張新才 王娟玲 鄭佳輝 陳進(jìn)芹 邵靜波

(濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，山東 濰坊 261041)

老年冠心病PTCA術(shù)后支架再狹窄患者血漿IP-10水平表達(dá)及相關(guān)危險(xiǎn)因素

張新才 王娟玲 鄭佳輝 陳進(jìn)芹 邵靜波

(濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，山東 濰坊 261041)

目的 探討老年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)患者血漿干擾素誘導(dǎo)蛋白(IP)-10水平表達(dá)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 90例老年冠心病患者均接受PTCA手術(shù)治療，并植入冠狀動(dòng)脈支架，術(shù)后6個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)復(fù)查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，分為ISR組28例，支架內(nèi)無(wú)再狹窄組32例，另30例CAG結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%為對(duì)照組。詳細(xì)記錄3組臨床資料，并對(duì)血漿IP-10濃度進(jìn)行測(cè)定，分析ISR發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 ISR組血漿IP-10濃度高于支架內(nèi)無(wú)再狹窄組及對(duì)照組(P<0.05)；支架內(nèi)無(wú)再狹窄組高于對(duì)照組(P<0.05)；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史、支架長(zhǎng)度、糖尿病史、血清尿酸、血清總膽紅素及血漿IP-10表達(dá)水平與ISR發(fā)生存在相關(guān)性(P<0.05)，是ISR發(fā)生高危因素。結(jié)論 老年冠心病患者經(jīng)PTCA治療后，IP-10水平表達(dá)較高可作為臨床診斷冠心病術(shù)后ISR的生化指標(biāo)之一；吸煙史、支架長(zhǎng)度、糖尿病史、血清尿酸、血清總膽紅素是術(shù)后ISR發(fā)生高危因素，對(duì)具備這些高危因素的患者應(yīng)強(qiáng)化藥物治療，及早控制。

冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)；支架再狹窄；干擾素誘導(dǎo)蛋白10

目前，臨床治療冠心病主要采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管形成術(shù)(PTCA)成功率超過(guò)90%〔1，2〕。但PTCA治療后存在較高的支架內(nèi)再狹窄(ISR)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低介入治療效果及遠(yuǎn)期療效。研究〔3〕顯示，置入冠狀動(dòng)脈支架能減少血管再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，抑制血管彈性回縮、血管負(fù)性重構(gòu)。隨著表面伴有抗增生藥物支架的廣泛運(yùn)用，在體內(nèi)置入支架后能支撐血管，抑制血管內(nèi)膜增生，降低再狹窄發(fā)生。PTCA術(shù)后ISR發(fā)生原因尚不明確，認(rèn)為可能與血管內(nèi)膜增生、血栓形成、血管負(fù)性重構(gòu)等因素有關(guān)〔4，5〕。趨化因子是一種存在化學(xué)趨化功能的多肽，干擾素誘導(dǎo)蛋白(IP)-10是CXC趨化因子，主要來(lái)源于T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，在機(jī)體多種生理、病理過(guò)程均具有重要作用〔6〕。本研究擬對(duì)老年冠心病PTCA術(shù)后ISR患者血漿IP-10水平表達(dá)、相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濰坊市人民醫(yī)院2015年1月至2016年3月收治的90例老年冠心病患者，均接受PTCA手術(shù)治療，均植入冠狀動(dòng)脈支架；術(shù)后均給予患者雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂等藥物治療，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)復(fù)查。根據(jù)CAG復(fù)查結(jié)果分為ISR組28例，其中男17例，女11例；年齡60～78歲，平均(69.7±7.8)歲。支架內(nèi)無(wú)再狹窄組32例，其中男19例，女13例；年齡60～80歲，平均(69.6±7.8)歲。30例CAG結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%為對(duì)照組，其中男16例，女14例；年齡62～80歲，平均(70.3±7.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)心電圖等檢查確診為冠心??；②均采用PTCA手術(shù)治療；③均知情且自愿參加；④治療配合度、依從性良好患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死患者；②4 w內(nèi)出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛；③研究前1年內(nèi)發(fā)生外傷、惡性腫瘤及外科手術(shù)，呈發(fā)熱狀態(tài)；④治療依從性、配合度較差患者。

1.2 方法 采集患者臨床資料，包括年齡、家族史、吸煙史、支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度、術(shù)前狹窄程度及既往高脂血癥、高血壓及糖尿病等病史；在患者入院后立即采集靜脈血樣，進(jìn)行血漿分離，將所得血漿標(biāo)本放置在低溫冰箱內(nèi)保存，待測(cè)；根據(jù)說(shuō)明書指示操作，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)3組血漿IP-10水平及血脂、血糖水平；同時(shí)采用尿酸酶法檢測(cè)血清尿酸，采用釩酸鹽氧化法檢測(cè)血清總膽紅素水平，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈分為15段，運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助CAG分析系統(tǒng)評(píng)定狹窄程度。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組血漿IP-10水平表達(dá)，并對(duì)患者年齡、家族史、吸煙史、支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度、術(shù)前狹窄程度、血清尿酸、血清總膽紅素及既往高脂血癥、高血壓及糖尿病等病史等相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、單因素分析及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 3組血漿IP-10水平比較 ISR組血漿IP-10濃度為(286.7±75.3)ng/L，支架內(nèi)無(wú)再狹窄組(207.4±63.4)ng/L，對(duì)照組為(196.3±40.2)ng/L。3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.793，P=0.000)。

2.2 ISR相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析 3組患者吸煙史、支架長(zhǎng)度、糖尿病史、血清尿酸、血清總膽紅素比較有顯著差異(P<0.05)；患者性別、年齡、家族史、支架數(shù)量、術(shù)前狹窄程度、高血脂史、高血壓史等方面比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ISR相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.3 Logistic回歸分析 選取吸煙史、支架長(zhǎng)度、糖尿病史、血清尿酸、血清總膽紅素及血漿IP-10表達(dá)水平等進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙史、支架長(zhǎng)度、糖尿病史、血清尿酸、血清總膽紅素及血漿IP-10表達(dá)水平與ISR存在相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

IP-10作為一種新生抑制因子，其水平升高易導(dǎo)致CXCR3的T細(xì)胞聚集至血管損傷部位，引起血管內(nèi)膜增生〔7〕。趨化因子能選擇性地誘導(dǎo)白細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子釋放，促使大量炎性細(xì)胞聚集在動(dòng)脈粥樣硬化的病變部位，引發(fā)炎性反應(yīng)；同時(shí)IP-10能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞等產(chǎn)生多種趨化因子，引起多種級(jí)聯(lián)效應(yīng)，趨化更多炎性細(xì)胞至動(dòng)脈粥樣硬化的病變部位，使組織損傷加重〔8，9〕。本研究結(jié)果提示血漿IP-10水平升高能從一定程度上導(dǎo)致冠心病PTCA術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可作為臨床診治ISR的重要指標(biāo)。目前，臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于ISR的危險(xiǎn)因素較為公認(rèn)的是長(zhǎng)病變、開(kāi)口處病變、糖尿病、小血管病變、復(fù)雜病變、殘留狹窄>90%等因素，針對(duì)其他因素尚存在較大爭(zhēng)議〔10〕。老年冠心病患者經(jīng)PTCA手術(shù)治療后ISR的基本機(jī)制表現(xiàn)為彈性回縮及內(nèi)膜增生、負(fù)性血管重構(gòu)，內(nèi)皮損傷是PTCA術(shù)后ISR的發(fā)生的始動(dòng)因素，內(nèi)膜增生、血管重構(gòu)之間的平衡對(duì)再狹窄程度具有決定作用〔11〕。吸煙能誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)能導(dǎo)致白細(xì)胞聚集，損害動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成，增加血管壁阻力，使血液流速減慢，從而引發(fā)心血管疾病。因此吸煙是臨床預(yù)測(cè)ISR的重要因子之一，而及早戒煙是挽救患者生命的重要干預(yù)措施〔12〕。支架長(zhǎng)度是預(yù)測(cè)ISR的重要因子，支架長(zhǎng)度越長(zhǎng)，ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高〔13〕。糖尿病患者冠狀動(dòng)脈血流多處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮代謝及功能易發(fā)生異常，均可使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加；胰島素在將某些生長(zhǎng)因子激活后，易導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積、血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移、血管內(nèi)膜增生等情況，從而加快再狹窄發(fā)生速度〔14〕。血清尿酸在動(dòng)脈粥樣硬化、PTCA術(shù)后ISR形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用，ISR冠心病患者因缺氧及心肌缺血，導(dǎo)致心肌功能出現(xiàn)代謝障礙，嘌呤代謝產(chǎn)物增多，升高尿酸水平；同時(shí)黃嘌呤氧化酶在缺氧、缺血狀態(tài)下活性升高，導(dǎo)致尿酸合成增加；ISR冠心病患者常存在交感神經(jīng)、腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)激活，其中血管緊張素能直接影響血流動(dòng)力學(xué)變化、腎小管分泌，降低清除率，升高血尿酸水平，從而進(jìn)一步加速ISR形成。膽紅素具有的抗脂質(zhì)氧化、抗自由基、抑制蛋白激酶C活性、增加血紅素氧化酶等作用，能降低PTCA術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且機(jī)體內(nèi)血清總膽紅素水平越低，冠脈血管病變的程度越嚴(yán)重〔15〕。因此，應(yīng)選用長(zhǎng)度適宜的支架、控制血糖水平、降低血清尿酸與總膽紅素水平，降低ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 王 欣，夏 豪.冠心病危險(xiǎn)因素致冠狀動(dòng)脈重構(gòu)機(jī)制的研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2015；44(7)：10-3.

2 鄭華峰.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療高齡冠心病患者的療效分析〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2013；19(24)：4559-61.

3 楊 珂，王振興.冠心病支架內(nèi)再狹窄中西醫(yī)研究進(jìn)展〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016；14(3)：273-6.

4 李海濱，姜志安，楊志慧，等.冠心病患者介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄多因素分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2016；38(13)：2007-9.

5 Jiang H，Liu W，Cao Y，etal.High levels of HB-EGF and interleukin-18 are associated with a high risk of instent restenosis〔J〕.Anatol J Cardiol，2015；15(11)：907-12.

6 許錦輝.趨化因子CXCL10在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的研究進(jìn)展〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2016；45(13)：1849-51.

7 任兆強(qiáng)，王相海，林存智，等.趨化因子γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白-10、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α、單核細(xì)胞趨化因子-1對(duì)結(jié)核性和惡性胸腔積液鑒別診斷的價(jià)值分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014；37(25)：7-9.

8 李 琳，李 芳，肖 婷，等.冠心病患者血清活化T細(xì)胞趨化因子水平變化及與髓過(guò)氧化物酶、脂蛋白磷脂酶A2水平和全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分的相關(guān)性〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2016；36(3)：585-7.

9 盧亞敏，霍麗靜，張明明，等.不同類型冠心病合并2型糖尿病患者趨化因子和氧化應(yīng)激分子水平的研究〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2016；23(14)：2107-10.

10 杜 博，趙學(xué)忠.冠心病患者支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015；35(10)：2708-10.

11 Cassese S,Robert A，Tomohisa B，etal.Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 patients with surveillance angiography〔J〕.Heart，2014；100(2)：153-9.

12 Demyanets S,Tentzeris J,Jarai R，etal.An increase of interleukin-33 serum levels after coronary stent implantation is associated with coronary in-stent restenosis〔J〕.Cytokine，2014；67(2)：65-70.

13 劉浙波，夏 豪，楊 洋，等.CYP2C19正常代謝型冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016；32(7)：1088-92.

14 Ong P,Athanasiadis A,Perne A，etal.Coronary vasomotor abnormalities in patients with stable angina after successful stent implantation but without in-stent restenosis〔J〕.Clin Res Cardiol，2014；103(1)：11-9.

15 Hoppmann P,Koch W,Laugwitz KL，etal.Genetic risk of restenosis after percutaneous coronary interventions in the era of drug-eluting stents〔J〕.Coron Artery Dis，2014；25(8)：658-64.

〔2017-01-12修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

濰坊市科技局資助項(xiàng)目(No.201302002)

張新才(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2421-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.031