王雁飛++劉勇++車平++梁長華++劉嘉涪++李增志++楊帆

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.081

[摘要] 目的 探討肝部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。 方法 方便選取2015年2月—2016年2月在該院外科治療的86例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機分為兩組，對照組43例采用膽管切開取石術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療，觀察組43例采用肝部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療，比較兩組患者的手術(shù)效果、殘石率及復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組手術(shù)優(yōu)良率為97.67%，顯著高于對照組的79.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組結(jié)石殘留率為9.30%，復(fù)發(fā)率為6.98%，而對照組結(jié)石殘留率為25.58%，復(fù)發(fā)率為27.91%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組切口感染、肺部感染、胸腔積液、膈下感染等并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%與對照組的11.63%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 肝部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果顯著，能明顯減少結(jié)石殘留，并減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高手術(shù)效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性更高，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝部分切除術(shù)；術(shù)中膽道鏡；臨床療效

[中圖分類號] R575.7 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0081-03

Study on Clinical Curative Effect of Partial Hepatectomy and Intraoperative Choledochoscope in Treatment of Calculus of Intrahepatic Duct

WANG Yan-fei， LIU Yong， CHE Ping， LIANG Chang-hua， LIU Jia-fu， LI Zeng-zhi， YANG Fan

Department of Hepatobiliary Surgery， Hechuan District Peoples Hospital， Chongqing， 401520 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope in treatment of calculus of intrahepatic duct. Methods Convenient selection 86 cases of patients with calculus of intrahepatic duct treated in the department of surgery in our hospital from February 2015 to February 2016 were randomly divided into two groups with 43 cases in each， the control group were treated with bile duct incision for removal of calculi and choledochoscope， while the observation group were treated with partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope， and the operation effect， residual rate， recurrence rate and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The operation excellent and good rate in the observation group was obviously higher than that in the control group（97.67% vs 79.07%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the stone residual rate and recurrence in the observation group were obviously lower than those in the control group（9.30%， 6.98% vs 25.58%， 27.91%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and there was no obvious difference in the incidence rate of complications such as incision infection， lung infection， chest effusion and subphrenic infection between the observation group and the control group（9.30% vs 11.63%）（P>0.05）. Conclusion The effect of partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope in treatment of calculus of intrahepatic duct is obvious， which can obviously reduce the stone residual， reduce the postoperative recurrence and improve the operation effect with low incidence rate of complications and high safety， and it is of positive clinical significance.

[Key words] Calculus of intrahepatic duct； Partial hepatectomy； Intraoperative choledochoscope； Clinical curative effect

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見的難治性膽道疾病。該病發(fā)于左右肝管匯合部以上，好發(fā)于二級以上膽管，若得不到有效治療可并發(fā)肝內(nèi)膽管的梗阻、膽汁淤積，甚至有癌變可能。臨床統(tǒng)計顯示，該病的發(fā)病率占全部膽結(jié)石的16%～18%，手術(shù)治療是臨床首選的治療方法，但常規(guī)管切開取石術(shù)術(shù)后殘石率高達30.36%[1]，具有術(shù)后殘石率高、結(jié)石復(fù)發(fā)率高及手術(shù)再發(fā)率高的特點，因此，選擇何種手術(shù)方式以提高取石率，提升手術(shù)效果，成為臨床研究的一大課題。隨著臨床膽道鏡技術(shù)的成熟，肝葉切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療已成為臨床手術(shù)的一種趨勢，通過切除病變部位，可防止病變肝段、肝葉的癌變，同時利用膽道鏡，可有效避免結(jié)石的殘留[2]。該研究進一步觀察2015年2月—2016年2月該院收治的86例肝部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院外科治療的86例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機分為兩組。觀察組43例，男21例，女22例，年齡26～73歲，平均年齡（43.6±5.8）歲，病程1～6年；對照組43例，男19例，女24例，年齡23～75歲，平均年齡（41.4±6.7）歲，病程1～5年；所有患者均符合肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超或CT檢查確診；其中，左肝內(nèi)膽管結(jié)石53例、右肝內(nèi)膽管結(jié)石20例、左右肝內(nèi)膽管同時存在13例；合并疾病中，合并膽囊結(jié)石32例、合并膽總管結(jié)石21例；排除已有肝膽癌變者、有手術(shù)禁忌證者；比較兩組患者的性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），一般資料具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，取右側(cè)肋弓下切口。①對照組進入腹腔后游離膽囊管，提起膽囊頸部，暴露膽總管，將周圍粘連組織分離，使用穿刺針穿刺抽出膽汁確定膽總管，切開膽總管，置入膽道鏡，觀察膽道內(nèi)情況并取出結(jié)石，對于結(jié)石較大的可采用碎石鉗、激光或微波碎石后取出；之后置入T形管引流并縫合，并注入少量0.9%氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20056626），觀察有無滲液[3]。②觀察組進入腹腔后游離并切除膽囊，將膽道鏡置入膽總管，觀察并取石；根據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果并結(jié)合膽道鏡探查結(jié)果選擇肝葉切除部位，切除全部病灶及狹窄變異膽管，之后置入T形管引流并注入少量0.9%氯化鈉溶液，觀察有無滲液。兩組均于術(shù)后2周行T形管造影，若無異常則拔除T形管[4]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者隨訪1年，根據(jù)臨床癥狀及超聲檢查結(jié)果確定療效。優(yōu)：癥狀及體征完全消失，無腹部疼痛，B超檢查顯示無殘石及復(fù)發(fā)；良：癥狀及體征基本消失，偶有上腹疼痛，嚴(yán)重膽道感染消失，基本無殘石或有少量殘石；差：癥狀及體征無明顯改善，仍有明顯上腹痛，或疼痛癥狀加重，B超檢查有明顯膽道感染，有大量殘石或結(jié)石復(fù)發(fā)[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后2周內(nèi)行B超檢查及T管造影觀察患者結(jié)石殘留率，并隨訪1年，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況；術(shù)后觀察有無切口感染、肺部感染、胸腔積液、膈下感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組手術(shù)優(yōu)良率為97.67%，顯著高于對照組的79.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率比較

觀察組結(jié)石殘留率為9.30%，復(fù)發(fā)率為6.98%，而對照組結(jié)石殘留率為25.58%，復(fù)發(fā)率為27.91%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組切口感染、肺部感染、胸腔積液、膈下感染等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前，臨床對肝內(nèi)膽管結(jié)石公認(rèn)的治療方法是切除病灶，取盡結(jié)石，解除膽管狹窄及梗阻、使膽管引流通暢，防止膽道及肝臟癌變。由于結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管呈局限性分布，膽道狹窄、肝臟萎縮變性也局限于病變肝段或肝葉內(nèi)，因此，切除部分病變肝臟，能夠有效清除肝臟病變組織，切除并擴張狹窄膽管，并最大限度地清除結(jié)石，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段之一[6-7]。該研究在手術(shù)實踐中發(fā)現(xiàn)，病變肝臟的切除相對簡單，對于肝左外葉的萎縮損毀，在纖維化區(qū)離斷切除，斷面容易處理，且出血量少，對于肝臟周圍粘連嚴(yán)重、分離較為困難者，可采用在纖維化萎縮的肝臟包膜下分離肝臟的方法。為了防止肝部分切除術(shù)后治療不徹底的情況，該研究在術(shù)中聯(lián)合膽道鏡治療，以增強手術(shù)視野，清楚的觀察膽道內(nèi)環(huán)境，為肝臟病變的有效切除提供了保障，有效判定結(jié)石的部位、大小以及膽道狹窄情況，能夠減輕不必要的肝臟損傷，避免了手術(shù)盲目性。但臨床對肝部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征。

該研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)優(yōu)良率為97.67%，顯著高于對照組的79.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組結(jié)石殘留率為9.30%，復(fù)發(fā)率為6.98%，而對照組結(jié)石殘留率為25.58%，復(fù)發(fā)率為27.91%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組切口感染、肺部感染、胸腔積液、膈下感染等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。鄒勇[8]研究認(rèn)為，治療組總有效率98.33%，高于對照組的90.00%（P<0.05），治療組術(shù)后殘石率 36.7%，低于對照組的 60.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為肝部分切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效辦法，與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，肝部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效確切，治療徹底，殘石及復(fù)發(fā)率低，值得在臨床推廣使用。

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[8] 鄒勇.肝部分切除聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（32）：51-52.

（收稿日期：2017-01-09）