譚華偉 陳 菲 張培林 劉 憲 徐祥龍 黃 建

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會(huì)研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

城市空巢老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿影響因素

譚華偉 陳 菲 張培林1劉 憲1徐祥龍 黃 建

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會(huì)研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

目的 分析重慶市城市空巢老人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿影響因素。方法 采用橫斷面研究方法，通過多階段隨機(jī)抽樣方法對(duì)重慶市865名城市空巢老人進(jìn)行訪談式問卷調(diào)查。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析支付意愿的影響因素。結(jié)果Cox回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度越高、自評(píng)身體狀況越不健康、社會(huì)支持越充沛、家庭人均月收入越高、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度越高、家庭醫(yī)生契約式服務(wù)知曉程度越高，空巢老年人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿越高；女性比男性支付意愿高，婚姻不存續(xù)比婚姻存續(xù)支付意愿高。結(jié)論 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征是影響家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿的主要因素。

城市；空巢老人；家庭醫(yī)生；契約服務(wù)；支付意愿

家庭醫(yī)生契約式服務(wù)是以社區(qū)全科醫(yī)生為主，依托全科團(tuán)隊(duì)，以家庭為單位，通過契約的形式，提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全面的健康管理，其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到積極作用。簽約是家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的重點(diǎn)〔1，2〕。社區(qū)醫(yī)生和居民家庭建立契約關(guān)系，醫(yī)生可以增加技術(shù)收入，居民可以獲得安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)，是一種雙贏的選擇。目前，中國家庭醫(yī)生契約式服務(wù)籌資機(jī)制的研究尚處于理論研究階段，缺乏相應(yīng)的實(shí)證研究。雖然2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的三方籌資機(jī)制，相關(guān)研究也指出家庭醫(yī)生契約式服務(wù)應(yīng)由政府、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)、個(gè)人四方支付，但國內(nèi)試點(diǎn)的家庭醫(yī)生契約式模式為非完全型，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)僅由政府財(cái)政承擔(dān)，籌資渠道單一不利于家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的持續(xù)深入開展〔3，4〕。隨著家庭醫(yī)生契約式服務(wù)在中國城市廣泛開展，如何根據(jù)居民的成本分擔(dān)意愿來設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的籌資水平，顯得日益重要。重慶市作為中國老年化程度最高的地區(qū)，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形式極其嚴(yán)峻〔5〕。本研究分析重慶市空巢老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3～8月以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為基準(zhǔn)在重慶市38個(gè)區(qū)縣中隨機(jī)抽取渝中區(qū)、渝北區(qū)、墊江3個(gè)區(qū)縣，然后從每個(gè)區(qū)縣整群隨機(jī)抽取兩個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)隨機(jī)調(diào)查150名空巢老人，共調(diào)查6個(gè)社區(qū)900名城市空巢老人?；厥沼行柧?65份(96%)，其中男372人，女493人。年齡60～85歲，平均69.5歲。受教育程度以小學(xué)及以下567人，初中及以上298人。退休前職業(yè)構(gòu)成前3位依次是農(nóng)民40.1%、企業(yè)員工29.9%、事業(yè)單位工作人員16.3%。家庭人均月均收入>2 000元有315人，1 000～2 000元341人，<1 000元209人。有596名老年人至少患一種慢病，有269人沒有患慢病。

1.2 調(diào)查方法 通過結(jié)構(gòu)式的問卷收集數(shù)據(jù)，問卷包括兩部分：第一部分包含城市社區(qū)空巢老年人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況、養(yǎng)老現(xiàn)狀等情況；第二部分詢問空巢老人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿情況。為有效減少理解偏差，調(diào)查采取面對(duì)面交流訪談和問答形式。參考吳軍等〔6〕研究成果，醫(yī)保個(gè)人籌資同家庭醫(yī)生契約式服務(wù)個(gè)人籌資結(jié)合具有可行性。2013～2014年度重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額為300元，政府承擔(dān)240元，個(gè)人籌資為60元，在設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿金額時(shí)，參照醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，個(gè)人籌資水平最高為60元。為減少條件價(jià)值評(píng)估法(CVM)的起點(diǎn)偏差，本研究參照現(xiàn)行重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，構(gòu)建虛擬的家庭醫(yī)生契約式保險(xiǎn)市場環(huán)境，采用多邊界二分式選擇法中的單向遞減詢價(jià)模式獲取老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 實(shí)證模型 由于利用多邊界二分式選擇法中的單向遞減詢價(jià)模式收集的數(shù)據(jù)分布類似于生存分析中的刪失數(shù)據(jù)，本研究采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)家庭醫(yī)生契約式支付意愿影響因素進(jìn)行實(shí)證研究。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型是用于生存分析的一種半?yún)?shù)模型，它可以有效解決利用多界二分法得到的截尾(刪失)數(shù)據(jù)處理或區(qū)間分析問題。Cox模型在進(jìn)行生存分析時(shí)，不需要對(duì)時(shí)間概率分布做任何假設(shè)，就能夠直接找出相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，及其評(píng)價(jià)影響因素的影響程度〔7，8〕。定義如下Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型：

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 變量設(shè)定 影響老年人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿的變量及賦值。見表1。

表1 變量定義與統(tǒng)計(jì)性描述

當(dāng)消費(fèi)者愿意支付的價(jià)格區(qū)間為〔60，+∞)時(shí)，其支付意愿=7，依此類推，位于〔0，10)時(shí)，其支付意愿=1；1)包括社會(huì)支持、子女支持及其他支持3種，以老年人實(shí)際擁有種類計(jì)數(shù)；2)包括未婚、離婚、喪偶；3)養(yǎng)老場所在家庭的養(yǎng)老，包括傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老

2.3Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 從擬合優(yōu)度檢驗(yàn)來看，模型系數(shù)的χ2統(tǒng)計(jì)量為39.084，-2倍對(duì)數(shù)似然值為5 243.276(P<0.05)，說明模型整體擬合效果較好。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸結(jié)果顯示，性別、受教育程度、自評(píng)健康狀況、家庭人均月收入、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度對(duì)空巢老人家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿具有顯著的影響，具體影響程度為：受教育程度越高、自評(píng)身體狀況越不健康、家庭人均月收入越高、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度越高空巢老年人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)支付意愿越高；另外，女性比男性支付意愿高。見表2。

表2 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型估計(jì)結(jié)果

1)P<0.05，2)P<0.01；如果B系數(shù)符號(hào)為負(fù)，則表示支付意愿與影響因素存在正相關(guān)關(guān)系，反之同理

3 討 論

世界衛(wèi)生組織稱家庭醫(yī)生制度為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式〔9〕。女性由于其自身特殊的生理和心理特點(diǎn)，往往對(duì)自身健康較為關(guān)注有關(guān)，所以比男性負(fù)擔(dān)意愿高〔10〕。受教育程度越高從事健康促進(jìn)活動(dòng)越多，其支付意愿越高〔11〕?；橐龃胬m(xù)的老年人更傾向于選擇自我醫(yī)療而不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診〔12〕，導(dǎo)致其支付意愿低。健康自評(píng)是個(gè)體對(duì)自身健康狀況各方面信息的主觀評(píng)價(jià)，健康自評(píng)越不健康對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求越大〔13〕，所以有較強(qiáng)的支付意愿。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異改變著人們對(duì)于健康照料服務(wù)的利用，家庭人均月收入越高越傾向于利用衛(wèi)生服務(wù)，所以家庭人均月收入越高支付意愿越高〔14〕。因此，家庭醫(yī)生契約式服務(wù)籌資制度的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮空巢老人的人口學(xué)特征、身體健康狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的差異，針對(duì)不同人群的空巢老年人提供差別化的服務(wù)，設(shè)置差別化的籌資水平。

有效的健康管理是提高居民健康水平、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)〔15〕。相關(guān)研究表明家庭醫(yī)生服務(wù)能有效改善城市社區(qū)空巢老人的健康狀況、提高其生活質(zhì)量、社會(huì)支持，降低其孤獨(dú)水平、抑郁狀況〔16〕。空巢老人是家庭醫(yī)生契約式服務(wù)直接的需求者，也是直接的受益者，若空巢老人不了解家庭醫(yī)生契約式服務(wù)給他們帶來的好處，也就沒有了支付的意愿。因此，應(yīng)加大家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的宣傳力度，特別是對(duì)女性、受教育程度高、婚姻不存續(xù)、自評(píng)身體健康、社會(huì)支持充沛、家庭人均月收入高的老年人進(jìn)行重點(diǎn)宣傳，提高空巢老人對(duì)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的了解度與參與度。

居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度直接影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生存環(huán)境〔17〕。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化能力建設(shè)、提高服務(wù)水平。首先，加強(qiáng)全科醫(yī)生能力建設(shè)，培育全科醫(yī)生健康管理和健康促進(jìn)所需技能；其次，要優(yōu)化診療設(shè)備，提高疾病診斷的準(zhǔn)確性；再次，加快區(qū)域信息化平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息共享和資源整合。

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〔2015-12-29修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

重慶市教委高校人文社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目(No.2015KG028)

陳 菲(1974-)，女，副教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究。

譚華偉(1989-)，男，碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)院績效管理研究。

R181

A

1005-9202(2017)10-2528-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.081

1 西南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)協(xié)同創(chuàng)新中心