1.河南省漯河市中心醫(yī)院(河南 漯河 462000)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(河南 新鄉(xiāng)453000)

林運智1吳清武2

不典型肺膿腫CT影像學(xué)表現(xiàn)特征分析＊

1.河南省漯河市中心醫(yī)院(河南 漯河 462000)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(河南 新鄉(xiāng)453000)

林運智1吳清武2

目的 研究不典型肺膿腫CT影像學(xué)表現(xiàn)特征，提高臨床上對不典型肺膿腫的診斷率。方法 由我院影像科專業(yè)醫(yī)師對我院收治的30例不典型肺膿腫患者行CT掃描資料進行回顧性分析。結(jié)果 30例患者可分為三類：急性(9例)、慢性(11例)和血行性肺膿腫(10例)；根據(jù)肺膿腫的發(fā)展階段的影像特征可劃分為兩種(腫塊、肺炎型)；CT征像：常規(guī)不典型肺膿腫影像征象表示為邊界清晰，空洞壁光滑完整；腫塊型影像征像表示為病灶四周有細長毛刺征、棘突征和淺分葉征，淋巴結(jié)增大或鈣化，周圍肺野清晰，肺炎型影像征像表示為邊緣模糊，存在粗條索狀影，在本次掃描中肺炎型在周圍局部滲出性病灶和胸膜厚度增加粘連多見。結(jié)論 膿腔是否存在和病灶的周圍出現(xiàn)滲出性變化是對患者進行診斷和鑒別診斷的重要CT結(jié)果。

不典型肺膿腫；鑒別診斷；CT征像；回顧性分析；膿腔

急性肺膿腫是一類感染性細菌疾病，一般表現(xiàn)為呼吸道、口腔的常存菌所致，急性吸入性肺膿腫患者臨床常表現(xiàn)為病情發(fā)展急促、高熱、伴咳嗽、濃痰，嚴重的會出現(xiàn)胸痛和咯血[1]。急性肺膿腫在CT影像中的特征表現(xiàn)為空洞液平面和大范圍的浸潤，慢性肺膿腫則表現(xiàn)管壁厚度增加、空洞數(shù)量較多合并肺部的組織的纖維化嚴重，血行性肺膿腫的特征為雙肺存在圓形或者類圓形的結(jié)節(jié)形狀影或者團塊狀影，之后邊便開始出現(xiàn)液化，出現(xiàn)新的病灶；但存在一部分的肺膿腫因為不合理使用抗生素加上患者自身的免疫能力增強多個原因，在CT掃描中缺乏典型的影像特征，醫(yī)學(xué)上稱為不典型肺膿腫，因這種特征，臨床在鑒別診斷中易出現(xiàn)誤診，不典型肺膿腫、肺癌和肺結(jié)核的CT影像3者相似[2-4]。面對臨床上這種現(xiàn)象，我院針對診治的30例不典型肺膿腫患者制定了研究方案，進行了分析，過程如下。

1 資料和方案

1.1 基本資料選擇我院傳染科2014年6月～2015年8月診治30例不典型肺膿腫患者；30例患者中，男性患者19例(63.3%)，女性患者11例(36.7%)；年齡范圍：21～76歲，臨床特點表現(xiàn)：咳嗽25例，胸痛10例，咳膿痰或者咳血4例，發(fā)熱22例，(臨床癥狀可多種并發(fā)癥狀)。病灶部位：一共30個病灶，雙肺上葉一共16例，中葉6例，下葉基底側(cè)10例；各分為右肺有10例(上葉尖側(cè)6例，肺后側(cè)4例)，左肺有6例(上葉后側(cè)4例)。經(jīng)血常規(guī)檢驗白細胞為正常值患者14例，白細胞檢測偏離正常值16例，20*109/L＜患者16例，11*109/L～19*109/L患者14例；病程時間：范圍14天～2年，14天＜患者30例，1個月＜患者29例，3個月＜患者25例，半年＜患者15例；30例不典型肺膿腫患者中有8例采取CT增強掃描后行手后切除病理結(jié)果確診，且均為腫塊狀，剩下22例經(jīng)過專業(yè)抗炎診治后短時間內(nèi)病灶顯著縮小。

1.2 影像學(xué)檢查方法30例患者行常規(guī)CT平掃，其中10例增加CT增強掃描，使用美國GE公司(Prospeed Al)螺旋CT持續(xù)掃描，患者姿勢：仰臥位，深吸屏氣(掃描前2～3s技師進行提醒實行)；掃描部位：胸部內(nèi)隔角至肺尖；CT掃描條件：120～150KV,100～200mA，螺距1.0，層厚9mm，層間距9mm，10例上肢靜脈推注優(yōu)維顯100mgI/ml，行增強CT掃描，并實行手術(shù)，手術(shù)病理結(jié)果均證實為肺膿腫。

1.3 閱片方式由我院放射科3專業(yè)診斷醫(yī)師在不知道患者手術(shù)病理結(jié)果和臨床癥狀的情況之下進行閱片，在意見一不一致時，3位診斷醫(yī)師再次進行討論以投票方式下最后定義；閱片內(nèi)容：雙肺空洞數(shù)量、支氣管氣相、病灶周圍情況、結(jié)節(jié)情況、淋巴結(jié)情況和胸膜情況。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計數(shù)據(jù)過程中采用的軟件為SPSS17.0軟件，對年齡相關(guān)計量數(shù)據(jù)用()表示，都采用了t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比(n，%)描述，并采用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不典型肺膿腫CT特征分類30例患者可分為三類：急性(9例)、慢性(11例)和血行性肺膿腫(10例)，具體CT征像表1所示，CT掃描結(jié)果多例的特征表現(xiàn)和肺癌、腫塊類型肺結(jié)核相似，極易被誤診。

2.2 不典型肺膿腫不同階段CT影像表現(xiàn)根據(jù)肺膿腫的發(fā)展階段的影像特征可劃分為兩種(腫塊、肺炎型)；常規(guī)不典型肺膿腫影像征象：邊界清晰，空洞壁光滑完整；腫塊型影像征像：病灶四周有細長毛刺征、棘突征和淺分葉征，淋巴結(jié)增大或鈣化，周圍肺野清晰，本次研究中長毛刺征2例，棘突征和淺分葉征各3例，淋巴結(jié)腫大或鈣化10例；肺炎型影像征像：邊緣模糊，存在粗條索狀影，在本次掃描中肺炎型在周圍局部滲出性病灶和胸膜厚度增加粘連多見圖1-9。

2.3 10例肺膿腫CT增強行術(shù)后病理資料分析10例不典型肺膿腫在行CT增強掃描后均行手術(shù)切除，在病理標本上存在多數(shù)塊狀病變區(qū)，且呈灰褐色，病變區(qū)和周圍正常組織分界不清，中央?yún)^(qū)可見形狀大小各一(0.5～3.0cm)的膿腔，胸膜厚度明顯增厚，膿腔內(nèi)有紅黑色或者暗黃色壞死物。病變區(qū)周圍胸膜厚度增加的有9例，在纖維支氣管鏡下觀察可發(fā)現(xiàn)膿腫壁厚度不均勻，在膿腫內(nèi)側(cè)可見許多的壞死組織，中央?yún)^(qū)為不同階段的毛細血管和纖維母細胞相組合的肉芽組織，外側(cè)被厚度不均勻的纖維包膜包裹，病灶四周能夠出現(xiàn)多術(shù)的淋巴細胞浸潤和炎性物質(zhì)滲入肺泡，肺泡的小葉分離處有間質(zhì)增生，四周存在粗長狀條索狀向四周延展；因炎性浸潤導(dǎo)致膿腫的四周血管增粗增厚，支氣管管道變狹窄，甚至導(dǎo)致細小支氣管堵塞。

3 討 論

肺膿腫在臨床上的特征表現(xiàn)常為高熱、咳嗽、咳膿臭痰、胸痛等，嚴重的患者會出現(xiàn)咯血，是肺組織液化壞死而造成的膿腔，在雙肺結(jié)構(gòu)中右肺出現(xiàn)率比左肺要高，右肺中的上葉后側(cè)和下葉的背側(cè)的發(fā)生率較高，在以往統(tǒng)計中，該疾病在男性中的發(fā)病率大于女性[5]。肺膿腫的主要致病原理是：攜帶化膿性細菌的分泌物后者其他不明物體混入支氣管之后，物體進入支氣管的末端或者呼吸性的支氣管，細菌在內(nèi)部進行生長繁殖，導(dǎo)致周圍的組織出現(xiàn)炎性病變和液化壞死，最后這些壞死組織進入患者的肺實質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致反應(yīng)性滲出，如果壞死區(qū)域和支氣管相連，其中的壞死液體能夠被排除，外側(cè)的空氣便入內(nèi)，便形成了空洞，所以可推斷空洞壁的厚度對肺膿腫進行診斷具有很重要的價值[6-7]。

按照肺膿腫中的病原體常居于人體的上呼吸道和口腔內(nèi)，均為需氧菌和厭菌，九成以上肺膿腫患者常伴有厭氧菌感染；按照肺膿腫的發(fā)展階段可分為3個階段，依次為①化膿性細菌通過患者呼吸道進入周圍的支氣管內(nèi)部而發(fā)病，這種現(xiàn)象最為常見，可定義為吸入性；②因金黃色葡萄球細菌感染導(dǎo)致患者全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征，也就是膿毒血癥，可定義為血源性；③因膈下或者肝膿腫所延展感染至肺部所造成肺膿腫，這類因周圍器官所感染可定義為蔓延性[8-10]。不典型肺膿腫在臨床上表現(xiàn)為慢性肺膿腫變化，感染現(xiàn)象不明顯表現(xiàn)，病程時間普遍較長，患者的白細胞可出現(xiàn)升高現(xiàn)象，從而造成病癥的不顯著表現(xiàn)，但在CT掃描中能夠?qū)Σ坏湫头文撃[的氣液平面進行顯示，對較小的膿腫氣囊腔進行顯示，對臨床上實行引流和手術(shù)有一定的指導(dǎo)性意義[11-12]。

表1 急性、慢性和血行性不典型肺膿腫CT征像

圖1 平掃肺窗軸位，圖2 左冠狀，圖3 右矢狀，右上肺前段見楔形及塊狀密度增高影，其中塊影大小約4.2*3.3*3.4cm，邊界較清，其內(nèi)見小空泡影。圖4-6均為CT平掃縱膈軸位，右上肺前段病灶呈軟組織密度影，內(nèi)有氣泡和液性暗區(qū)，鄰近胸膜粘連。圖7 CT增強縱膈窗，圖8 左冠狀，圖9 右矢狀，右上肺前段病灶呈呈環(huán)狀強化，其內(nèi)液性暗區(qū)無強化。

不典型肺膿腫不同的發(fā)展階段在CT掃描中具有不同的影像特征，本次影像分析中可分為孤立性腫塊和不規(guī)則腫塊，在影像中表現(xiàn)為中央或中央周圍出現(xiàn)局部性溶解或者微小空洞，因肺膿腫的基本病因所導(dǎo)致；少部位出現(xiàn)充血征，因為肺部病灶導(dǎo)致周圍血管出現(xiàn)扭曲所導(dǎo)致；病變區(qū)周圍出現(xiàn)粗長條索影狀，因肺部的纖維組織增生所導(dǎo)致；附近的胸膜粘連厚度增加，因一串聯(lián)的炎癥所導(dǎo)致，縱膈淋巴結(jié)腫大；病灶四周有細長毛刺征、棘突征和淺分葉征，淋巴結(jié)增大或鈣化，周圍肺野清晰[13-14]。

本次通過不典型肺膿腫的影像特征分析，發(fā)現(xiàn)需要對一些和本次研究的疾病進行區(qū)分，影像表現(xiàn)相似的疾病有①空洞型肺癌、②腫塊性肺結(jié)核、③肺囊腫再次感染等；①在CT影像資料中表現(xiàn)為空洞壁厚度高，多表現(xiàn)為偏心空洞，腫瘤組織表明粗糙不平，淋巴結(jié)增大，部分存在分葉、切跡、毛刺征、胸膜凹陷征和周圍分界清晰，可于肺膿腫進行區(qū)別，但在不典型肺膿腫的病例中有相似征像，需要進行CT增強掃描進行鑒別區(qū)分；②在CT中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、塊狀、條索狀變化，上葉頂端和下葉背側(cè)為最常發(fā)病部位，空洞四周可見小衛(wèi)星灶，在老年患者中的臨床特征表現(xiàn)不顯著，和典型性肺膿腫難以區(qū)分；③CT影像表現(xiàn)規(guī)則化，膿腔內(nèi)壁規(guī)律，表現(xiàn)為波浪樣，腔壁較窄，不同體位掃描膿胸的形狀可發(fā)生改變，激發(fā)感染時可出現(xiàn)期液平面。前兩種需要通過CT增強掃描才能進行和不典型肺膿腫進行鑒別，后1種較容易鑒別。在本次研究中10例患者平掃加增強，在增強掃描中常因炎性改變表現(xiàn)而明顯，在空洞型肺癌中常因肺部動脈血液循環(huán)而表現(xiàn)為強化較弱，一些支氣管出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，但在不典型肺膿腫的支氣管中中斷征像較為少見，常存在滲出性病灶和相鄰的胸膜厚度增加粘連，其慢性肺膿腫周圍邊界較為清晰在CT影像結(jié)果表現(xiàn)為切刀征，病灶邊緣凹陷改變時，在CT中的肺窗和縱膈窗的病變范圍顯示變大，在臨床上進行抗炎方案治療。

綜述全文，不典型肺膿腫在CT掃描中表現(xiàn)為多個空洞，邊界清晰，空洞壁光滑完整；病灶四周有細長毛刺征、棘突征和淺分葉征，淋巴結(jié)增大或鈣化，周圍肺野清晰，胸膜增厚等多種征像；有利于臨床進行鑒別診斷。

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(本文編輯:郭吉敏)

CT Image Performance Characteristics Analysis of Atypical Pulmonary Abscess*

LIN Yun-zhi, WU Qing-wu． Luohe Central Hospital, Luohe 462000, Henan Province, China

Objective To investigate the CT image performance characteristics analysis of atypical pulmonary abscess and improve diagnostic rate of atypical pulmonary abscess．Methods 30 cases with atypical pulmonary abscess in Imaging Department in our hospital were selected and retrospectively analyzed． Results 30 cases can be divided into three types: acute (9 cases), chronic (11 cases) and hematogenous lung abscess (10 cases), they can divided into two types (lump, pneumonia-like) according to development phase of pulmonary abscess, CT characteristics: Conventional atypical pulmonary abscess showed as clear boundary, the hole wall was smooth and full, mass-type image characteristics showed as: Around the lesions were slender burr, spinous process and shallow points leaves, lymph gland increased or calcified, surrounding lung field was clear, pneumonialike image feature showed as blurred edge, cord funicular shadow, in this scan, pneumonia-like was more seen in local exudative lesions and pleural thickness adhesion．Conclusion Vomica exists or not and exudative changes are important CT results on diagnosing and identifying diagnosis．

Atypical Pulmonary Abscess; Identifying Diagnosis; CT Characteristics; Retrospective Analysis; Vomica

R563.2

A

河南省衛(wèi)生廳課題項目(N201203068)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.018

林運智

2017-04-05