封萍+廖谷清+賀承健

【摘要】 目的：探討血清C-反應蛋白（CRP）與前白蛋白（PA）比值對急性胰腺炎（SAP）嚴重程度的預測價值。方法：選擇2015年2月-2016年10月湖南省南華大學附屬南華醫(yī)院收治的48例急性胰腺炎患者，根據(jù)重度重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷標準將其分為SAP組16例及非SAP組32例。比較兩組患者CRP、PA、CRP/PA比值水平，并利用工作特征曲線（ROC曲線）評估CRP、PA、CRP/PA比值對急性胰腺炎嚴重程度的預測價值。結果：SAP組中的CRP、PA、CRP/PA比值分別為（159.11±39.45）mg/L、（172.61±35.59）mg/L、（0.99±0.43），非SAP組分別為（113.30±24.75）mg/L、（219.43±35.54）mg/L、（0.55±0.26），提示SAP組中的CRP及CRP/PA比值明顯高于非SAP組，SAP組的PA水平明顯低于非SAP組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ROC曲線分析CRP、PA、CRP/PA預測SAP的AUC值分別為0.843、0.818、0.887，提示CRP、PA及CRP/PA均能很好地預測SAP（P<0.05）。且CRP/PA的AUC大于CRP、PA的AUC。結論：急性胰腺炎患者血清高CRP、低PA、高CRP/PA均可提示SAP的發(fā)生，CRP/PA預測SAP具有更好的臨床意義。

【關鍵詞】 C-反應蛋白； 前白蛋白； 重度重癥急性胰腺炎； 嚴重程度； 預測

【Abstract】 Objective：To explore the prognosis value of C-reactive protein （CRP） and pre-albumin （PA） ratio in the evaluation of severity degree of acute pancreatitis. Method：48 cases with acute pancreatitis （AP） patients in our hospital from February 2015 to October 2016 were selected.According to the diagnosis standard of severe acute pancreatitis（SAP），all of the 48 patients were divided into SAP group of 16 cases and non-SAP group of 32 cases.The levels of CRP，PA and CRP/PA of two groups were compared at the first 24 h.The receiver operating characteristic curve（ROC curve） was described to evaluate the predictive value of CRP、PA、CRP/PA ratio for SAP.Result：The data of CRP、PA、CRP/PA ratio in SAP group were （159.11±39.45） mg/L，（113.30±24.75） mg/L and （0.99±0.43） respectively，in non-SAP group of those respectively were（172.61±35.59）mg/L，（219.43±35.54）mg/L and （0.55±0.26），the PA level in SAP group was lower than that in non-SAP group，the levels of CRP and CRP/PA in SAP group were higher than non-SAP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The ROC curve indicated that the area under the curve（AUC）of CRP，PA and CRP/PA ratio on the first day were 0.843，0.818，0.887 respectively，the characteristic of the data revealed that CRP，PA and CRP/PA ratio can predict SAP well（P<0.05），and the AUC of CRP/PA ratio was greater than the AUC of CRP and PA.Conclusion：High CRP，CRP/PA and low PA may be a marker for forecasting SAP.The level of CRP/PA ratio has important clinical significance for SAP prediction.

【Key words】 C-reactive protein； Re-albumin； Severe acute pancreatitis； Severity； Prediction

First-authors address：Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang 421002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.008

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是多種病因引起的胰腺局部炎癥、壞死和感染，并伴有全身炎癥反應和持續(xù)性器官功能衰竭的疾病。盡管近年來SAP的綜合治療已取得重要進展，但其病死率高，并發(fā)癥多，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一。SAP通常以局部非感染性炎癥開始，在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)就可以引發(fā)全身炎癥反應，并逐漸影響全身多個器官的功能。CRP是由肝細胞合成的一種急性蛋白，作為早期全身炎癥反應的一種重要標記物，監(jiān)測CRP水平在急性胰腺炎的過程中具有重要價值[1-2]。前白蛋白（PA）是近年來研究最多的另外一種由肝細胞制造的血漿白蛋白[3]，其半衰期短，僅為1.9 d，變化較血清白蛋白（半衰期21.2 d）更為敏感，可以快速地早期反應患者的病情嚴重度[4]，與CRP不同，PA作為一種負急性時相蛋白，在急性期可以急劇下降[5]。本研究旨在探討CRP/PA在預測急性胰腺炎嚴重程度的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性研究方法選取2015年2月-2016年10月收住在南華大學附屬南華醫(yī)院診斷為急性胰腺炎患者48例，其中男30例，女18例，年齡30～72歲，依據(jù)2014年《急性胰腺炎診治指南》將納入符合標準的48例急性胰腺炎患者分為SAP組和非SAP組。其中SAP組16例，男12例，女4例，年齡30～70歲；非SAP組32例，男22例，女10例，年齡30～72歲。兩組患者年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合2014年《急性胰腺炎診治指南》對急性胰腺炎及重度重癥急性胰腺炎的診斷標準，臨床資料完整。排除標準（1）發(fā)病至入院時間>24 h；（2）病例資料不全者；（3）慢性胰腺炎；（4）其他慢性心、肝、腎功能衰竭者；（5）高血壓病，糖尿病；（6）腫瘤引起的胰腺炎發(fā)作者。

1.3 方法 采集48例急性胰腺炎患者的外周靜脈血標本2 mL，均在入院后24 h內(nèi)采集完畢，測定外周血CRP及PA水平，采用免疫比濁法測定，具體實驗步驟根據(jù)試劑盒提供的步驟進行操作，同時記錄患者入院時的體溫、心率及呼吸頻率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CRP、PA及CRP/PA及其他各項臨床指標比較 SAP組的體溫、心率、呼吸頻率、CRP及CRP/PA值均高于非SAP組，PA低于非SAP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 入院時CRP值、PA值及CRP/PA比值對SAP的預測價值比較 ROC曲線分析CRP預測SAP的AUC值為0.843，PA的AUC值為0.818，CRP/PA的AUC值為0.887，提示CRP、PA及CRP/PA均能很好地預測SAP（P<0.05）。且CRP/PA比值的AUC大于CRP、PA的AUC，見表2。

3 討論

早期評估急性胰腺炎的嚴重程度，可以獲得良好的病情判斷和預后評價。目前對重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）病情嚴重度的評估主要包括全身評分系統(tǒng)、局部估計以及多器官功能障礙評分系統(tǒng)（如改良的Marshall評分），但因其評分系統(tǒng)較復雜，這就需要更加經(jīng)濟、便捷的方式來評估SAP的病情嚴重程度。早在2008年，張強等[6]就曾報道過，C-反應蛋白（CRP）和前白蛋白（PA）與危重病患者的病情嚴重程度顯著相關，但未進一步進行CRP/PA的研究。近年的研究發(fā)現(xiàn)，危重患者血清CRP/PA比值能夠敏感地反應器官功能障礙嚴重程度[7]。而根據(jù)2012年亞特蘭大國際急性胰腺炎的新定義，重型急性胰腺炎伴有臟器功能衰竭持續(xù)時間超過48 h即可診斷為SAP。因此，筆者推測，CRP/PA比值可能對評估重癥急性胰腺炎也有很好的預測價值。

急性胰腺炎無論病因如何，它的最終結果總是局部和全身性炎癥反應，這與炎性介質(zhì)（如IL-1、IL-6、TNF等）的過度生成有關[8-9]，進而觸發(fā)炎性介質(zhì)的瀑布樣級聯(lián)反應，進一步影響全身多個器官的功能，從而發(fā)展為SAP。

CRP和PA均是由肝細胞合成的一種蛋白質(zhì)，它們與炎癥因子的關系也密不可分。正常情況下，血清中CRP含量小于5 mg/L，當機體處于重癥急性胰腺炎等應激情況下，各種細胞因子（尤其是IL-6）就發(fā)揮促進肝細胞合成CRP的功能[10-11]，使CRP在應激后5～8 h內(nèi)可以迅速升高，甚至可達到正常值的數(shù)百倍，因此CRP在臨床上使用較廣泛[12]。國內(nèi)多個研究表明，血清CRP對急性胰腺炎的嚴重程度評價有重要的臨床意義[13-14]。本試驗發(fā)現(xiàn) SAP組及非SAP組的CRP值分別為（159.11±39.45） 、（113.30±24.75） mg/L，提示SAP組的入院時CRP高于非SAP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與國內(nèi)大部分研究結果一致。另外，患者的體溫、心率及呼吸頻率也是反映全身炎癥反應的指標，可以看出SAP組患者入院時的體溫、心率及呼吸頻率均高于非SAP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

SAP患者因為大量血漿蛋白滲漏及麻痹性腸梗阻可造成早期營養(yǎng)不足，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)作用于肝細胞也可以抑制蛋白質(zhì)的生成，從而導致蛋白質(zhì)合成減少，消耗增加，繼而造成SAP患者營養(yǎng)不良。眾所周知，PA與白蛋白（ALB）均與患者的營養(yǎng)狀態(tài)有關。以往多采用血清ALB含量變化評估營養(yǎng)狀況，但其半衰期長（21.2 d），敏感性差，不能反映急性期營養(yǎng)狀態(tài)的評價，限制了ALB的應用[15]。而PA是體內(nèi)蛋白更新轉換的良好指標，雖然含量較少，但半衰期短，敏感性更高，因此目前國際上多采用PA來評價營養(yǎng)狀況[16-17]。PA在急性應激期間還可發(fā)揮機體防御功能，清除感染及釋放的毒性代謝物[18]，炎癥反應使PA代償性地發(fā)揮其生理作用導致PA急劇下降[19]。已有大量研究表明，檢測SAP患者入院時血清PA水平，可以在一定程度上判斷SAP患者的病情嚴重程度[20]。本研究顯示，SAP組及非SAP組的PA值分別為（172.61±35.59）、（219.43±35.54）mg/L，SAP組的PA明顯低于非SAP組，這與國內(nèi)大多數(shù)學者的研究結果一致。

PA作為一種負急性時相蛋白質(zhì)，在急性應激階段可以迅速下降，與正急性時相蛋白CRP是相對應的。兩者同時檢測，動態(tài)觀察并結合臨床，可以更加準確地預測病情的嚴重程度。目前已知的CRP/PA比值與細菌感染密切相關，能早期評估慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染，有較高的敏感度和特異性[21]。另外，CRP/PA比值與預測心肌梗死并發(fā)急性心衰也呈明顯相關性，在心肌梗死患者中，無論是否經(jīng)過手術治療，并發(fā)心衰時患者的CRP明顯高于未發(fā)生心衰者，且PA呈明顯下降[22]。還有一些研究報道，CRP/PA比值在燒傷患者中可預測其預后及轉歸[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP/PA比值對預測重癥急性胰腺炎有著密切的相關性。試驗結果表明，當CRP/PA比值大于1.12時，其預測SAP的敏感性為96.7%，特異度為77.8%，約登指數(shù)為0.744，AUC值為0.887，均高于CRP及PA?；颊呷朐簳r的CRP/PA比值較單獨的CRP及PA能更加敏感地預測SAP的發(fā)生。

綜上所述，監(jiān)測患者入院時的CRP/PA比值可以及時了解SAP的發(fā)生，為評估急性胰腺炎嚴重程度提供了一種新的臨床指標。因為本研究樣本量較小，有必要通過前瞻性研究來進一步探討CRP/PA比值對SAP的預測價值。

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（收稿日期：2017-03-14） （本文編輯：周亞杰）