朱讓麗+胡孟彩+吳惠琰

【摘要】 目的：評價經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法（TENS）治療盆腔淤血綜合征引起的慢性盆腔疼痛的臨床療效。方法：選取盆腔淤血綜合征（PCS）引起的慢性盆腔疼痛患者（CPP）30例，采用TENS和盆底康復(fù)治療中的盆腔臟器脫垂治療模式，觀察治療后患者癥狀、體征改善程度、體內(nèi)致痛物質(zhì)（P物質(zhì)、內(nèi)啡肽）含量的改變、盆腔靜脈淤血緩解程度的大小，旨在指導(dǎo)TENS對PCS的康復(fù)治療，改善患者生活質(zhì)量，減少手術(shù)治療率。結(jié)果：30例治療結(jié)束時復(fù)查疼痛癥狀均明顯減輕或消失；體內(nèi)內(nèi)啡肽含量明顯增加，物質(zhì)P含量明顯降低；彩超示左、右宮旁及宮壁可及多條迂曲管狀無回聲，明顯減輕或消失。結(jié)論：經(jīng)皮式神經(jīng)電刺激和盆底康復(fù)治療對盆腔淤血綜合征有較好的治療作用，安全有效，并且易于被患者接受，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 盆腔淤血綜合征； 慢性盆腔疼痛； TENS； 盆底康復(fù)治療

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical curative effect of transcutaneous electrical nerve stimulation（TENS） treatment in chronic pelvic pain caused by the pelvic congestion syndrome.Method：30 cases with chronic pelvic pain （CPP） caused by the pelvic congestion syndrome（PCS） were selected，they were given TENS and pelvic floor rehabilitation treatment of pelvic organ prolapse treatment model，the improved after treatment in symptoms and signs，changes of content of body pain caused by material （substance P，endorphins） and pelvic venous congestion relief degree of the size were observed，aims to guided TENS of PCS rehabilitation treatment，improved patients quality of life， reduced the surgical treatment.Result：30 cases pain were significantly reduced or disappeared.The content of endorphins in vivo increased significantly，the content of substance P was significantly reduced.Ultrasound showed the left and right house and palace wall of multi strip tubular echoless，significantly reduce or disappeare.Conclusion：Percutaneous nerve electrical stimulation and pelvic floor rehabilitation treatment of pelvic congestion syndrome has good treatment effect， safe and effective，and easily accepted by patients，which has a wide prospect of clinical application.

【Key words】 Pelvic congestion syndrome； Chronic pelvic pain； TENS； Pelvic floor rehabilitation

First-authors address：Zhengzhou University the Third Affiliated Hospital，Zhengzhou 450000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.004

慢性盆腔疼痛（CPP）是婦產(chǎn)科的一種常見疾病，通常是指病程達到或超過6個月的非周期性盆腔疼痛[1]。盆腔淤血綜合征、慢性盆腔炎、盆腔腫瘤、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等是其較為常見的病因，而盆腔淤血綜合征是慢性盆腔疼痛的主要病因之一[2]，臨床上以25～40歲婦女最為多見[3]。該病病因復(fù)雜，目前臨床治療多采用腹腔鏡和腹腔造影技術(shù)，但治愈率低，花費高，患者痛苦持久，嚴(yán)重影響廣大女性的身心健康和生活質(zhì)量，這些問題困擾著廣大醫(yī)務(wù)工作者，同時也提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法（TENS）是將特定的低頻脈沖電流通過皮膚輸入人體，刺激神經(jīng)以達到鎮(zhèn)痛的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2014年10月-2016年5月在本院門診診斷為盆腔淤血綜合征引起的慢性盆腔疼痛患者30例，年齡25～45歲，平均（34.6±5.24）歲。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：病程為6個月～8年，患者均不存在其他嚴(yán)重的婦科疾病，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等；參加本次研究前1～2周內(nèi)均未接受過相關(guān)的臨床治療；能夠配合本研究中的相關(guān)操作。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥、腫瘤、尿路結(jié)石、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)及心理因素有關(guān)的疾?。粺o阿片類藥物濫用史、未帶有心臟起搏器的心臟病患者、無嚴(yán)重心律失常、非孕早期婦女，非局部及全身對電刺激過敏者。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為即盆腔墜痛、低位腰痛、深部性交痛，月經(jīng)量多、白帶量多，婦科相關(guān)檢查陽性體征少[4]。婦科檢查：子宮后位較多，大小正常，稍有壓痛，活動度可，雙附件沒有異常或稍有壓痛

1.3 超聲表現(xiàn) 采用GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～9 MHz，檢查盆腔情況：左、右宮旁及宮壁可及多條迂曲管狀無回聲，闊韌帶和卵巢靜脈叢尤為明顯，治療前左右宮旁及宮壁較寬處平均分別為（6.69±0.75）、（5.92±0.80）、（4.13±1.23）mm，彩色多普勒血流成像（CDFI）內(nèi)可及靜脈血流頻譜。多為單側(cè)或雙側(cè)，部分可在擴張的靜脈中探及滯緩流動的血流，狀如云霧樣。血流多由紅藍相間的血流信號構(gòu)成，色彩黯淡，脈沖多普勒為無波峰、低樣的靜脈血流信號。

1.4 方法 經(jīng)皮電刺激治療采用法國神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX USB8進行治療：先對納入對象使用PHENIX USB8里TENS治療模式治療為20 min，TENS治療結(jié)束后再選擇PHENIX USB8中臟器脫垂模式治療10 min，3 d/次，10次為一療程，避開經(jīng)期。治療期間應(yīng)停止一切其他與本病相關(guān)的治療，并采取避孕措施，治療結(jié)束后門診復(fù)查，具體操作方法如下：患者取仰臥位，盆底肌肉治療頭均勻涂抹導(dǎo)電膏后放置陰道內(nèi)，將盆底肌肉治療頭連接A1電流通道上，A2、B1、B2四根電流通道連上電極片（電極片大小5 cm×5 cm），將A通道應(yīng)環(huán)繞疼痛區(qū)域或置于感覺神經(jīng)通路上方，B1+、B2+貼于腹部阿是穴即最疼點上，B1-、B2-貼于背部相對應(yīng)的位置，前后電極片為一個通道，前“+”后“-”，A2通道貼在腰眼穴位上。操作結(jié)束后，囑患者放松身體，選擇PHENIX USB8里自帶的TENS治療模式開始調(diào)能量：A1/A2頻率為：80～120 Hz，脈寬為：80～120 μs，電刺激強度：電流大約為可感知水平的三倍，即患者可感覺到舒適的麻刺感，但不引起疼痛；B1/B2頻率為1～4 Hz，脈寬為230～270 μs，B通道電流強度較高，應(yīng)具有明顯的刺激運動反應(yīng)，即電流需達患者能夠承受的最大力度。

1.5 盆腔臟器脫垂治療方案 TENS治療結(jié)束后，直接選擇PHENIX USB8里自帶的盆腔臟器脫垂治療模式后開始調(diào)能量：頻率50 Hz，脈寬250 μs，電流強度要達到引起肌肉震顫的強度，能感覺到肌肉的收縮，治療期間需隨時注意陰道內(nèi)探頭不能脫落出陰道內(nèi)，以免電到患者。有陰道松弛探頭極易脫出者，可用盆底肌肉治療頭盒子輕輕頂住陰道探頭末端。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 于治療開始時及10次治療結(jié)束后分別對患者進行癥狀改善程度進行評估，治愈：疼痛的癥狀、體征完全消失；顯效：疼痛的癥狀、體征較之前明顯緩解；無效：疼痛的癥狀、體征無改善。有效=治愈+顯效。抽血來評定血中體內(nèi)致痛物質(zhì)（P物質(zhì)、內(nèi)啡肽）含量的改變、治療前后盆腔淤血彩超檢查靜脈血管直徑及血流頻譜的變化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，對數(shù)值變量進行正態(tài)檢驗，滿足正態(tài)分布，計量資料采用（x±s）表示，比較采用配對t檢驗；定性變量采用頻數(shù)進行描述，比較采用 字2檢驗；等級資料統(tǒng)計分析采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的治療效果 30例治療結(jié)束時復(fù)查疼痛均明顯減輕或消失，其中治愈18例（60%），顯效12例（40%），無效0例，有效30例（100%）。

2.2 治療前后患者彩超結(jié)果的比較彩超結(jié)果 一個療程治療結(jié)束后，左右宮旁及宮壁靜脈迂曲血管直徑明顯變窄或消失，治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。CDFI顯示為靜脈頻譜靜脈血流信號減輕或消失。見表1。典型圖例見圖1。

2.3 治療前后內(nèi)啡肽、P物質(zhì)含量變化比較 30例患者治療后體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽含量較治療前明顯增高，致痛物質(zhì)P物質(zhì)含量較治療前明顯降低，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。

3 討論

盆腔淤血綜合征（PCS）是一種以盆腔靜脈曲張、淤血為病理基礎(chǔ)，以慢性盆腔疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一種婦產(chǎn)科常見疾病[5]。20世紀(jì)80年代后，隨著腹腔鏡和腹腔造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)慢性盆腔疼痛的病例中，91%有明顯的盆腔靜脈淤血[6]。該疾病約占婦產(chǎn)科門診量的10%，治療花費年均高達28億美元，我國尚缺乏具體數(shù)據(jù)[7]。就診患者較多，但常規(guī)保守治療效果欠佳，手術(shù)治療花費較高且不易被患者接受[8]。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法（TENS）可興奮粗纖維，關(guān)閉疼痛傳入的閘門，從而達到緩解疼痛的目的。電生理實驗證實了興奮粗纖維較適宜的刺激為頻率100 Hz，脈寬0.1 ms[9-10]。一定的低頻脈沖電流刺激，能夠激活腦內(nèi)的內(nèi)源性嗎啡樣多肽能神經(jīng)元，導(dǎo)致內(nèi)源性嗎啡樣多肽的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效[11]。TENS療法與傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激療法的區(qū)別在于：傳統(tǒng)的電刺激主要是刺激運動纖維，而TENS則是刺激感覺纖維而設(shè)計的。治療機制不是非常明確，有閘門控制假說[12]、內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)釋放假說[13]。國內(nèi)研究顯示，經(jīng)皮低頻脈沖電刺激可有效緩解患者的慢性盆腔疼痛癥狀[14]。本研究與以上研究相一致，一個療程治療結(jié)束后，30例患者治愈18例，顯效12例，無效0例，有效共有30例（100%），這些充分驗證了TENS對盆腔淤血綜合征引起的慢性疼痛有較好的治療效果。

β-內(nèi)啡肽（Beta-Endorphin，β-EP）是一種由丘腦下部所分泌的多肽類類嗎啡樣物質(zhì)[15]，當(dāng)機體受到傷害性刺激時可自體產(chǎn)生，并且可以與腦內(nèi)的特異受體結(jié)合產(chǎn)生類似于嗎啡的作用，具有與嗎啡、鴉片相同的止痛作用和欣快感。同時β-EP可以抑制痛覺傳導(dǎo)遞質(zhì)SP的釋放，進而阻斷傷害性刺激經(jīng)初級感覺神經(jīng)元向高級神經(jīng)元的傳遞[16]，達到鎮(zhèn)痛的目的。相關(guān)研究顯示，P物質(zhì)是一種多肽類物質(zhì)[17]，廣泛分布在大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周初級傳入神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)。目前研究最多的是它能夠加大傷害性刺激的傳遞信號，增強傷害性刺激的傳遞功能，從而使機體產(chǎn)生疼痛。分布在脊髓背側(cè)的SP能夠加強C纖維誘發(fā)的脊髓背角傷害性神經(jīng)元放電，增強機體對傷害性刺激的傳導(dǎo)功能，國外在動物脊髓背角導(dǎo)入SP后使傷害性感受神經(jīng)元興奮，這說明SP能作用于突觸后神經(jīng)元，使突觸后膜發(fā)生離子去極化，激活傷害感受器，完成痛覺的傳遞功能[18]。其次SP不僅能夠傳遞疼痛，而它本身就是一個致痛物質(zhì)，不僅傳遞傷害性信息，而且在脊髓痛覺傳遞過程中有調(diào)節(jié)作用，大劑量的SP能與其受體NKI相結(jié)合，使機體產(chǎn)生痛覺過敏，掩蓋了類嗎啡樣物質(zhì)的鎮(zhèn)痛作用。目前一般認(rèn)為外周末稍釋放P物質(zhì)，可使該神經(jīng)所支配區(qū)域的血管擴張、通透性增加、血漿蛋白外滲，發(fā)生神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，從而引發(fā)疼痛[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一個療程的治療后，30例患者治療后體內(nèi)β-EP含量較治療前明顯增高，P物質(zhì)含量較治療明顯降低，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。本研究是通過這兩組數(shù)據(jù)觀察了TENS治療前后機體客觀對疼痛的反饋。

經(jīng)過長期的國際臨床研究證實，盆底康復(fù)治療對盆底軟組織損傷改善循環(huán)等方面具有明顯的效果，增加了盆腔靜脈血液和淋巴的回流，加快靜脈血液循環(huán)，減輕盆腔淤血，改善了盆腔靜脈曲張的程度[20]。本研究結(jié)果表明經(jīng)過一個療程的治療后，患者左右宮旁及宮壁靜脈血管直徑明顯變窄，CDFI顯示為靜脈頻譜靜脈血流信號減輕或消失。

綜上所述，TENS和盆底康復(fù)治療通過改善盆腔靜脈淤血，促進血液循環(huán)治療其引起的疼痛有較好的療效，其機制可能是通過治TENS阻斷傷害性刺激向中樞的傳遞，刺激β-EP分泌，抑制P物質(zhì)的表達來完成的，TENS和盆底康復(fù)治療作為無創(chuàng)性康復(fù)治療手段，具有“無創(chuàng)、快速、有效、安全止痛”的獨有特點，易于被患者接受，且經(jīng)濟花費少，具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

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（收稿日期：2017-02-20） （本文編輯：周亞杰）