韓曉玲 韓布新

(中國(guó)科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(心理研究所)，北京 100101)

家庭干預(yù)對(duì)老年2型糖尿病患者身心健康的影響

韓曉玲1，2韓布新1

(中國(guó)科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(心理研究所)，北京 100101)

目的 探討家庭干預(yù)對(duì)老年2型糖尿病(T2DM)患者焦慮、抑郁、遵醫(yī)行為及血糖的影響。方法 選取納入慢性病管理的T2DM患者100例，并隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)指導(dǎo)和藥物治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭干預(yù)。以焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、T2DM患者隨訪服務(wù)記錄表為評(píng)估工具。隨訪1年后觀察患者焦慮、抑郁、遵醫(yī)行為、血糖的改變并評(píng)價(jià)干預(yù)效果。結(jié)果 干預(yù)組的焦慮抑郁顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，干預(yù)組的遵醫(yī)行為顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)組空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，血糖控制顯著。結(jié)論 家庭干預(yù)可顯著減輕老年T2DM患者的焦慮抑郁情緒、提高其遵醫(yī)行為、降低血糖水平，有效促進(jìn)其身心健康，值得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理中推廣。

家庭干預(yù)；2型糖尿病；焦慮；抑郁；遵醫(yī)行為

長(zhǎng)期以來(lái)，老年糖尿病(DM)的治療措施注重對(duì)患者的健康教育，使其養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣〔1，2〕。DM患者的家庭愈來(lái)愈受關(guān)注，實(shí)施家屬同步教育可以提高DM患者遵醫(yī)行為的自覺(jué)性，對(duì)血糖有顯著控制作用〔3〕，改善家庭功能有助于社區(qū)開(kāi)展DM營(yíng)養(yǎng)干預(yù)〔4〕。但DM作為心身疾病，負(fù)性情緒不利于患者的代謝控制，改善患者的焦慮抑郁情緒可有效控制其血糖水平〔5〕。肖存利等〔6〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人的焦慮抑郁狀況多與家庭類(lèi)型、與家人關(guān)系、社會(huì)支持、情緒調(diào)節(jié)有關(guān)。家庭干預(yù)作為一種心理干預(yù)模式普遍應(yīng)用，但在老年2型糖尿病(T2DM)患者的身心健康管理應(yīng)用中尚待研究。我們于2012年1～12月，運(yùn)用“四聯(lián)干預(yù)法”對(duì)宿州市埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入慢性病管理的100例老年T2DM患者進(jìn)行家庭干預(yù)，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版》老年人健康管理服務(wù)規(guī)范中老年人標(biāo)準(zhǔn)(年齡≥65歲)，排列納入DM管理的老年人健康檔案，抽取100例T2DM患者，男58例，女42例，年齡65～81歲；皆有自知力，生活能自理，有溝通能力，空腹血糖(FBG)<11.1 mmol/L。排除嚴(yán)重并發(fā)癥患者。100例排序按單雙序號(hào)分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例，兩組均配合、知情同意。干預(yù)組要求其有家屬或同伴，1年時(shí)間參與患者日常生活，且有初中以上文化，自知力完整，溝通良好。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)等無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般人口學(xué)資料特征(n，n=50)

1.2 方法 對(duì)照組只對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的生活方式指導(dǎo)和藥物治療，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)家庭訪視和家庭干預(yù)。干預(yù)前后患者均用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)評(píng)。SAS、SDS采用四級(jí)評(píng)分，20個(gè)項(xiàng)目相加即得粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分〔7〕。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，SDS中國(guó)分界值為53分，分值越高越嚴(yán)重?；颊吒鶕?jù)近1 w的情況評(píng)定。餐后2 h血糖(2 h PBG)每次隨訪后，全科醫(yī)生詳細(xì)填寫(xiě)T2DM患者隨訪服務(wù)記錄表。項(xiàng)目包括患者癥狀、體征、生活方式指導(dǎo)(涉及吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為等)、輔助檢查〔FBG、2 h PBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)〕及服藥依從性等。完全遵從醫(yī)生指導(dǎo)為遵醫(yī)行為良好，不完全依從為一般，完全不依從為差。

1.3 家庭干預(yù)方法 根據(jù)精神分析理論、人本主義理論、認(rèn)知行為療法等原理，我們采用“聯(lián)系-分析-支持-認(rèn)知行為干預(yù)”四聯(lián)干預(yù)法。干預(yù)概括為“家、評(píng)、教、心、藥”，即家庭訪視、健康評(píng)估、健康教育、心理干預(yù)、藥物指導(dǎo)。家庭干預(yù)期間DM藥物靈活控制在最低劑量，家庭干預(yù)沒(méi)有固定模式，不同的家庭靈活運(yùn)用。具體方法如下。

1.3.1 建立家庭聯(lián)系和健康評(píng)估 ①家訪，與家庭成員及患者進(jìn)行攝入性會(huì)談，了解其家庭結(jié)構(gòu)、家庭角色和地位、家庭關(guān)系質(zhì)量、家庭背景、經(jīng)濟(jì)來(lái)源及有無(wú)家庭危機(jī)。②健康評(píng)估：涉及患者的身心健康及家庭健康。③與患者及其家屬初步建立合作關(guān)系：至少每3個(gè)月1次家訪，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)、生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，其家屬在場(chǎng)。治療不滿意的2 w內(nèi)隨訪，保持與家庭長(zhǎng)期穩(wěn)定聯(lián)系，加強(qiáng)信息反饋。

1.3.2 分析性家庭干預(yù) ①全科醫(yī)生和心理咨詢師共同分析DM患者的身心狀況、家庭健康問(wèn)題及相互影響。②探索家庭成員的潛意識(shí)的動(dòng)機(jī)與欲望，了解個(gè)人心理及家庭關(guān)系的本質(zhì)，找到出發(fā)點(diǎn)。③滿足其心理健康的需求，改善家庭關(guān)系。

1.3.3 支持性家庭干預(yù) ①情緒上支持：首先耐心傾聽(tīng)，具有同理心。其次耐心解釋，講解DM非不治之癥，可有效控制，增強(qiáng)患者及其家屬的信心，緩解其焦慮情緒。②家庭溝通干預(yù)：鼓勵(lì)家庭成員多交流，改善家庭溝通，處理矛盾沖突，動(dòng)員家屬理解、尊重、關(guān)心患者，鞏固其家庭地位。③家庭支持干預(yù)：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，并督促其戒煙限酒、做適度有氧運(yùn)動(dòng)、規(guī)律生活飲食。動(dòng)員家庭改進(jìn)患者生活環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備，如居住環(huán)境良好、配備自助血糖儀、及時(shí)購(gòu)買(mǎi)DM藥品等。

1.3.4 認(rèn)知行為性家庭干預(yù) 確立患者和家屬正確認(rèn)知，改變其不良行為。①每3個(gè)月1次的家庭訪視時(shí)舉行家庭集會(huì)，共同學(xué)習(xí)DM基本知識(shí)，患者也參與，提出健康管理建議，并教會(huì)患者家屬使用血糖自助儀，定期監(jiān)測(cè)血糖并建立監(jiān)測(cè)記錄；同時(shí)讓家庭成員認(rèn)識(shí)家庭面臨的問(wèn)題與DM的關(guān)系，從而改變不當(dāng)行為，改善家庭關(guān)系。②多個(gè)家庭集體講座，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月舉辦1次，講座形式有醫(yī)學(xué)講座、多媒體講解等，不定期發(fā)放DM知識(shí)小冊(cè)子1 500余本。讓患者及家屬知曉DM并發(fā)癥的危害及防治，提高對(duì)DM的認(rèn)知和重視。③加強(qiáng)督導(dǎo)及行為訓(xùn)練，每月1次家庭電話訪視，了解患者的家庭關(guān)系、健康管理、血糖的監(jiān)測(cè)等情況并及時(shí)督導(dǎo)。對(duì)家庭積極行為及時(shí)強(qiáng)化，及時(shí)糾正不合理行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

家庭干預(yù)前，干預(yù)組和對(duì)照組的SAS、SDS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。家庭干預(yù)后干預(yù)組較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)，且干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。家庭干預(yù)前，干預(yù)組和對(duì)照組FBG、2 h PBG和HbA1c無(wú)顯著差異(P>0.05)，家庭干預(yù)后，干預(yù)組與對(duì)照組均較干預(yù)前明顯降低(P<0.01),且干預(yù)組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。家庭干預(yù)后，干預(yù)組的遵醫(yī)行為顯著好于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)組及對(duì)照組均較干預(yù)前明顯降低(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表4。

表2 兩組SAS、SDS評(píng)分比較，分)

表3 兩組血糖控制情況比較

表4 兩組遵醫(yī)行為比較(n，n=50)

3 討 論

全科醫(yī)療理念要求全科醫(yī)生不僅關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注患者的心理健康；不僅關(guān)注患者個(gè)人，還應(yīng)關(guān)注患者的家庭。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍”的整體健康維護(hù)和促進(jìn)〔8〕，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的“全人照顧”，即照顧“完整的人、整體的家庭”的連續(xù)性、綜合性、多學(xué)科的服務(wù)。本研究中，“聯(lián)系-分析-支持-認(rèn)知行為干預(yù)”四聯(lián)干預(yù)法在常規(guī)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上增加了家庭干預(yù)，將心理干預(yù)貫徹于“家、評(píng)、教、心、藥”五項(xiàng)干預(yù)內(nèi)容中，但又有別于心理學(xué)上單純的家庭治療，因?yàn)榻Y(jié)合了DM的特點(diǎn)。全科醫(yī)生既融入了患者的家庭，具有“同理心”；又放眼其家庭整體，具有客觀分析力；既關(guān)注患者個(gè)體，又關(guān)注其家庭整體；既有醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，又有心理學(xué)的干預(yù)。這種綜合的家庭干預(yù)增加了患者的家庭社會(huì)支持，減輕了其負(fù)性情緒，提高了其遵醫(yī)行為，有效地控制了患者的血糖水平，更有利于老年T2DM患者的身心健康。

前人研究多以疾病為出發(fā)點(diǎn)，限于對(duì)健康教育和醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)DM的影響，健康教育可以提高T2DM患者服藥依從性〔9〕，從而達(dá)到控制血糖、減少并發(fā)癥的目的?；颊呒彝サ膮⑴c亦漸被重視，家庭參與式健康管理有助于提高T2DM患者的自護(hù)行為，建立良好的行為習(xí)慣〔10〕，強(qiáng)化家屬的健康教育，跟蹤患者飲食、運(yùn)動(dòng)，督促其及時(shí)復(fù)查，可提高DM患者治療依從性〔11〕。本研究再次證明，以家庭為單位的干預(yù)是DM治療的基礎(chǔ)，更有助于DM患者的血糖控制及身體健康。

生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式和身心健康的交互作用要求全科醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注患者的心理健康和社會(huì)環(huán)境。家庭常常是疾病的來(lái)源，DM患者的負(fù)性情緒多緣于疾病困擾和家庭功能的缺失。獨(dú)居、喪偶、負(fù)性生活事件會(huì)對(duì)老年人產(chǎn)生巨大的心理影響，并影響慢性病的治療效果〔12〕。社會(huì)是患者生活的大環(huán)境，社區(qū)無(wú)社保的老年女性軀體、心理健康狀況較差，身心交互作用顯著〔13〕。離退休老人產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、抑郁等消極情緒，經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀態(tài)和居住方式是主要因素，提高社會(huì)支持可以提高患者的心理韌性〔14〕。另外，伴隨焦慮抑郁老年T2DM患者的照顧者，也會(huì)有經(jīng)濟(jì)、精神上的雙重壓力，那么誰(shuí)來(lái)照顧這些心理疾病患者的照顧者〔15〕，這樣的家庭又怎么會(huì)和諧？健康和諧的家庭可以使患者感受到愛(ài)，可以減少其負(fù)性情緒，更利于DM患者的心理健康和疾病恢復(fù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是“以人為中心，以家庭為單位”的綜合性、連續(xù)性的服務(wù)，全科醫(yī)生在治療疾病的同時(shí)進(jìn)行家庭干預(yù)，協(xié)調(diào)家庭關(guān)系，動(dòng)員家庭給予患者愛(ài)的支持、經(jīng)濟(jì)的支持、醫(yī)療的支持和健康監(jiān)督，給予患者良好的家庭氛圍和健康的教育環(huán)境。正確而及時(shí)的家庭干預(yù)有助于老年T2DM患者的身心健康。

家庭干預(yù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中具有方便性、可操作性、有效性，也有局限性。家庭干預(yù)需要良好、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系做基礎(chǔ)，社區(qū)全科醫(yī)生有自己管理區(qū)域的DM患者，經(jīng)常家訪增加了醫(yī)患溝通，更了解患者及其家庭，可以更準(zhǔn)確地評(píng)估和及時(shí)地干預(yù)。家庭醫(yī)生簽約制度也在試行，社區(qū)簽約的DM患者有自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生服務(wù)可以使社區(qū)空巢老人的孤獨(dú)抑郁水平下降，改善其健康狀況〔16〕，明顯控制DM患者血糖水平〔17〕。家庭醫(yī)生制度的實(shí)施使家庭干預(yù)更方便可行。家庭干預(yù)的困難之處是個(gè)別患者及家屬不配合或因各種原因不能每次參與，甚至失訪；故其局限性是需要家庭成員的共同參與。所以家庭干預(yù)還有待于社區(qū)宣傳和患者及其家屬的理解與配合。

綜上，全科醫(yī)生應(yīng)教育并充分調(diào)動(dòng)患者及其家庭主動(dòng)參與疾病防治和健康管理，充分利用社區(qū)老年T2DM患者的家庭資源進(jìn)行家庭干預(yù)，綜合家庭干預(yù)可以提高患者的家庭社會(huì)支持，減少其焦慮抑郁情緒，提高其遵醫(yī)行為，增加其依從性，可以有效地控制血糖、增強(qiáng)老年T2DM患者的健康管理效果，促進(jìn)其身心健康。

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〔2015-12-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

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中國(guó)科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題(KLMH2014K02)

韓布新(1966-)，男，博士，研究員，博士生導(dǎo)師，主要從事心理健康發(fā)展研究。

韓曉玲(1976-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事社區(qū)老年人身心健康管理研究。

R592

A

1005-9202(2017)10-2434-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.037

1 中國(guó)科學(xué)院大學(xué) 2 宿州市埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心