李文忠 周清文 張宏博

西安市長安醫(yī)院消化內(nèi)科1(710016) 第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科2

·病例分析與個(gè)案報(bào)道·

胃竇潰瘍并雙幽門畸形1例

李文忠1周清文1張宏博2*

西安市長安醫(yī)院消化內(nèi)科1(710016) 第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科2

胃潰瘍； 雙幽門； 診斷

病例：患者女，71歲，主訴“反復(fù)上腹部隱痛1年余，再發(fā)伴頭暈、乏力1個(gè)月”于2016年10月24日收治入院。1年前患者因上腹部隱痛不適于外院行胃鏡檢查提示胃潰瘍(未見報(bào)告)，給予口服奧美拉唑治療后癥狀緩解，未復(fù)查胃鏡，此后每感上腹部不適，自行服用奧美拉唑治療。1個(gè)月前患者再次感上腹部隱痛不適，伴頭暈、乏力，無反酸、燒心、惡心、嘔吐，自行服用藥物治療但癥狀緩解不明顯，遂入院。近1個(gè)月來患者飲食欠佳，排便偶有發(fā)黑，體重?zé)o明顯減輕。既往患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15年，間斷口服布洛芬，每次1粒，近1年改為甲潑尼龍8 mg/d口服。入院查體：體溫36.5 ℃，血壓110/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率86次/min?；颊呔癫睿氀?。體表未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺未見異常，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。血常規(guī)示血紅蛋白(Hb) 67 g/L，肝腎功能基本正常，癌胚抗原(CEA)2.56 ng/mL，糞便潛血試驗(yàn)陽性。腹部B超檢查未見明顯異常。初步診斷：消化性潰瘍，胃癌不除外，失血性貧血。

給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸、輸血支持治療，復(fù)查血常規(guī)Hb 85 g/L，患者精神明顯好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步行胃鏡檢查提示：胃竇小彎側(cè)可見大小約1.3 cm×2.5 cm的深潰瘍，底覆厚白苔，邊界清，兩側(cè)唇樣隆起，水腫，近幽門區(qū)見類三角形黏膜凹陷，中央可見一直徑約0.6 cm的瘺口，周圍黏膜水腫(圖1)；十二指腸球部前壁見一瘺口，似與胃竇相通，球腔黏膜水腫(圖2)，于潰瘍邊緣取活檢3塊，質(zhì)軟。內(nèi)鏡診斷：胃竇潰瘍(A1期)，進(jìn)展期胃癌不除外(結(jié)合病理檢查)，胃-十二指腸瘺形成。腹部平片示無膈下游離氣體，13C-呼氣試驗(yàn)示幽門螺桿菌(Hp)陽性，活檢示黏膜慢性炎。給予抑酸抗Hp治療。為防止漏診胃癌，治療2周后復(fù)查胃鏡見潰瘍苔變薄，黏膜水腫減輕，可見再生上皮，胃竇瘺道與十二指腸球部相通，形成雙幽門畸形(圖3)，通過球部瘺口可見胃竇潰瘍和鏡身(圖4)。經(jīng)治療后患者潰瘍趨于愈合，腹痛緩解，飲食改善，排除胃癌，遂出院。囑遵醫(yī)囑規(guī)范服藥治療，定期門診復(fù)查胃鏡。

討論：雙幽門畸形是一種罕見的消化道畸形，表現(xiàn)為胃竇處呈現(xiàn)雙開口，兩個(gè)開口均通向十二指腸球部，其發(fā)病率約為0.04%[1]。胃鏡檢查是診斷雙幽門畸形的主要方法。但如發(fā)生黏膜腫脹、瘢痕形成或胃內(nèi)容物覆蓋，不易發(fā)現(xiàn)第2個(gè)幽門開口，而X線鋇餐檢查可觀察通過第2個(gè)幽門的動(dòng)態(tài)征象，因此鋇劑造影亦是診斷雙幽門畸形的一種較好的檢查方法[2]。

雙幽門畸形通常分為先天性和后天性兩種。先天性畸形患者一般無臨床癥狀，雙幽門組織結(jié)構(gòu)正常；后天性畸形患者通常伴有消化性潰瘍病史，且雙幽門多位于胃竇小彎側(cè)[3]。由于胃或十二指腸良性潰瘍的慢性炎癥侵襲，引起胃壁與十二指腸壁黏連，繼而穿孔破入，形成胃-十二指腸瘺，或幽門區(qū)潰瘍反復(fù)修復(fù)-損傷-修復(fù)，導(dǎo)致局部結(jié)締組織增生形成黏連帶，將幽門分割而成[4]。胃癌或十二指腸癌浸潤導(dǎo)致雙幽門畸形發(fā)生的報(bào)道非常少見[5]。

作為一條病理性通道，胃內(nèi)容物不斷通過瘺口，一般很難愈合，但其對(duì)機(jī)體生理功能的影響不大，多無明顯癥狀，絕大部分患者因長期潰瘍癥狀掩蓋了瘺的表現(xiàn)。經(jīng)治療潰瘍愈合而瘺道未能閉合者，則形成后天獲得性雙幽門畸形。雙幽門畸形如無梗阻或出血等癥狀，一般無需處理，出現(xiàn)幽門梗阻或出血經(jīng)內(nèi)科治療無效時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療?；颊吆喜㈩B固性潰瘍尤其是出現(xiàn)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。

本例患者因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長期口服非甾體消炎藥和激素治療，且合并Hp感染，均為消化性潰瘍的好發(fā)因素。1年前患者行胃鏡檢查診斷為胃潰瘍， 但未接受規(guī)范治療， 導(dǎo)致潰瘍進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)潰瘍侵蝕周圍或基底部血管，可引起不同程度的貧血。潰瘍繼續(xù)向深處侵蝕，可穿透胃壁和十二指腸壁，形成胃-十二指腸瘺， 表現(xiàn)為上腹部隱痛不適、頭暈、乏力等癥狀。本例患者入院后行胃鏡檢查見胃竇潰瘍、胃癌不除外、胃-十二指腸瘺形成，腹部立位平片未見膈下游離氣體，排除潰瘍腹腔穿孔。雖病理活檢示黏膜慢性炎，但并不能排除潰瘍癌變的可能。給予患者治療2周后癥狀改善，復(fù)查胃鏡示潰瘍趨于愈合，雙幽門形成，排除潰瘍惡變。如潰瘍的誘發(fā)因素不解除，隨著病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，因此，因病情需要需長期口服非甾體消炎藥或激素的患者，應(yīng)口服PPI預(yù)防潰瘍的發(fā)生，定期接受胃鏡檢查隨訪，預(yù)防潰瘍及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

圖2 十二指腸球部瘺口

圖3 雙幽門畸形

圖4 通過球部瘺口可見胃竇潰瘍和鏡身

1 Kane LA,Stanich PP,Oza VM.Double pylorus sign[J].Indian J Gastroenterol,2015,34 (1):92.

2 宋振河,高孝忠.胃雙幽門畸形并球部潰瘍1例[J].臨床消化病雜志,2009,21 (6):379-380.

3 Fattahi MR,Homayoon K,Hamidpour L.Double pylorus in a cirrhotic patient:a case report and review of literature[J].Middle East J Dig Dis,2012,4 (2):130-132.

4 雷靜靜，楊浩羿，周力.后天性雙幽門三例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29 (11):642-643.

5 趙艷春.雙幽門畸形合并十二指腸球部鱗癌一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25 (11):600.

(2017-02-19 收稿；2017-03-06 修回)

Gastric Antral Ulcer with Double Pylorus Malformation:A Case Report

LIWenzhong1,ZHOUQingwen1,ZHANGHongbo2.

1DepartmentofGastroenterology,ChanganHospital,Xian(710016);2DepartmentofGastroenterology,XijingHospitalofDigestiveDiseases,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xian

ZHANG Hongbo,Email:zhanghb59@163.com

Stomach Ulcer; Double Pylorus; Diagnosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.05.015

*本文通信作者，Email:zhanghb59@163.com