鄒佩佩

【中圖分類號】R722.18 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05--02

黃疸為新生兒中最常見的臨床問題，溶血為常見病因。新生兒溶血?。℉emolytic disease of the fetus and the newborn，HDN）在我國多指母嬰血型不合溶血病。當(dāng)胎兒紅細(xì)胞所具有的血型抗原為母親缺少時，胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)，可使母體產(chǎn)生對胎兒紅細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗體，又經(jīng)胎盤循環(huán)抵胎兒循環(huán)作用于胎兒紅細(xì)胞導(dǎo)致溶血[1]。即抗體與紅細(xì)胞膜表面的相應(yīng)抗原結(jié)合而使紅細(xì)胞致敏，致敏紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞釋放的溶酶體酶溶解而破壞[2]。

現(xiàn)有報(bào)道43種以上的不同紅細(xì)胞抗原與溶血病有關(guān)。國內(nèi)黃疸新生兒以ABO-HDN為主（15.6%），Rh-HDN次之（2%）[3]。另外[4]曾有報(bào)道1例新生兒MN血型不合致溶血。

除黃疸外，該病可以引起不同程度貧血及肝脾腫大，嚴(yán)重者并發(fā)核黃疸，可致早期流產(chǎn)或新生兒死亡。如未及早干預(yù)，后果嚴(yán)重，故早期診斷尤為重要。對此國內(nèi)外學(xué)者已進(jìn)行大量研究，現(xiàn)對其進(jìn)行綜述歸納。

1.產(chǎn)前檢查

結(jié)合既往生育史，如孕婦有分娩過黃疸或水腫新生兒史，有流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)死胎史，有輸血病史等，均需警惕發(fā)生溶血可能。

在備孕期或孕早期檢測夫婦雙方血型，盡早明確是否存在母嬰血型不合可能。凡孕婦為O型或Rh陰性血型，且與丈夫血型不合者，均需警惕。

當(dāng)母嬰血型不合時，相應(yīng)IgG型特異性抗體可通過胎盤循環(huán)破壞胎兒或新生兒紅細(xì)胞。研究表明[5]，如免疫性ABO抗體效價(jià)≥64，建議復(fù)查；效價(jià)≥512，為高度可疑；Rh抗體效價(jià)≥8，建議復(fù)查；當(dāng)Rh抗體效價(jià)≥16，可行羊膜穿刺術(shù)檢測其羊水膽紅素含量，必要時換血。但是IgG抗體效價(jià)量與HDN的發(fā)生及其嚴(yán)重程度無正相關(guān)性，研究表明[6]，IgGl和IgG3是引起HDN的主要亞類，因此妊娠期檢測抗體IgG亞類分型含量更有價(jià)值。

另外產(chǎn)前超聲可以觀察胎兒水腫、腹水、胸腔積液、肝脾腫大、胎盤水腫、羊水量及發(fā)育情況等。有研究[7]指出超聲測量胎兒大腦中動脈血流速度可以評價(jià)胎兒貧血情況，且方法無創(chuàng)易接受。同時超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺可測定羊水中膽紅素水平，比母體抗體滴度更能反映胎兒受累情況。

2.產(chǎn)后檢查

新生兒早期出現(xiàn)黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大等癥狀者，需警惕溶血可能，進(jìn)一步完善檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查可提示紅細(xì)胞破壞增加及紅系造血代償性增加。前者包括紅細(xì)胞和血紅蛋白下降、血中膽紅素升高（間接膽紅素為主）；后者包括網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、外周血涂片中有核紅細(xì)胞增高等。

對可疑新生兒，完善血型血清學(xué)檢查，包括直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、釋放試驗(yàn)。因新生兒的A（B）抗原密度較低，故所被結(jié)合的抗體較少，直接實(shí)驗(yàn)敏感度低。而游離抗體會隨著時間延長逐漸以抗原抗體復(fù)合物形式存在，故需盡早檢查以提高檢出率[8]。放散試驗(yàn)（釋放試驗(yàn)）是先利用特殊方法將致敏在新生兒紅細(xì)胞上的抗體放散下來，然后再檢測放散液中的抗體。當(dāng)放散液中檢出抗體，同時新生兒紅細(xì)胞上又存在相應(yīng)抗原時，視為釋放試驗(yàn)陽性。研究[9]證實(shí)釋放試驗(yàn)是血清學(xué)試驗(yàn)中敏感度最高，也是診斷HDN最有力的證據(jù)。此外姜志勇[10]等指出HDN檢出率最高時間為生后3-7天，表明檢測時間的重要性。

溶血新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞大量破壞致使膽紅素大量生成，因此膽紅素水平對是否發(fā)生溶血有參考價(jià)值。Bhutani[11]的血清總膽紅素時間變化圖譜，以及2009年的中國新生兒經(jīng)皮膽紅素時間變化圖譜，均對溶血病早期診斷具有重大意義。

另外研究表明，人類內(nèi)源性一氧化碳大部分來源于紅細(xì)胞破壞后血紅素代謝的過程，所以通過測定內(nèi)源性一氧化碳增長率以評估紅細(xì)胞破壞程度是有理論基礎(chǔ)的[12]。經(jīng)過反復(fù)臨床驗(yàn)證，研究提出在外界CO控制穩(wěn)定下血中碳氧血紅蛋白百分比（COHb%）可作為內(nèi)源性一氧化碳的量化指標(biāo)。另一方面，基于體內(nèi)一氧化碳全部通過肺排出，因此可以通過測定呼吸末CO肺排出率（VECO）來評價(jià)內(nèi)源性一氧化碳增長情況，國外學(xué)者為此作了大量研究[13]，指出新生兒中呼氣末一氧化碳含量（ETCO）和VECO有較好的相關(guān)性，得出COHb%和ETCO的測定對新生兒溶血病有早期診斷價(jià)值[12-13]。近年來國內(nèi)王慧欣等[14-17]也證實(shí)COHb%可提示黃疸新生兒中是否存在新生兒溶血病，得出1.2%為最佳預(yù)測截?cái)帱c(diǎn)，當(dāng)COHb%>3.7%需警惕核黃疸。但國內(nèi)ETCO的相關(guān)研究較少。

3.展望

新生兒溶血病治療不及時會發(fā)生核黃疸，遺留永久性后遺癥，甚至致胎兒或新生兒死亡。因此，廣大臨床醫(yī)師都在不遺余力地尋找其早期診斷方法，以期盡早干預(yù)。隨著實(shí)驗(yàn)技術(shù)的改進(jìn)，以及更廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)，期待在新生兒溶血病的早期診斷上有新進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

[1]胡亞美江載芳， 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)， 2012， 人民衛(wèi)生出版社： 北京.

[2]金漢珍， 黃德珉與官希吉， 實(shí)用新生兒.第 3 版. 2003， 北京： 人民衛(wèi)生出版社.

[3]胡麗華等， 黃疸患兒ABO、Rh新生兒溶血病發(fā)病率的調(diào)查. 中國輸血雜志， 2000（2）

[4]張國慶等， 新生兒MN血型不合溶血病1例報(bào)告. 中國當(dāng)代兒科雜志， 2011（1）.

[5]白英明與賴福才， 新生兒溶血病非侵入性產(chǎn)前診斷研究進(jìn)展. 中國輸血雜志， 2008（3）.

[6]Lambin， P.， et al.， IgG1 and IgG3 anti-D in maternal serum and on the RBCs of infants suffering from HDN： relationship with the severity of the disease. Transfusion， 2002. 42（12）.

[7]Detti， L. and G. Mari， Noninvasive diagnosis of fetal anemia. Clin Obstet Gynecol， 2003. 46（4）.

[8]詹影影， ABO血型系統(tǒng)診斷新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)研究. 中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志， 2010（6）.

[9]何衛(wèi)恒等， 新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)室診斷. 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2008（23）.

[10]姜志勇等， 新生兒ABO溶血病血清學(xué)檢測方法比較與結(jié)果分析. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2010. 25（2）.

[11]Bhutani， V.K.， L.H. Johnson and R. Keren， Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate： for a safer first week. Pediatr Clin North Am， 2004. 51（41）.

[12]Vreman， H.J.， J.J. Mahoney and D.K. Stevenson， Carbon monoxide and carboxyhemoglobin. Adv Pediatr， 1995. 42.

[13]Smith， D.W.， et al.， Neonatal bilirubin production estimated from "end-tidal" carbon monoxide concentration. J Pediatr Gastroenterol Nutr， 1984. 3（1）.

[14]王慧欣等， 新生兒黃疸中碳氧血紅蛋白檢測的臨床應(yīng)用研究. 新生兒科雜志， 2003（6）.

[15]王慧欣等， 新生兒溶血病患兒碳氧血紅蛋白檢測的臨床應(yīng)用研究. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志， 2004（1）.

[16]王慧欣等， 碳氧血紅蛋白對新生兒溶血病的診斷價(jià)值. 中國新生兒科雜志， 2011（2）.

[17]蒲秀紅等， 碳氧血紅蛋白測定對新生兒黃疸診斷的價(jià)值. 中國當(dāng)代兒科雜志， 2006（4）.