雷達圖在重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持評估管理中的應用

甘愛華

目的研究雷達圖在重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持評估管理中的應用。方法將運用NRS2002行營養(yǎng)篩查總分≥3分且采取EN支持的SAP患者100例隨機分為兩組，每組50例。對照組患者的EN支持評估采用紙質(zhì)版EN評估單，實驗組患者的EN支持評估采用改良版雷達圖記錄。結(jié)果運用雷達圖的實驗組EN評估指標達標率84．46%高于對照組71．72%，P＜0．05。90%以上醫(yī)務人員認為雷達圖有利于進行EN支持評估管理。結(jié)論EN支持評估雷達圖可進行全面的、連續(xù)的、動態(tài)的五指標分析及預測患者可能存在的病情變化，有利于醫(yī)護人員對EN支持評估的監(jiān)測，對調(diào)整EN治療方案有著重要的意義。

雷達圖；急性重癥胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；評估

急性重癥胰腺炎（SAP）是一種高分解代謝性疾病，常伴有器官衰竭和嚴重代謝紊亂。發(fā)生SAP時，胰腺分泌消化酶可引起胰腺組織自身消化產(chǎn)生急性炎癥反應，導致無法自主進食，使患者營養(yǎng)狀況迅速下降并發(fā)生營養(yǎng)不良[1]，成為患者預后的獨立危險因素[2]。隨著臨床營養(yǎng)策略的改變，提出只要胃腸道有功能就要使用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，其能夠減少細菌移位和胰腺炎繼發(fā)感染的發(fā)生率[3]。雷達圖（Radar Chart）是將數(shù)據(jù)集中劃在一個圓形的圖表上，使用者能一目了然的了解問題各指標的變動情形及其趨向。目前，有關雷達圖應用的文獻中，多數(shù)介紹雷達圖在企業(yè)等領域的使用，個別涉及到醫(yī)學的文獻也多側(cè)重于疾病診斷與康復評價[4]。本研究將雷達圖運用到SAP患者EN支持評估中，并引入患者每日攝入的熱卡，旨在全面分析患者營養(yǎng)狀況，提高護士對SAP患者EN支持評估的管理能力。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年1—12月福建省某三甲醫(yī)院基本外科收治的患者，入選標準：（1）重癥急性胰腺炎診治指南[5]的診斷標準確診為SAP；（2）入科NRS評分≥3；（3）血流動力學穩(wěn)定；（4）呼吸功能穩(wěn)定。排除標準：（1）無法置入空腸管；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證（腸梗阻、腹膜炎、腸缺血、頑固性嘔吐、消化道大出血）；（3）AGI Ⅳ級。采用隨機數(shù)字表法獲得隨機分組編號，實驗組和對照組各50例，兩組研究對象性別、年齡、體質(zhì)量、白蛋白、血糖等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 紙質(zhì)版EN評估單 通過外科常用營養(yǎng)評定方法如身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、主觀全面評定（subjective globe assessment，SGA）、微型營養(yǎng)評估（mini nutritional assessment，MNA）等[6]自行設計SAP患者EN的營養(yǎng)支持評估表，初步形成的評估表運用13例實施EN的SAP患者，專家對評估表進行評價和修改。調(diào)查表信度Cronbah’s系數(shù)為0.87，表面效度為0.81。評估表由體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、白蛋白、血糖五個指標構(gòu)成。科室EN小組成員均于早上10：00收集SAP患者行EN支持的第一天、第三天、第一周及以后每周的監(jiān)測記錄。

1.2.2 改良版EN評估雷達圖 在紙質(zhì)版EN評估單基礎上還結(jié)合了患者每日攝入的熱卡。將所收集的監(jiān)測數(shù)據(jù)集中劃在一個圓形的圖表上，分析體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、白蛋白、血糖、患者每日攝入的熱卡六個指標的變動情形及趨向。繪制雷達圖時將EN支持第一天所測患者指標和給予EN熱卡作為基數(shù)擬定為1，其它日期所測結(jié)果應按其比例進行換算制圖。EN評估雷達圖見圖1。

1.2.3 醫(yī)務人員調(diào)查問卷 醫(yī)務人員對EN評估雷達圖滿意度調(diào)查表分為3部分：（1）調(diào)查說明書。（2）被調(diào)查者的一般情況。（3）調(diào)查內(nèi)容分為六個封閉型問題，采用“同意”和“不同意”做評價。共發(fā)放調(diào)查問卷32份，實際收回32份，有效回收率為100%。

1.2.4 相關人員 構(gòu)建EN管理小組培訓相關人員。嚴格準確的使用相關檢測儀器，熟練掌握EN篩查、評估管理的相關知識及掌握EN評估雷達圖的繪制和分析。

圖1 EN評估雷達圖

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)評估指標達標率

表2 醫(yī)護人員對EN評估雷達圖的評價（n=32）

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學分析，計量資料采用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組兩組患者營養(yǎng)評估指標達標率比較

單項指標達標標準：體質(zhì)量大于理想正常值的90%；BMI 18.5%～23.0%；三頭肌皮褶厚度大于理想正常值的90%； 白蛋白＞30 g/L；血糖6.1～8.3 mmol/L。實驗組與對照組兩組患者營養(yǎng)評估指標達標率比較見表1。

2.2 醫(yī)務人員對EN評估雷達圖和紙質(zhì)版EN評估單比較

醫(yī)務人員對EN評估雷達圖和紙質(zhì)版EN評估單比較見表2。

3 討論

3.1 EN評估雷達圖的應用可提高SAP患者營養(yǎng)指標達標率

SAP有發(fā)病急、病情難以控制、預后差、并發(fā)癥多以及病死率高等特點，患者的死亡率高達30%[7]。

SAP是一種急性全身消耗性疾病，病情兇險，死亡率高。營養(yǎng)治療是SAP綜合治療的重要部分之一[8]。長期的禁食使SAP患者腸道細菌移位到胰腺壞死組織中，并發(fā)生感染及一系列的改變。保證腸黏膜的血供、進行EN支持是預防腸屏障功能損害的主要措施。所以為SAP患者建立規(guī)范的EN管理流程有著重要的意義。EN評估作為EN規(guī)范管理的重要環(huán)節(jié)為調(diào)整EN治療方案提供依據(jù)。而日常的紙質(zhì)版EN評估單只是單純的登記監(jiān)測值，只體現(xiàn)EN評估五因子是否達標，缺少五因子之間相關性分析；同時也不能體現(xiàn)單個指標變化趨勢。而改良EN評估雷達圖除了引用體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、白蛋白、血糖五個指標外還結(jié)合了患者每日攝入的熱卡六個方面構(gòu)成。通過圖1的雷達圖可以了解患者進行EN支持期間每一個單因子在不同時間段的縱向變化趨勢和同一時間橫斷面五個因子的達標情況。更有利于個體化地分析患者營養(yǎng)狀況，從而為動態(tài)的調(diào)整營養(yǎng)治療方案提供依據(jù)。

在庫存管理上，小米與早期戴爾 “零庫存”的理念相類似，是指有需求時才將需求傳達給生產(chǎn)企業(yè)進行產(chǎn)品生產(chǎn)從而有效控制庫存成本的方式。這種庫存管理方式特別強調(diào)及時性，直接對準客戶的需求，減少了不必要的資源浪費。

3.2 醫(yī)務人員認為EN評估雷達圖優(yōu)于紙質(zhì)版EN評估表

調(diào)查顯示93.8%的醫(yī)護人員認為EN評估雷達圖能體現(xiàn)單因子的不同時間段的縱向變化趨勢。如圖1雷達圖所示：患者的白蛋白指標從入院第一天到第二周持續(xù)的增高，提示目前該患者的營養(yǎng)治療方案中白蛋白攝入充足；但是第三天患者三頭肌皮褶厚度較入院時減少，提示目前該患者的熱量攝入相對不足，應在患者腸道功能能夠耐受的情況下適當?shù)脑黾踊颊邿峥ǖ臄z入。100%的醫(yī)護人員認為雷達圖能夠體現(xiàn)攝入熱卡和營養(yǎng)多指標之間關系。如圖1雷達圖所示：患者第一周監(jiān)測體質(zhì)量、皮褶厚度、BMI正常而血糖偏高，提示EN支持的熱卡充足，在臨床上應選擇糖尿病專用型EN制劑或組件型EN制劑。93.8%的醫(yī)護人員認為EN評估雷達圖能預測患者可能存在的營養(yǎng)不良。如圖1雷達圖所示：第一天、第三天、第一周患者的BMI持續(xù)降低提示患者存在高代謝，營養(yǎng)支持熱卡不足，應在患者腸道耐受的基礎上增加EN供給。93.8%的醫(yī)護人員認為EN評估雷達圖能預測患者可能存在的并發(fā)癥。EN評估雷達圖引入了患者日攝入熱卡，在每日同樣熱卡的供給下，如若患者的體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、白蛋白、血糖存在明顯的差異，應思考患者是否存在應激反應及EN支持的并發(fā)癥等。

4 結(jié)語

不少SAP患者最終的死亡不是因疾病本身，而是營養(yǎng)衰竭。因此，為SAP患者實施EN支持至關重要，而合理使用和規(guī)范化管理是實施營養(yǎng)治療的關鍵。EN支持評估雷達圖結(jié)合患者同期所攝入的熱量可進行全面的、連續(xù)的、動態(tài)的五指標分析，并通過五指標和攝入熱量之間的相關性動態(tài)預測患者可能存在的病情變化，對隨時調(diào)整EN治療方案有著重要的意義。但是要為患者提供合理的個體化的EN支持方案，一定要結(jié)合患者腸道耐受性和并發(fā)癥的監(jiān)測。不可所有患者營養(yǎng)治療方案僵硬化、一致化。規(guī)范EN的管理，全面動態(tài)的進行EN評估，定時監(jiān)測患者的腸道耐受性和并發(fā)癥，選擇適宜的EN種類和劑量，合理途徑給予營養(yǎng)制劑，才能夠為患者制定合理的個體化的EN支持。

參考文獻

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Application of Radar Chart in Management of Enteral Nutrition Support in Patients With Severe Acute Pancreatitis

GAN Aihua Department of Radiotherapy, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveTo study the application of radar chart in the management of enteral nutrition (EN) support in patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods100 SAP patients utilized the NRS2002 with score more than 3 points and EN support were randomly divided into two groups, 50 cases in each group. EN support of control group was evaluated with paper version of the EN assessment, the experimental group with modif i ed version of the radar chart records.ResultsEN evaluation index compliance rate of the experimental group with radar chart was 84.46%, higher than 71.72% of control group,P＜ 0.05. Over 90% of the medicalstaff believed that the radar chart was conducive to the management of EN support assessment.ConclusionThe application of radar chart in EN support evaluation can perform comprehensive, consecutive and dynamic five-index analysis and predict possible condition changes of patients, is conducive to the monitoring of the EN support evaluation for medical staff and important in signif i cance for adjustment of the EN treatment.

radar chart; severe acute pancreatitis; enteral nutrition; evaluation

R576

A

1674-9316（2017）11-0007-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．11．004

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院放療科，福建 福州 350001