周忠霞 王霆 王輝

乳酸脫氫酶在成人社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度診斷中的價(jià)值

周忠霞 王霆 王輝

目的 探討乳酸脫氫酶(LDH)水平在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者的變化及其對(duì)肺炎嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值。 方法 搜集我院收治的社區(qū)獲得性肺炎患者，共120例。提取患者的性別、年齡、氧合指數(shù)、PSI評(píng)分及入院時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果，包括血常規(guī)、血?dú)夥治?、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、LDH等資料。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將患者分為普通肺炎組和重癥肺炎組，比較兩組患者之間各項(xiàng)指標(biāo)的差異，使用回歸分析、ROC曲線(xiàn)及l(fā)ogistic回歸分析LDH與氧合指數(shù)及病情嚴(yán)重性之間的關(guān)系及LDH診斷重癥肺炎的最佳截?cái)嘀怠?結(jié)果 相較于普通肺炎組，重癥肺炎組有更高的AST、LDH水平(P<0.05)，血小板計(jì)數(shù)及氧合指數(shù)更低(P<0.05)； logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，LDH及AST與患者病情嚴(yán)重性相關(guān)；ROC分析顯示，曲線(xiàn)下面積為0.89，95%CI(0.815，0.944)，P=0.03，截點(diǎn)為651U/L，此截點(diǎn)處敏感度為79.5，特異性為89.2，Youden指數(shù)為0.69；LDH與氧合指數(shù)存在負(fù)相關(guān)(回歸系數(shù)-0.041，P<0.05)。結(jié)論 LDH與CAP嚴(yán)重程度相關(guān)，可以作為評(píng)估患者病情的重要指標(biāo)之一。

社區(qū)獲得性肺炎；重癥肺炎；乳酸脫氫酶；氧合指數(shù)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是常見(jiàn)病、多發(fā)病，病情輕重不一，輕癥者口服藥物治療即可，重癥者往往需要住院治療并存在一定的死亡率，所以，醫(yī)師接診CAP患者時(shí)，需要對(duì)CAP病情做出及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估并據(jù)以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所和治療方案。目前，CAP病情評(píng)估常使用PSI評(píng)分或CURB-65評(píng)分，前者涉及項(xiàng)目繁多，不利于急診使用，后者僅僅關(guān)注患者生命體征及年齡而不夠精準(zhǔn)，因此，CAP病情評(píng)估需要尋找更多有價(jià)值的指標(biāo)。LDH的升高可見(jiàn)于心肌損害、肝腎功能異常、肌炎等。對(duì)于大部分合并有心肌損害、肝功顯著損害的CAP患者均可得到臨床醫(yī)生相應(yīng)的重視，但有很多肺炎患者僅表現(xiàn)為L(zhǎng)DH增高，本文旨在通過(guò)對(duì)CAP患者分析、了解LDH的變化及其對(duì)肺炎嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值，以提高重癥肺炎的早期識(shí)別及治療。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年1月1日至2016年5月31日入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科、呼吸科、ICU的CAP病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，符合《2016年中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南[1]》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部腫瘤、肺結(jié)核、院內(nèi)獲得性肺炎、非感染性肺部疾病、心梗、肝炎；不能配合完成療程自動(dòng)出院或退出研究者。

二、研究方法

入院后第一天即完善血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥RP、胸片、胸部CT、病原學(xué)檢查等常規(guī)檢測(cè)，評(píng)估患者PSI評(píng)分。根據(jù)《指南》中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并將患者分為2組：普通肺炎組，重癥肺炎組。所有患者均根據(jù)指南及臨床經(jīng)驗(yàn)，予以常規(guī)抗生素治療，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及相關(guān)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素種類(lèi)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，若預(yù)期值<5時(shí)，采用確切概率法。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩變量之間的相關(guān)性分析采用線(xiàn)性回歸分析，多變量分析采用logistic回顧分析確定預(yù)后指標(biāo)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，采用受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn))及曲線(xiàn)下面積(AUC)評(píng)估獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的預(yù)后價(jià)值及敏感度、特異度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)共納入成人CAP患者共123例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除3例患者(膽汁淤積性肝硬化1例，未完成研究退出2例)，最終入選CAP患者120例。其中男性65例，女性55例，年齡58.8±20.8歲，重癥肺炎患者40例。研究組120例患者一般基礎(chǔ)資料及入院病情嚴(yán)重程度(見(jiàn)表1)。相較于普通肺炎組，重癥肺炎組有更高的AST、LDH水平及PSI評(píng)分(P<0.05)，而血小板計(jì)數(shù)及氧合指數(shù)更低(P<0.05)；兩組在性別、年齡、ALT、WBC等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 一般情況總表

注：*P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

二、Logistic分析

通過(guò)Logistic回歸分析研究普通肺炎組與重癥肺炎組兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：AST、ALT、LDH及血小板計(jì)數(shù)，根據(jù)上訴數(shù)據(jù)經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，AST、LDH與病情嚴(yán)重性相關(guān)，P<0.05。(見(jiàn)表2)。

表2 logistic回歸分析結(jié)果

注：*P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

三、LDH水平判斷重癥肺炎的ROC曲線(xiàn)

按是否為重癥肺炎為分類(lèi)變量，LDH水平作為變量做ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積為0.89，95%CI(0.815，0.944)，P=0.03，截點(diǎn)為651U/L，此截點(diǎn)處敏感度為79.5，特異性為89.2，Youden指數(shù)為0.69。(見(jiàn)圖1)。

四、CAP患者LDH值與氧合指數(shù)的相關(guān)性

為了解LDH與氧合指數(shù)之間的相關(guān)性，CAP患者LDH的增高是否與肺損傷相關(guān)，我們排除了伴有肝功能顯著異常(AST或ALT高于正常值2倍及以上)及心肌損害的患者，對(duì)余下患者進(jìn)行進(jìn)一步分析。行散點(diǎn)圖分析，提示LDH與氧合指數(shù)之間存在有線(xiàn)性關(guān)系，故將LDH與氧合指數(shù)行線(xiàn)性回歸分析，得回歸系數(shù)-0.041(P=0.00)，常數(shù)量為300.1。

討 論

很多肺炎患者首診為社區(qū)醫(yī)院，常使用CURB-65、PSI評(píng)分系統(tǒng)，及相關(guān)臨床化驗(yàn)評(píng)估患者肺炎嚴(yán)重程度。最近有作者將CURB-65評(píng)分進(jìn)行了拓展，提出了LDH、血小板計(jì)數(shù)及白蛋白與患者預(yù)后有關(guān)[2]，更有多項(xiàng)研究指出LDH增高在嬰幼兒重癥肺炎、重癥支原體肺炎及卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的診斷及治療中有重要意義[3-7]，并有人指出LDH升高與支原體肺炎患者死亡率增加顯著相關(guān)[3]。故本文將LDH與CAP患者病情嚴(yán)重性之間進(jìn)行了評(píng)估、比較，了解LDH是否與CAP病情嚴(yán)重性有關(guān)，利于重癥肺炎患者早期有效的處理。本文中重癥肺炎組LDH水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，logistic回歸提示LDH增高是重癥肺炎的危險(xiǎn)因素之一(P<0.05)。ROC曲線(xiàn)提示LDH>651U/L時(shí)預(yù)測(cè)重癥肺炎的敏感度達(dá)79.5%，特異性為89.2%，所以可以推測(cè)臨床中血LDH水平可以預(yù)測(cè)CAP患者病情嚴(yán)重度。在評(píng)估CAP患者嚴(yán)重程度時(shí)，LDH是參考指標(biāo)之一。

表2 LDH與氧合指數(shù)線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

注：*P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，回歸方程為：氧合指數(shù)=-0.041X+300.1

圖1 LDH水平判斷重癥肺炎的ROC曲線(xiàn)

乳酸脫氫酶(LDH)是糖酵解途徑中一種重要的酶，廣泛存在于組織細(xì)胞中，肺組織中LDH 活性為73600U/g，僅次于腎、心肌、肝臟等組織，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血， 即使有少量肺組織破壞所釋放的酶就能引起血清中LDH 濃度變化，所以當(dāng)出現(xiàn)組織缺氧壞死時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，酶從細(xì)胞內(nèi)釋放至血液，使血液中LDH 增高。LDH簡(jiǎn)單易獲得，有文獻(xiàn)指出LDH的變化可早于氧合下降的發(fā)生。本研究40例重癥肺炎患者中LDH升高占31例，其中4例患者同時(shí)伴有肝損及心肌損害，7例患者伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著增高(>正常值2倍以上)，5例有肌鈣蛋白I增高，所以L(fǎng)DH增高提示可能已出現(xiàn)肝損及心肌損害。但本研究想了解LDH與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系外，也想明確LDH與肺損傷之間是否密切相關(guān)，了解是否認(rèn)可以通過(guò)血LDH水平評(píng)估患者肺損傷程度。肺泡灌洗液中LDH 活性是肺組織損傷程度的指標(biāo)之一，目前雖有臨床試驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)肺泡灌洗液中LDH 水平來(lái)評(píng)估ALI 的程度，但由于行肺泡灌洗屬于有創(chuàng)操作，且操作時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，故難于在臨床中推廣應(yīng)用。Mura M[8]等研究發(fā)現(xiàn)，ALI 小鼠的血漿LDH 水平明顯高于對(duì)照組。有研究表明[9]，血漿LDH 的升高可視為多器官損傷的標(biāo)志，LDH 持續(xù)而顯著的升高可提示著ARDS 的預(yù)后不良。2012年柏林定義更新了ALI/ARDS的定義[10]，雖取消了ALI的定義，但仍以氧合指數(shù)區(qū)分肺損傷情況。本研究中，在排除了肝損、心肌損害等情況下，發(fā)現(xiàn)LDH與氧合指數(shù)之間存在負(fù)性相關(guān)(P<0.05)，提示LDH水平在一定程度上可提示肺損傷程度。

在本研究中，除LDH外，AST也是預(yù)測(cè)CAP患者病情嚴(yán)重性的較好的指標(biāo)，與以往臨床發(fā)現(xiàn)一致[11]， logistic回歸發(fā)現(xiàn)AST也是重癥肺炎的危險(xiǎn)因素之一，AST的增高或提示已伴有心肌損害或肝損。Liu等[2]發(fā)現(xiàn)血小板水平也可預(yù)測(cè)CAP的嚴(yán)重程度，本研究中，重癥肺炎組較普通肺炎組血小板計(jì)數(shù)更低(P<0.05)，但logistic分析未及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能需要更多的樣本量以證實(shí)。

本文主要結(jié)論是：成人CAP患者中，① LDH與CAP患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，敏感度、特異度均較高，在門(mén)急診識(shí)別患者是否需住院治療時(shí)，LDH水平是需考慮指標(biāo)；② LDH的變化與氧合指數(shù)負(fù)性相關(guān)，有助于早期識(shí)別患者是否可能進(jìn)展為肺損傷甚至發(fā)生ARDS。

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Diagnostic value of lactate dehydrogenase in the diagnosis of adult community acquired pneumonia

ZHOUZhong-xia,WANGTing,WANGHui.

EmergencyDepartment,theAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu226000,China

Objective To investigate the changes of lactate dehydrogenase (LDH) level in patients with community acquired pneumonia (CAP) and its diagnostic value for the severity of pneumonia. Methods 120 CAP patients were collected. Their gender, age, blood gas analysis, live function, PSI score and routine blood test were recorded on the first day after admission. According to the severity of the disease, the patients were divided into the ordinary pneumonia group and the severe pneumonia group. Regression analysis, ROC curve and logistic regression analysis were used to analyze the relationship between LDH and oxygenation index, the relationship between LDH and severity of CAP, and the best cut-off value of LDH diagnosis of severe pneumonia. Results Compared with the ordinary pneumonia group, the severe pneumonia group had higher level of AST, LDH (P<0.05), and lower platelet count and oxygenation index (P<0.05). Logistic regression analysis showed that LDH and AST were correlated with the severity of the disease. ROC analysis showed that the area under the curve was 0.89 (95%CI(0.815, 0.944),P=0.03), the cut-off point was 651U/L, the sensitivity was 79.5, the specificity was 89.2, and the Youden index was 0.69. There was a negative correlation between LDH and oxygenation index (regression coefficient -0.041,P<0.05). Conclusion LDH is related to the severity of CAP, and it can be used as one of the important indicators to assess the severity of the patient's condition.

community acquired pneumonia; severe pneumonia; lactate dehydrogenase; oxygenation index

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.016

226000 江蘇 南通，南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

2016-10-19]