于文平

摘 要：制度不健全、資金使用效率低是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中長(zhǎng)期面臨的問題，新醫(yī)改下，公立醫(yī)院面臨的形勢(shì)更加嚴(yán)峻。在提升公立醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程中，如何提高公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，提升資源使用效率，提高財(cái)務(wù)部門在資源配置上的統(tǒng)籌能力，是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中亟須探索的問題。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；問題；對(duì)策

中圖分類號(hào)：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）15-0082-02

當(dāng)前，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中的基礎(chǔ)作用越發(fā)明顯，公立醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中傳統(tǒng)的體制優(yōu)勢(shì)日益消退。新醫(yī)改形勢(shì)下，“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為?！弊鳛槲覈?guó)提供醫(yī)療服務(wù)的主體，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，必須處理好經(jīng)營(yíng)發(fā)展與惠民醫(yī)療的關(guān)系。如何在醫(yī)患矛盾增加、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇的形勢(shì)下，提高資源統(tǒng)籌尤其是財(cái)務(wù)資源的使用效率，是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中亟須解決的現(xiàn)實(shí)問題。

一、新形勢(shì)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

1.制度建設(shè)系統(tǒng)性不足。制度建設(shè)是財(cái)務(wù)工作的基準(zhǔn)，良好的制度使得財(cái)務(wù)管理可以有章可循。然而在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的制度建設(shè)仍然存在一定的問題。一方面，制度建設(shè)不健全，主要體現(xiàn)在制度的規(guī)劃與制定的有效性方面，制度建設(shè)應(yīng)該具有戰(zhàn)略性和系統(tǒng)性，而在實(shí)際財(cái)務(wù)工作中則顯得十分不足。工作中，日常的財(cái)務(wù)制度通常包括貨幣資金管理制度、請(qǐng)款報(bào)銷制度、內(nèi)部銀行核算管理制度、結(jié)算資金管理制度、存貨管理制度、固定資產(chǎn)管理制度，然而財(cái)務(wù)管理中一個(gè)不可回避的實(shí)際問題是財(cái)務(wù)管理工作需要受醫(yī)院管理者管理，而因出于公立醫(yī)院管理者年度考核成果的考慮，財(cái)務(wù)信息造假的問題難以根治。另一方面，制度落地難的問題，主要體現(xiàn)在制度制定之后的執(zhí)行與監(jiān)督，雖然當(dāng)前公立醫(yī)院制定了預(yù)算、核算、投融資管理等諸項(xiàng)制度，然而由于公立醫(yī)院自身的體制性因素，制度落地與監(jiān)督難以保障，財(cái)務(wù)管理的內(nèi)卷化問題突出。

2.隊(duì)伍建設(shè)不到位。對(duì)于公立醫(yī)院而言，人員隊(duì)伍問題重點(diǎn)反映在專業(yè)性不足和職業(yè)道德缺失兩個(gè)方面。財(cái)務(wù)管理較為特殊，專業(yè)性、嚴(yán)謹(jǐn)性是其基本要求，因此人員構(gòu)成中，高學(xué)歷、高職稱的專業(yè)人才是其必然要求，而實(shí)際情況卻恰恰相反。數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員構(gòu)成中，研究生學(xué)歷所占比重不足10%，高級(jí)職稱的則僅僅不足5%。可見，當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員多數(shù)是半路出家，其專業(yè)性必然不夠。另外，財(cái)務(wù)工作人員職業(yè)道德不強(qiáng)，也是當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。由于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位的性質(zhì)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的固有思維使得部分財(cái)務(wù)工作人員在工作中出于領(lǐng)導(dǎo)的意愿，鉆財(cái)務(wù)政策空子、變更財(cái)務(wù)工作程序的問題屢見不鮮，催生了弄虛作假、虛報(bào)產(chǎn)量問題的出現(xiàn)。

3.預(yù)算管理不完善。預(yù)算不重視、方法陳舊與管理不嚴(yán)是當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算中的主要問題。其一，預(yù)算工作思想認(rèn)識(shí)不足，因事業(yè)單位的性質(zhì)，公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算工作長(zhǎng)期沒有給予足夠重視。其二，預(yù)算方法不科學(xué)，預(yù)算工作僅僅圍繞內(nèi)部部門來架構(gòu)，沒有考慮市場(chǎng)因素，例如在成本核算中沒有考慮成本構(gòu)成要求、資料收集方法與單位成本的計(jì)算方法等實(shí)際因素，導(dǎo)致預(yù)算實(shí)效性欠缺。其三，預(yù)算考核流于形式，在預(yù)算管理中，肆意更改預(yù)算、預(yù)算考核不嚴(yán)、與績(jī)效不掛鉤等問題大量存在。

4.內(nèi)部控制空心化。財(cái)務(wù)管理中，內(nèi)部控制經(jīng)常會(huì)被提及，由于體制性的因素，使得內(nèi)部控制處于“說起來重要、做起來次要”的尷尬局面。一方面，內(nèi)部控制制度不完善，內(nèi)部控制體系不健全，部門之間內(nèi)部控制的邊界模糊，工作效率低下。另一方面，內(nèi)部控制形式化，公立醫(yī)院在管理中決策不民主的問題仍然存在，領(lǐng)導(dǎo)“一言堂”，使得財(cái)務(wù)管理中對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)控制等重大項(xiàng)目上的內(nèi)部控制往往形同虛設(shè)。因此，日常經(jīng)營(yíng)性支出中，成本與節(jié)約意識(shí)淡薄，不必要的支出居高不下。而在物資采購(gòu)中，缺乏市場(chǎng)意識(shí)，比價(jià)采購(gòu)、競(jìng)價(jià)采購(gòu)等策略缺失，重復(fù)采購(gòu)和物資閑置問題突出。

5.成本控制不科學(xué)。在成本控制中，公立醫(yī)院側(cè)重后期的單位經(jīng)營(yíng)考核，對(duì)于事先的前期控制普遍缺乏重視。然而在實(shí)際中，諸如采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、物資空置等都事關(guān)財(cái)務(wù)日常經(jīng)營(yíng)，僅僅追求季度或者年度的經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，往往在最初的方向上就讓成本控制偏離了軌道。同時(shí)，在成本控制中僅僅停留在部門核算這一層面，對(duì)于不同業(yè)務(wù)歸口的分析較少，難以適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際需要。此外，成本控制的末端即考核和獎(jiǎng)懲上，公立醫(yī)院同樣存在諸多問題。一方面，考核流于形式，并沒有與實(shí)際的職工利益關(guān)聯(lián)；另一方面，成本考核相應(yīng)指標(biāo)不合理，職工與部門在成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)中的貢獻(xiàn)沒有關(guān)聯(lián)，沒有依據(jù)成本構(gòu)成構(gòu)建與部門、職工相適應(yīng)的科學(xué)指標(biāo)。此外，成本控制中缺乏責(zé)任分析，僅僅做到的是賬目核算，沒有對(duì)于目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否的原因進(jìn)行分析。

二、新形勢(shì)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的改進(jìn)對(duì)策

1.強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)。當(dāng)前，面對(duì)新的醫(yī)療體制改革形勢(shì)下，公立醫(yī)院管理尤其是財(cái)務(wù)管理中，應(yīng)以改革為契機(jī)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加大財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新，切實(shí)提高財(cái)務(wù)管理水平，財(cái)務(wù)管理中正確處理好整體與部分、領(lǐng)導(dǎo)與效益、市場(chǎng)與管理的關(guān)系。其一，在單位整體與各部門之間，要統(tǒng)一思想和行動(dòng)，將自身工作與財(cái)務(wù)工作有機(jī)銜接起來，自覺將思想與行動(dòng)統(tǒng)一到財(cái)務(wù)管理的大局中。其二，在領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力與單位效益中，要以經(jīng)營(yíng)為導(dǎo)向，以財(cái)務(wù)管理為抓手，健全各項(xiàng)決策考核機(jī)制，加大民主集中制度建設(shè)。其三，在事關(guān)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)與日常管理的事務(wù)中，要擯棄既有的管理陋習(xí)，以市場(chǎng)為引領(lǐng)，圍繞市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)改革傳統(tǒng)的管理方式與方法。

2.健全制度建設(shè)。制度建設(shè)既要處理有無性問題，又要處理科學(xué)性問題，更要處理落地性問題，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，要圍繞制度建設(shè)的全面性與科學(xué)性做好實(shí)際工作。其一，加大財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)制度建設(shè)，要根據(jù)財(cái)務(wù)管理中的預(yù)算、核算、投融資管理和審計(jì)等事項(xiàng)，健全各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度。其二，做好財(cái)務(wù)制度的科學(xué)性研究，財(cái)務(wù)制度的建設(shè)要有前瞻性和有效性，要依據(jù)公立醫(yī)院?jiǎn)挝划?dāng)前情況和財(cái)務(wù)管理的實(shí)際做好制度建設(shè)，解決以往制度建設(shè)中的形式化問題。其三，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)制度的落地問題，要根據(jù)財(cái)務(wù)制度，優(yōu)化設(shè)計(jì)公立醫(yī)院內(nèi)部管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，以財(cái)務(wù)制度的有效銜接為目標(biāo)，完善崗位職責(zé)和部門職能，科學(xué)制定公立醫(yī)院從職工到部門的系統(tǒng)化工作程序。

3.完善成本控制。首先，從前期控制角度，做好成本的前端控制。一方面，加大目標(biāo)研究，科學(xué)設(shè)定成本控制的目標(biāo)，通過市場(chǎng)研究，研究公立醫(yī)院同行的成本構(gòu)成，分析公立醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)，制定切實(shí)可行的成本控制目標(biāo)。另一方面，做好成本目標(biāo)的分解和細(xì)化工作，結(jié)合其目標(biāo)構(gòu)成，立足公立醫(yī)院自身各個(gè)部門與業(yè)務(wù)歸口的經(jīng)營(yíng)實(shí)際，科學(xué)分解目標(biāo)。其次，做好成本控制中的過程管理。要建立科學(xué)有效的成本控制體系，要依據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)實(shí)際、價(jià)格成本的市場(chǎng)變動(dòng)情況，建立成本控制體系和市場(chǎng)差異調(diào)控體系。同時(shí)，科學(xué)搭建成本核算相應(yīng)指標(biāo)，要依據(jù)公立醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)管理中的實(shí)際情況，根據(jù)日常采購(gòu)、經(jīng)營(yíng)、支出等各項(xiàng)業(yè)務(wù)，科學(xué)設(shè)定核算業(yè)務(wù)范圍，做到核算工作全覆蓋和科學(xué)化。此外，要?jiǎng)?chuàng)新核算的方式方法，依據(jù)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)工作流程，加大核算方法的開發(fā)與背后的原因分析，尋找成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)。再次，做好成本控制后期的績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲工作。一要根據(jù)成本目標(biāo)，建立對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核體系，要以成本控制總目標(biāo)和分解目標(biāo)為依據(jù)，建立一套可量化、能考核的業(yè)績(jī)考核指標(biāo)。同時(shí)，針對(duì)性地開展定期和不定期和考核工作，及時(shí)糾正考核中的不當(dāng)問題。二要落實(shí)好責(zé)任獎(jiǎng)懲工作，要嚴(yán)格依據(jù)考核結(jié)合，強(qiáng)化責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。既要建立各項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度，確保獎(jiǎng)懲工作有章可循，又要加大獎(jiǎng)懲制度的落地工作，通過業(yè)績(jī)與工資績(jī)效掛鉤的方式，強(qiáng)化考核結(jié)果，切實(shí)將公立醫(yī)院?jiǎn)挝怀杀究刂颇繕?biāo)和部門分解目標(biāo)落實(shí)到各個(gè)考核歸口單元。

4.加大人員培訓(xùn)。合格的財(cái)務(wù)工作人員其素質(zhì)構(gòu)成上，主要包括專業(yè)知識(shí)、理論知識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、職業(yè)道德。為此，公立醫(yī)院要根據(jù)財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)構(gòu)成，針對(duì)性地做好人員培訓(xùn)工作。一方面，要做好財(cái)務(wù)管理的通識(shí)性培訓(xùn)，針對(duì)財(cái)務(wù)管理的基本方法、財(cái)務(wù)法規(guī)、財(cái)務(wù)流程等，面向全體財(cái)務(wù)工作人員做好基礎(chǔ)培訓(xùn)工作。另一方面，做好財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要根據(jù)公立醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)管理制度和管理流程，做好內(nèi)部培訓(xùn)，使得內(nèi)部財(cái)務(wù)管理人員熟練掌握財(cái)務(wù)工作。此外，要做好其他部門的財(cái)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，以公立醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)規(guī)章為依托，宣貫內(nèi)部財(cái)務(wù)管理相應(yīng)的程序，明確各部門在財(cái)務(wù)管理中的銜接職責(zé)，梳理財(cái)務(wù)對(duì)接工作，提高辦事效率。在財(cái)務(wù)培訓(xùn)中，要注重培訓(xùn)方式和方法，既可以實(shí)行內(nèi)部培訓(xùn)，又可以采用請(qǐng)專家走進(jìn)來、員工外訓(xùn)走出去的方式來進(jìn)行，還可以通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、各類培訓(xùn)課程等方式來實(shí)現(xiàn)。

三、結(jié)語

隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益加劇，公立醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)中傳統(tǒng)的體制性優(yōu)勢(shì)正在逐步弱化。新醫(yī)療改革形勢(shì)下，公立醫(yī)院面臨著易患矛盾增加、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇等各類問題。在此情形下，強(qiáng)化內(nèi)部修煉，提升公立醫(yī)院自身服務(wù)水平是其必然出路。而作為承擔(dān)著公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理者，財(cái)務(wù)部門其管理水平在公立醫(yī)院整體管理水平的提升和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)中，其重要性不言而喻。整體而言，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，完善制度、強(qiáng)化管理、控制支出、提高效益，仍然是當(dāng)前其亟須探索和努力的重要方向。

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[責(zé)任編輯 劉兆峰]