生作用， 另一方面參與免疫病理機(jī)制， 如激活細(xì)胞毒性T淋巴和小膠質(zhì)細(xì)胞。患者亞急性起病， 進(jìn)行性加重， 有腰骶、頸肩部多處疼痛， 病前數(shù)月即有間斷發(fā)熱史， 伴多汗、乏力， 定性診斷首先考慮感染性可能大。患者呈波狀熱， 有可疑布氏桿菌接觸史， 結(jié)合血小板減少、炎性指標(biāo)異常， 骨髓象提示感染， 血培養(yǎng)疑似布魯菌屬， 血清布氏桿菌抗體（+）， MRI增強(qiáng)示椎體、硬膜異常強(qiáng)化符合布氏桿菌病脊柱炎改變， 故布氏桿菌感染診斷明確。

神經(jīng)型布氏桿菌病的臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜， 神經(jīng)系統(tǒng)損害可發(fā)生在該病任何階段， 可以是布氏桿菌病首發(fā)或唯一癥狀， 中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害比例約為1∶1[5]。中樞型布氏桿菌病腦脊液改變?cè)缙诒憩F(xiàn)為類病毒性腦膜炎， 晚期或嚴(yán)重期呈類結(jié)核性或細(xì)菌性腦膜炎表現(xiàn)[6-8]。神經(jīng)型布氏桿菌病的影像學(xué)大多無(wú)特異性改變， 部分呈炎性表現(xiàn)， MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為肉芽腫或腦脊膜、周圍血管間隙、腰骶神經(jīng)根的異常強(qiáng)化， 也有患者表現(xiàn)腦白質(zhì)或血管改變， 也可無(wú)影像異常表現(xiàn)[7， 9-11]， 本例患者表現(xiàn)為四肢無(wú)力， 結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性體征及大小便障礙， 定位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 縱向定位在脊髓側(cè)索皮質(zhì)脊髓束受損， 橫向定位于頸髓， 脊髓無(wú)影像學(xué)異常表現(xiàn)， 腦脊液白細(xì)胞輕度升高， 符合中樞神經(jīng)型布氏桿菌病診斷。

布氏桿菌主要為胞內(nèi)寄生菌， 但很多藥物難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， 導(dǎo)致難根治易復(fù)發(fā)， 治療上應(yīng)選擇易透過(guò)血腦脊液屏障及細(xì)胞內(nèi)作用的抗菌藥物[8， 12]。目前臨床上多以多西環(huán)素0.1 g， 2次/d， 和利福平0.6～0.9 g， 1次/d， 為基礎(chǔ)用藥， 療程6周， 聯(lián)合氨基糖苷類或者頭孢、喹諾酮類中的1種， 3種抗生素聯(lián)合治療[9]。神經(jīng)型布菌病確診后及時(shí)抗感染治療， 大多預(yù)后良好， 臨床癥狀和腦脊液決定治療時(shí)間[13-16]。

臨床工作中， 很多布氏桿菌病患者以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)或唯一臨床表現(xiàn)， 無(wú)明確布氏桿菌病流行病學(xué)接觸史， 容易漏診、誤診。此病早期積極規(guī)范治療預(yù)后良好， 因此要求醫(yī)務(wù)工作者以后如遇到不明原因神經(jīng)癥狀時(shí)不要忘記本病， 避免延誤病情。

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[收稿日期：2017-02-22]