南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院超聲診斷科 (河南 南陽 473000)

李 拓

肝外膽管癌超聲造影和增強MRI影像學特征及診斷價值比較＊

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院超聲診斷科 (河南 南陽 473000)

李 拓

目的 探討并比較超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)和增強MRI診斷肝外膽管癌(extrahepatic cholangoocarcinoma,EHCC)的影像學特征及應用價值。方法 回顧性分析2014年2月-2016年2月醫(yī)院經(jīng)手術確診的78例EHCC患者病例資料，均行CEUS和增強MRI檢查，分析其影像學特征及檢查準確率。結(jié)果 兩種檢查動脈期增強水平比較差異無顯著性(P＞0.05)，CEUS顯示門脈期、延遲期低增強的幾率分別為91.03%、100.0%高于增強MRI的10.26%、8.97%(P＜0.05)；CEUS達到峰值時不均勻增強幾率和檢查準確率與增強MRI比較差異無顯著性(P＞0.05)。結(jié)論 CEUS、增強MRI診斷EHCC均有特征性表現(xiàn)，且CEUS可作為增強MRI診斷的有益補充，進一步提高檢查準確率。

肝外膽管癌；超聲造影；磁共振成像；增強；造影劑；強化特點

肝外膽管癌(EHCC)起源于膽管上皮，主要指發(fā)生于肝門區(qū)左右肝管中壺腹部的惡性腫瘤，惡性程度高，且近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。根治性切除是EHCC的首選治療方案，但因其解剖位置特殊，起病隱匿，臨床診斷難度較大，大部分就診時已處于疾病中晚期，僅可接受姑息性手術治療，預后較差。MRI軟組織分辨率高的特點，尤其是增強MRI的應用，可清楚反映病灶血供特點、周圍軟組織受侵情況等，對術前確定手術方案有指導意義[2]。超聲造影(CEUS)可通過病灶區(qū)域血流灌注情況明確腫瘤的邊界、血管受侵等情況，在肝外膽管癌中具有較高的應用價值。然而，目前CEUS和增強MRI用于診斷肝外膽管癌的相關報道仍相對較少。對此，本文分析肝外膽管癌CEUS和增強MRI影像學特征及診斷準確率，以提高早期肝外膽管癌診斷準確率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年2月～2016年2月醫(yī)院經(jīng)手術確診的78例EHCC患者作為研究對象，均為單個病灶，男性47例，女性31例，年齡35～79歲，平均(54.08±3.76)歲，其中肝門膽管癌49例，中下段膽管癌29例。所有研究對象均行CEUS和增強MRI影像檢查，檢查間隔時間低于5d。臨床癥狀：右上部疼痛，皮膚、鞏膜不同程度的黃疸，均伴隨總膽紅素、直接膽紅素水平升高。研究對象了解本研究的目的、內(nèi)容、意義等，并自愿簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CEUS檢查：儀器為Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，造影劑為Sono Vue(意大利Bracco公司)。掃描前常規(guī)禁食12h，常規(guī)超聲掃查肝臟，探查EHCC病灶位置、大小、與周圍組織的關系等。常規(guī)掃描基礎上選擇性地疊加局部放大進行二次諧波CEUS檢查，取5mL生理鹽水與Sono Vue混合形成六氟化硫微泡懸液，取2.4mL經(jīng)以團注方式經(jīng)靜脈快速注射，并用5mL生理鹽水沖管，實時觀察病灶5min，以注射后10～30s作為動脈期，31～120s為門脈期，120s后為延遲期。

1.2.2 增強MRI：儀器為美國GE公司生產(chǎn)的1.5T Singa Excite超導型磁共振掃描儀，體部相控陣線圈。檢查前常規(guī)禁食水，常規(guī)行MRI平掃，包括T1WI、脂肪抑制T2WI序列，行上腹部橫斷面、冠狀面、矢狀面檢查。平掃結(jié)束后行動態(tài)增強掃描，經(jīng)以團注方式經(jīng)肘靜脈注射造影劑扎噴酸葡胺(Gd-DTPA)0.2mmol/kg，注射速率為3 ml/s，以注射20～25s作為動脈期、70～90s為門脈期、120～180s為延遲期。

1.3 圖像分析由醫(yī)院2名經(jīng)驗豐富的高年資超聲醫(yī)師采用雙盲法觀察CEUS圖像，由醫(yī)院2名經(jīng)驗豐富的高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法觀察MRI圖像，觀察病灶的位置、信號特點、內(nèi)部血流、血管受累情況、各期病灶增強情況，意見不一致處經(jīng)討論達成統(tǒng)一意見。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0中進行分析，計數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗，以P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 EHCC常規(guī)超聲和CEUS影像學特征78個病灶中，38例呈等回聲，31例呈低回聲(見圖1)，9例呈高回聲；彩色多普勒超聲檢查顯示，22個病灶內(nèi)部可見血流信號，其余未見血流信號(見圖2)。CEUS檢查顯示，48個病灶與肝實質(zhì)同步增強，30個病灶早于肝實質(zhì)，表現(xiàn)為“快進快出”血流動力學特點；CEUS動脈期以高增強為主(見圖3)，門脈期、延遲期均以低增強為主(見圖4)；48個病灶達到峰值時為不均勻強化。

2.2 EHCC常規(guī)MRI和增強MRI影像學特征78個病灶中，MRI平掃顯示，71個病灶T1WI呈低信號，7個病灶呈等信號；64個病灶T2WI呈高信號，14個病灶呈等信號或低信號。增強MRI顯示，動脈期、門脈期、延遲期分別以高增強、等增強、高增強為主(見圖5-6)；52個病灶達到峰值時為不均勻強化。

2.3 EHCC患者CEUS和增強MRI各期不同增強水平比較兩種檢查動脈期增強水平比較差異無顯著性(P＞0.05)，CEUS顯示門脈期、延遲期低增強的幾率分別為91.03%、100.0%高于增強MRI的10.26%、8.97%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.4 EHCC患者CEUS和增強MRI達到峰值增強特點比較CEUS達到峰值增強不均勻幾率為64.54%，與增強MRI的66.67%比較，差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

2.5 EHCC患者CEUS和增強MRI診斷準確率比較CEUS診斷準確率為100.0%，與增強MRI的93.49%比較，差異無顯著性(P＞0.05)，見表3。

3 討 論

圖1 肝門部膽管癌常規(guī)超聲癌示病灶呈低回聲；圖2 肝門部膽管癌彩色多普勒超聲檢查示病灶內(nèi)未見血流信號；圖3 肝門部膽管癌CEUS示動脈期呈高增強；圖4 肝門部膽管癌CEUS示延遲期呈低增強；圖5 肝門部膽管癌增強MRI示動脈期呈高增強；圖6 肝門部膽管癌增強MRI示動脈期呈高增強。

表1 EHCC患者CEUS和增強MRI各期不同增強水平比較(n,%)

表2 EHCC患者CEUS和增強MRI各期強化特點比較(n,%)

表3 EHCC患者CEUS和增強MRI診斷準確率比較(n,%)

超聲具有無創(chuàng)、經(jīng)濟的特點，是診斷EHCC較為常用的影像學方法之一，但本研究中發(fā)現(xiàn)EHCC多為低回聲和等回聲，同肝實質(zhì)回聲相似，無法確定腫瘤邊界；加之檢查期間易受腸氣、呼吸等影響，漏診、誤診率較高。另外，因EHCC組織主要為纖維成分，大部分彩色多普勒超聲結(jié)果顯示無血流信號[3]。本研究中，71.79%的EHCC患者彩色多普勒超聲未見血流信號，在臨床診斷EHCC中存在局限性。近年來，CEUS逐漸用于膽道腫瘤診斷中，為疾病診斷提供了新途徑。CEUS檢查中采用Sono Vue作造影劑，其由脂質(zhì)包裹六氟化硫形成的超神微泡造影劑，粒徑低于8μm，經(jīng)靜脈團注后隨血液流動，但不會進入血管外間隙，可反映器官和病灶組織血流灌注情況，便于臨床了解腫瘤血供特點。魏瑞雪等[4]分析復發(fā)性肝癌CEUS影像學特點時發(fā)現(xiàn)，“快進快出”血流動力學特點是臨床診斷肝癌的重要依據(jù)。吳濤等[5]報道CEUS顯示肝門部膽管癌呈“快進快出”血流動力學特點。本研究中，CEUS檢查發(fā)現(xiàn)78個病灶均表現(xiàn)出“快進快出”血流動力學特點的特點，與Seitz等[6]研究結(jié)果相符，認為與動脈期肝實質(zhì)快速增強，門脈期、延遲期快速減退有關。MRI是臨床診斷EHCC較為常用的影像學方法，軟組織分辨率良好，可從多方位進行檢查[7]。本研究中，MRI平掃顯示T1WI以低信號為主，與腫瘤中含有大量的纖維組織有關，癌組織和壞死組織在T2WI上呈高信號為主；然而浸潤性膽管癌MRI平掃T1W1和T2WI呈等信號，與膽管壁等信號相似，本研究中7個病灶T1WI呈等信號，14個病灶T2WI呈等信號或低信號，無法準確反映腫瘤邊界、周圍組織受侵情況。增強MRI采用三維容積超快速多期動態(tài)增強掃描序列，同時使用零填充插入算法及頻率選擇性脂肪飽和脈沖技術，可在20s內(nèi)獲得薄層、高分辨率T1WI圖像，且覆蓋范圍廣，可清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu)和病灶浸潤范圍，利于指導術前確定手術切除方案[8]。Gd-DTPA是增強MRI檢查期間較為常用的小分子對比劑，經(jīng)靜脈組注射后隨血液流動至病灶部位，于血管內(nèi)和血管外間隙進行交換，并向血供貧乏區(qū)擴散，這一過程即為動脈期、門脈期、延遲期。增強MRI通過經(jīng)肘靜脈快速團注對比劑，再利用快速成像序列獲得各期圖像，了解對比劑進入和排出過程，其中血管內(nèi)對比劑和細胞外液的對比劑量可反映組織強化情況。

本組研究中，EHCC患者CEUS和增強MRI在動脈期均以高增強為主的情況，兩組比較無差異(P＞0.05)；但CEUS門脈期、延遲期均以低增強為主，而增強MRI則以等增強、高增強為主，認為CEUS造影劑主要經(jīng)肺臟排除體外，不易擴散到細胞間隙，注射造影劑后2min左右進入延遲期，門脈期和延遲期呈低增強；增強MRI造影劑可彌散至細胞間隙，在纖維組織中彌散和清除速度均較慢，常表現(xiàn)出延遲強化，出現(xiàn)在注射造影劑10～20min，但實際檢查期間的延遲掃描常于注射造影劑后3min進行，延遲期強化仍以高強化為主[9]。對此，筆者認為，CEUS可作為增強MRI診斷EHCC的補充診斷方式。袁海霞等[10]分CEUS在肝門部膽管癌術前評估中的應用情況，發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌延遲期和門脈期的低增強的幾率為83%、91%，可顯示腫瘤侵犯范圍，本研究的91.03%、100.0%略高于該水平，可能與腫瘤部位有關。EHCC患者CEUS和增強MRI在達到峰值時，均以不均勻強化為主，說明不均勻強化是EHCC的特征性表現(xiàn)之一，與毛楓等[11]研究結(jié)果一致。分析CEUS和增強MRI診斷EHCC準確率，發(fā)現(xiàn)診斷準確率分別為100.0%、93.49%，提示CEUS和增強MRI均可用于臨床診斷EHCC中。李紅學等[12]報道，CEUS診斷EHCC的準確率為100%，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，CEUS和增強MRI均可用于EHCC早期診斷，達到峰值時均表現(xiàn)為不均勻強化，且前者還表現(xiàn)為“快進快出”血流動力學特點。兩種影像學方法動脈期增強，但門脈期、延遲期存在差異。因此，CEUS可作為增強MRI的補充檢查方法，可進一步提高EHCC診斷準確率，明確腫瘤浸潤范圍，指導術前確定手術切除范圍。

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(本文編輯:姜梅)

Comparison of the Imaging Features and Diagnostic Value of Contrast-enhanced Ultrasound and Contrast-enhanced MRI in Extrahepatic Cholangiocarcinoma*

LI Tuo． Department of Ultrasonic Diagnosis, The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Nanyang 473000, Henan Province, China

Objective To investigate and compare the imaging features and diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and contrast-enhanced MRI in extrahepatic cholangiocarcinoma (EHCC)． Methods The clinical data of 78 patients with EHCC confirmed by operation in our hospital between February 2014 and February 2016 were analyzed retrospectively． All patients underwent CEUS and contrast-enhanced MRI examination． The imaging features and the accuracy rates of examinations were analyzed．Results There was no significant difference in the level of enhancement in arterial phase between the two groups (P＞0．05)． The probabilities of low enhancement in portal vein phase and delay phase displayed by CEUS (91．03%, 100．0%) were higher than those of MRI (10．26%, 8．97%) (P＜0．05)． There were no significant differences between CEUS and MRI in inhomogeneous enhancement at peak value and the accuracy of detection (P＞0．05)． Conclusion The findings of CEUS and contrast-enhanced MRI are characteristic in the diagnosis of EHCC． CEUS can be used as a useful supplement to MRI diagnosis, further improving the diagnostic accuracy．

Extrahepatic Cholangiocarcinoma; Contrast-enhanced Ultrasound; Magnetic Resonance Imaging; Enhancement; Contrast Agent; Enhancement Characteristics

R445

A

河南省教育廳課題(JB13316)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.024

李 拓

2017-05-06