朱凌峰呂立江謝云興陳涯峰李景虎

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.舟山市中醫(yī)院

呂立江教授改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法治療胸椎錯(cuò)縫癥經(jīng)驗(yàn)

朱凌峰1,2呂立江1謝云興1陳涯峰1李景虎1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.舟山市中醫(yī)院

[目的]探討呂立江教授應(yīng)用改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法治療胸椎錯(cuò)縫癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]從胸椎錯(cuò)縫癥的發(fā)病特點(diǎn)、胸椎解剖結(jié)構(gòu)的特異性及定位診斷與改良手法等方面闡述呂立江教授治療胸椎錯(cuò)縫癥的獨(dú)到見解和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)呂教授應(yīng)用改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法治療胸椎錯(cuò)縫癥的獨(dú)到技術(shù)與其發(fā)明專利的臨床應(yīng)用，并以典型案例佐證。[結(jié)果]呂教授認(rèn)為治療胸椎錯(cuò)縫癥要立足于胸椎的結(jié)構(gòu)解剖，明確診斷，辨證施術(shù)，不可千篇一律。治療上運(yùn)用改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法治療胸椎錯(cuò)縫癥，提高了手法整復(fù)的精確性和成功率。所舉案例，成功驗(yàn)證。[結(jié)論]呂立江教授治療胸椎錯(cuò)縫癥注重手法創(chuàng)新，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效顯著，給臨床治療提供了新的方法與途徑，值得學(xué)習(xí)與臨床推廣運(yùn)用。

胸椎錯(cuò)縫癥；胸椎小關(guān)節(jié)紊亂；改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法；呂立江；推拿；胸椎復(fù)位法治療調(diào)節(jié)裝置；醫(yī)案；經(jīng)驗(yàn)

胸椎錯(cuò)縫癥是推拿科的常見病，推拿治療往往使用傳統(tǒng)的推拿擴(kuò)胸對(duì)抗扳法或按壓法，但療效不盡人意。呂立江教授從事中醫(yī)推拿手法臨床和教學(xué)、科研工作近30年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。尤其是對(duì)胸椎骨錯(cuò)縫癥治療有獨(dú)到的技術(shù)，運(yùn)用生物力學(xué)原理與胸椎解剖結(jié)構(gòu)改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法[1]，取得較好的臨床療效。余有幸?guī)煆挠趨谓淌冢F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 根植解剖，擇術(shù)求源

胸椎錯(cuò)縫癥也稱胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，中醫(yī)稱“骨錯(cuò)縫”，患者常主訴單側(cè)或雙側(cè)的胸背部肌肉酸痛，可有肋間神經(jīng)受刺激癥狀而出現(xiàn)肋間隙與胸前部的放射性疼痛。作為維持中上段脊柱健康的基礎(chǔ)，胸椎的動(dòng)態(tài)平衡由具備聯(lián)動(dòng)、微動(dòng)功能的胸椎后關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)）的協(xié)調(diào)性來維持，它的穩(wěn)定性會(huì)隨著胸椎軟組織的退行性改變或遭受外傷破壞而減弱，使其應(yīng)難以應(yīng)對(duì)外來暴力的攻擊。強(qiáng)力壓迫或大角度的外傷性扭挫，往往造成單個(gè)或多個(gè)椎體位置的移動(dòng)使得相應(yīng)后關(guān)節(jié)隨之發(fā)生錯(cuò)位而牽拉到關(guān)節(jié)囊和韌帶且進(jìn)一步壓迫刺激到神經(jīng)和血管，致使肌肉產(chǎn)生痙攣性疼痛。構(gòu)成胸椎后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突的最大部分關(guān)節(jié)面與水平面成60°角，與額面成20°角，形狀類似于疊瓦狀，而胸段脊柱運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)少，周圍肌肉不如頸腰脊柱處發(fā)達(dá)，遇強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)外力時(shí)，即可將胸椎小關(guān)節(jié)向側(cè)方拉開，并受關(guān)節(jié)滑膜的阻礙不得復(fù)位[2]?；谝陨辖馄什±硖攸c(diǎn)，患者可表現(xiàn)為傷后當(dāng)時(shí)癥狀較輕，次日癥狀逐漸加重，后背疼痛,漸漸會(huì)牽掣胸痛，嚴(yán)重時(shí)走路有震痛，咳嗽、打噴嚏時(shí)使癥狀加重。患椎及相鄰數(shù)個(gè)椎體有深壓痛，壓痛點(diǎn)位于棘突上或棘間處[3]。呂師根據(jù)胸椎的解剖特性，應(yīng)用生物力學(xué)原理，結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，改良擴(kuò)胸對(duì)抗復(fù)位。具體操作：患者坐于椅上，助手抵抱其雙膝，醫(yī)者立于其身后，以指(或掌)揉松偏歪棘突一側(cè)周圍及同側(cè)胸背肌肉，繼令患者兩手交叉扣住后枕，醫(yī)者一側(cè)腳踏椅邊膝頂患者偏歪棘突，雙手從患者后肩伸入其上臂之前，前臂之后,牢握其前臂下段,囑其前俯后仰,往返數(shù)次即行后伸，幅度由小及大，醫(yī)者兩手同時(shí)向上、向后牽拉，膝部瞬時(shí)將患椎棘突向前、下方頂推，上下協(xié)同,對(duì)抗用力，扳動(dòng)胸椎。聽到“咔噠”的響聲，示復(fù)位成功。術(shù)畢，原患病部位可有輕度疼痛，多為關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)滑膜壓迫松解后的余痛，屬正常，短期會(huì)自行消失。手法操作過程中，醫(yī)者需用力協(xié)調(diào)，做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快”，患者需要呼吸配合，前俯時(shí)吸氣，后仰時(shí)呼氣，切忌屏氣。

2 明確診斷，辨證施法

由于胸椎后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，對(duì)該病的診斷主要依據(jù)患者主訴、病史、臨床癥狀和體征，部分可參考影像學(xué)檢查。呂師30余年臨床發(fā)現(xiàn)：胸椎錯(cuò)縫癥年齡上以中青年多見，性別上以女性更常見，發(fā)病部位好發(fā)于第三胸椎至第十胸椎，這可能與第三胸椎至第十胸椎的椎管橫徑較小有關(guān)[4]83?；颊卟∽児?jié)段的胸椎棘突常偏離正常解剖位置，從而出現(xiàn)體表相應(yīng)部位壓痛，椎旁軟組織可觸及硬結(jié)或條索狀物?；颊呖沙Ｓ胁煌潭鹊纳仙硇D(zhuǎn)或屈伸活動(dòng)受限，X線脊柱片約有半數(shù)以上顯示棘突偏歪[5]，所以臨床上對(duì)該病的診斷不能完全依賴X片，但借助X線檢查，有助于鑒別診斷，可排除一部分骨骼上的其它病變，然后可安全地施行整復(fù)手法[6]。呂師指出在施用手法時(shí)，須針對(duì)患椎棘突偏歪方向并結(jié)合其壓痛位置找準(zhǔn)作用點(diǎn)，根據(jù)患者病變節(jié)段、年齡體質(zhì)及伴隨癥狀調(diào)整力的大小。并強(qiáng)調(diào)針對(duì)胸椎的不同節(jié)段，使用手法的力度有所不同。如上段胸椎與背部的菱形肌關(guān)系密切，菱形肌的協(xié)同作用使胸椎復(fù)位帶來困難，所以復(fù)位時(shí)手法用力要相對(duì)要大些[7]，這也是改良手法的一個(gè)主要原因。因?yàn)樾刈店P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)病時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的輕度錯(cuò)移、滑膜嵌頓與關(guān)節(jié)囊痙攣，并引發(fā)肋間神經(jīng)性疼痛，部分患者也可出現(xiàn)上腹部疼痛。所以呂師強(qiáng)調(diào)對(duì)該病的治療須辨證施術(shù),不可千篇一律。

3 發(fā)明專利，提高療效

由于患者發(fā)病胸椎的位置節(jié)段存在不確定性，且傳統(tǒng)的胸椎對(duì)抗扳法在操作時(shí)醫(yī)者膝部的高度比較局限，往往造成其對(duì)患者胸椎棘突對(duì)應(yīng)定位模糊，如定位不夠準(zhǔn)確，難以達(dá)到理想治療效果，從而影響對(duì)該病的治愈率。為此，呂教授發(fā)明了一種調(diào)節(jié)裝置（獲發(fā)明專利：一種胸椎復(fù)位法治療調(diào)節(jié)裝置）[8]，這個(gè)裝置的座椅操控器可升降，可根據(jù)患者身材高矮及醫(yī)者膝部的高度進(jìn)行調(diào)節(jié)，使得患者身體可以完全放松，醫(yī)者施力更加集中，并且使醫(yī)者手法的操作能夠針對(duì)性地治療胸椎的每個(gè)節(jié)段。具體操作如下：患者坐于前端的座椅上，其腿部由胸椎調(diào)節(jié)裝置固定座上的彈性材質(zhì)固定帶固定，醫(yī)者將腳擱置在后方的腳踏板上，隨即使用電動(dòng)遙控面板調(diào)節(jié)腳踏板高度與患者的座椅高度，使得膝部恰好充分對(duì)應(yīng)患者的患椎位置。令患者雙手合攏握緊放于枕后，醫(yī)者握住患者兩側(cè)上臂，做一個(gè)控制幅度的前傾后仰，囑患者配合呼吸，前傾時(shí)吸氣，后仰時(shí)呼氣，當(dāng)患者呼氣盡時(shí)，醫(yī)者雙手向后向上扳提，同時(shí)膝部用力前頂，可聽見關(guān)節(jié)處發(fā)出“咔噠”的弾響聲，到位即止[4]85。施法時(shí)應(yīng)靈活輕巧，勿施暴力，以免造成其他損傷。呂師指出，施力扳動(dòng)時(shí)使用巧力是應(yīng)用改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法的關(guān)鍵，而其發(fā)明的胸椎復(fù)位法治療調(diào)節(jié)裝置，保證了手法巧力的更好發(fā)揮。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》：“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)?！迸R床上，眾多醫(yī)者在手法操作時(shí)片面追求“咔噠”聲響，以出現(xiàn)聲響作為復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)，但諸多患者往往癥狀改善不明顯，呂師訓(xùn)導(dǎo)在手法復(fù)位時(shí)不要把“咔噠”響聲作為復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代研究也表明，“咔噠”聲響還不能作為復(fù)位成功的一個(gè)標(biāo)志[9]。復(fù)位成功的主要標(biāo)志是手法用力時(shí)要克服關(guān)節(jié)復(fù)位的摩擦力，出現(xiàn)胸椎病變棘突的錯(cuò)動(dòng)感[10-12]，而非咔噠聲響。另外，為了提高療效，呂師還強(qiáng)調(diào)完成改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法后，在胸背部配合使用按揉、推摩等手法操作3~5min，輔以小幅度的震顫手法，使局部肌肉放松，皮膚產(chǎn)生溫?zé)幔柟讨委熜Ч?/p>

4 典型病例

患者，女性，29歲，服裝設(shè)計(jì)師，2016年5月17日初診?；颊咦栽V3年前無明顯誘因下出現(xiàn)左肩背部困重酸痛，近半月來疼痛加重，勞累及轉(zhuǎn)頸、抬肩、拱背后疼痛甚劇?；颊咴D(zhuǎn)診市內(nèi)多家醫(yī)院，就診已排除內(nèi)科心血管重大疾患，查體：T6棘突明顯向右側(cè)偏，背部右轉(zhuǎn)側(cè)受限，T6棘旁明顯壓痛叩擊痛，深吸氣疼痛更甚，并可觸及條塊狀筋結(jié)，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性，胸椎正位片示T6棘突明顯右側(cè)偏歪（圖1）。呂師通過詳細(xì)詢問病史與體征檢查，診斷為胸椎錯(cuò)縫癥，應(yīng)用改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法治療1次后癥狀明顯減輕，囑患者平時(shí)多加后仰擴(kuò)胸鍛煉，并配合膏藥熱敷，鞏固治療2次，癥狀全消。復(fù)查胸椎正位片示T6棘突右側(cè)偏歪消失（圖2），隨訪半年無復(fù)發(fā)。

圖1 T6小關(guān)節(jié)錯(cuò)位片

圖2 T6小關(guān)節(jié)正常片

5 結(jié)論

胸椎錯(cuò)縫癥的發(fā)生與胸椎結(jié)構(gòu)的特異性異常有關(guān)，所以治療該病最為有效的方法為手法整復(fù)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的整復(fù)手法眾多，而呂教授的改良擴(kuò)胸對(duì)抗扳法是通過擴(kuò)胸，使得胸部肌肉被動(dòng)拉伸，脊柱得以過伸，胸廓得以擴(kuò)張，使錯(cuò)位或脫位的小關(guān)節(jié)快速得以復(fù)位[1]。呂師對(duì)胸椎錯(cuò)縫癥的診療依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新發(fā)展，應(yīng)用生物力學(xué)的原理，在臨床的實(shí)際應(yīng)用中大膽創(chuàng)新，發(fā)明了胸椎復(fù)位治療調(diào)節(jié)裝置。這個(gè)裝置，操作簡(jiǎn)便，定位準(zhǔn)確，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，成本低廉，提高了手法整復(fù)的精確性和成功率，使得患者病勢(shì)逆轉(zhuǎn)，迅即康復(fù)，且療效穩(wěn)固，不易復(fù)發(fā)。

[1]呂立江.擴(kuò)胸對(duì)抗扳法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥臨床觀察[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,28(5):65-66.

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[8]呂立江,應(yīng)曉明，王曉東,等.一種胸椎復(fù)位法治療調(diào)節(jié)裝置:CN201410214564.5[P].2017-01-04.

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The Clinical Experience of Professor LV Lijiang on Applying Improved Expanding Pulling Manipulation to Treat Dislocation of Thoracic Vertebrae

ZHU Lingfeng1,2,LV Lijiang1,XIE Yunxing1,et al
1.The Third Clinical Medical College of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University, Hangzhou(310053);2.Zhoushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine

[Objective]To investigate the clinical experience of Professor LV Lijiang applying“expanding chest counterwork pulling manipulation”to treat dislocation of thoracic vertebrae.[Method]Elaborate Professor LV Lijiang's unique insights and clinical experience on treating dislocation of thoracic vertebra in terms of the characteristics of thoracic staggered joint disease,the specificity of the thoracic anatomical structure and positioning diagnosis and improved techniques,and summarize his unique technique and the clinical application of his patent using improved expanding chest counterwork pulling manipulation,and use typical cases to support.[Findings]Professor LV believes that the treatment of dislocation of thoracic vertebra should base on the thoracic anatomic structure,a clear diagnosis,and use different manipulation according to specific condition.No persistent manipulation is not recommended.The treatment of dislocation of thoracic vertebra using improved expanding chest counterwork pulling manipulation may improve the accuracy and success rate of manipulation.The enumerated cases have been successfully verified.[Conclusion]Professor LV Lijiang focuses on innovative approach to treat dislocation of thoracic vertebra,and has unique experience with remarkable therapeutic effects,providing a new method and approach,thus it is worth studying and extending for its clinical application.

dislocation of thoracic vertebra；thoracic facet joint disorder；improved expanding chest counterwork pulling manipulation；LV Lijiang；massage；adjusting device for thoracic vertebra reposition；medical case；experience

R244

：A

：1005-5509（2017）05-0418-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.017

2016-12-30)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81273866）；胸椎錯(cuò)縫癥國家中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)指南制訂項(xiàng)目（SATCM-2015-BZ-081）；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（推拿學(xué)）建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教發(fā)2012-32號(hào)）；國家臨床重點(diǎn)?？疲ㄍ颇每疲┙ㄔO(shè)項(xiàng)目（國醫(yī)衛(wèi)發(fā)2013-42號(hào)）

Fund projects：National Natural Science Foundation of China(81273866)；Development of national guidelines of Chinese medicine for the diagnosis and treatment of dislocation of thoracic vertebra(SATCM-2015-BZ-081)；the construction project of key disciplines(massage)of Chinese medicine under"Twelfth Five-Year"of State Administration of Traditional Chinese Medicine (Chinese medicine practitioners issuance 2012-32）；construction project of national key clinical disciplines(massage)（GYWF 2013-42）

呂立江，E-mail:lvlj0288@sina.com