錢曉君 朱代峰 嚴(yán)玉玲 榮光生

·病案討論·

肺部陰影伴肺門、縱隔及腹腔淋巴結(jié)腫大

錢曉君 朱代峰 嚴(yán)玉玲 榮光生

病歷摘要

患者女，55歲，系“間斷咳嗽、胸悶半月”于2016年7月4日入院。既往有肺結(jié)核病史，已治愈。患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、胸悶不適，有時(shí)胸部隱痛，體重下降約3kg。2016年6月23日我院門診胸片示兩肺門影增濃，右肺斑片影(圖1)。入院后體檢：T:36℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:130/80mmHg，SPO2:98%，神清，精神可。淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心腹查體陰性。NS(-)。入院后完善相關(guān)檢查：2016年7月5日血、尿、糞常規(guī)、生化、腫瘤十二項(xiàng)、結(jié)核抗體、免疫球蛋白、風(fēng)濕類檢測(cè)、T細(xì)胞亞群均未見異常。肺炎支原體示：IgM、IgG均弱陽性。入院后予左氧氟沙星聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療一周，2016年7月11日胸部增強(qiáng)CT+腹部平掃示：① 右肺上葉結(jié)核性病灶可能。② 兩肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。③ 腹腔多發(fā)小淋巴結(jié)。④ 左腎囊腫(圖2)。進(jìn)一步完善痰找抗酸桿菌、PPD試驗(yàn)均(-)。2016年7月18日支氣管鏡示：右肺中葉外側(cè)段支氣管可見黏膜充血、水腫，管腔狹窄，余未見明顯異常(圖3)。支氣管鏡刷檢找抗酸桿菌、革蘭染色(-)，刷檢、灌洗液細(xì)胞學(xué)示：少量中性粒細(xì)胞，未見異型細(xì)胞?；颊叻尾坎∽冃再|(zhì)欠明確，建議行E-bus、PET-CT檢查，患者拒絕，2016年7月19日予HRZE診斷性抗結(jié)核治療1月，2016年8月19日復(fù)查胸部CT病灶及淋巴結(jié)腫大情況變化不顯(圖4)。針對(duì)患者肺部病變性質(zhì)及下一步診療計(jì)劃進(jìn)行病案討論。

討 論

錢曉君醫(yī)師：病史特點(diǎn)：① 中年女性，既往有肺結(jié)核病史，每2-3年正規(guī)體檢，既往胸片曾發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)影，未重視；② 入院體格檢查無明顯陽性體征，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大；③ 血常規(guī)、CRP、ESR正常；腫瘤指標(biāo)、結(jié)核抗體、風(fēng)濕類指標(biāo)均陰性；痰找抗酸桿菌陰性，PPD試驗(yàn)陰性；④ 胸部CT提示：兩肺上葉見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，右側(cè)病灶內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化伴鄰近胸膜增厚，結(jié)節(jié)內(nèi)見蜂窩樣低密度粘液栓影，兩側(cè)肺門見對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，均勻強(qiáng)化，腔氣間隙、大血管旁及隆突下亦見多發(fā)均勻強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)影；⑤ 抗感染治療后病灶無吸收；⑥ 抗結(jié)核治療后病灶亦無好轉(zhuǎn)。診斷考慮：① 耐藥肺結(jié)核：該患者既往有肺結(jié)核病史，有抗結(jié)核藥物服用史，其叔叔亦患結(jié)核病，我國為耐多藥結(jié)核病高發(fā)國家之一，初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，該患者雙上肺結(jié)節(jié)影，肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)四聯(lián)抗結(jié)核治療后病灶未吸收，故需考慮耐藥結(jié)核病可能，對(duì)于此類患者治療應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)；但該患者無明顯結(jié)核毒血癥狀，目前痰檢、支氣管鏡檢查、PPD試驗(yàn)等均未獲取明確結(jié)核感染依據(jù)。② 肺惡性腫瘤：近年來女性患者肺癌發(fā)病率迅速增高，患者年齡超過40歲，有咳嗽、胸悶癥狀，病程中有體重下降，胸部CT提示右肺斑片影、肺門淋巴結(jié)腫大，需考慮肺部原發(fā)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤可能；該患者查血腫瘤指標(biāo)陰性，支氣管鏡下未見明顯新生物，刷檢細(xì)胞學(xué)未見惡性細(xì)胞，暫無明確診斷依據(jù)，可行PET-CT掃描及獲取病理來進(jìn)一步尋找診斷依據(jù)。③ 淋巴瘤：該患者病程中有體重減輕，CT提示肺門、縱隔、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，故需考慮淋巴瘤可能；無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊是淋巴瘤的共同表現(xiàn)，PET-CT檢查可顯示淋巴瘤病灶及部位，確診需行淋巴結(jié)穿刺或活檢病理；但該患者淺表始終未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，且病程中無明顯發(fā)熱、盜汗等癥狀，診斷依據(jù)暫不足，病理活檢可進(jìn)一步鑒別。④ 結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病[1]是一種系統(tǒng)性、病因不明的以非干酪樣壞死性肉芽腫性病變?yōu)椴±硖卣鞯募膊?，可累及全身多個(gè)器官，最常累及呼吸和淋巴系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性癥狀；最常見的影像學(xué)改變是雙邊性、對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大；確診需結(jié)合臨床、影像、病理檢查，并排除其他肉芽腫性疾病。該患者女性，胸部CT提示雙肺門淋巴結(jié)腫大，需考慮此疾病可能，確診有賴于病理檢查。

圖1 胸部后前位片；兩肺門影增濃，右肺斑片影

圖2 胸部CT：右肺上葉病灶，兩肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大

圖3 支氣管鏡示：右肺中葉外側(cè)段黏膜充血管腔狹窄

圖4 復(fù)查胸部CT：右肺上葉病灶及肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、變化不顯

朱代峰主治醫(yī)師：該患者肺部病變及淋巴結(jié)腫大性質(zhì)欠明確，對(duì)于此類病變患者需行支氣管鏡檢查，支氣管檢查不僅能在鏡下直接觀察有無支氣管黏膜病變，更重要的是可通過支氣管黏膜活檢(EBB)、經(jīng)支氣管鏡肺活檢(tTBLB)、經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)針吸活檢(EBUS-TBNA)等不同取材方式獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷[2]。該患者行支氣管鏡檢查見右肺中葉外側(cè)段支氣管可見黏膜充血、水腫，管腔狹窄，刷檢抗酸桿菌檢查陰性，細(xì)胞學(xué)見大量纖毛柱狀上皮，少量中性粒細(xì)胞，灌洗液沉渣檢查未見惡性細(xì)胞，此檢查結(jié)果暫不支持結(jié)核及惡性腫瘤；該患者管腔部分狹窄，結(jié)節(jié)病可引起支氣管狹窄，可能是由支氣管內(nèi)肉芽腫或腫大淋巴結(jié)外壓引起，但明顯的支氣管狹窄很少見[3]。目前診斷考慮淋巴瘤及結(jié)節(jié)病可能性較大。

嚴(yán)玉玲主治醫(yī)師：結(jié)合患者病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，該患者高度懷疑結(jié)節(jié)病可能。美國胸科協(xié)會(huì)與歐洲呼吸學(xué)會(huì)結(jié)節(jié)病共識(shí)提出結(jié)節(jié)病的標(biāo)準(zhǔn)可歸納[4]為：① 原因不明；② 多系統(tǒng)受累：尤以肺、眼、皮膚受損居多；③ 青年及中年發(fā)病；④ 病理為非干酪性上皮樣肉芽腫，排除其他已知原因；⑤ 免疫特點(diǎn)：皮膚遲發(fā)型過敏反應(yīng)受抑制，病變處的Th1細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)。該患者確診需獲取病理，E-bus在Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)病診斷中具有重要價(jià)值，診斷陽性率可達(dá)80-90%[5]。故建議該患者行E-bus檢查。2016年8月22日該患者于南京鼓樓醫(yī)院行E-bus檢查，進(jìn)鏡情況：超聲支氣管鏡由鼻腔插入，超聲氣管鏡探及4R、7組淋巴結(jié)，內(nèi)部見分隔，分別予以穿刺，術(shù)后病理診斷：見類上皮細(xì)胞，無明顯壞死，組織改變考慮為肉芽腫性病變，未查見惡性細(xì)胞；補(bǔ)充診斷：特殊染色：抗酸(-)，六胺銀(-)PAS(-)，Ag(-)，免疫組化：ACE(弱+)，組織改變?yōu)榱馨徒Y(jié)肉芽腫性病變，考慮為結(jié)節(jié)病(見圖5)。故該患者診斷結(jié)節(jié)病。

圖5 送檢黏膜組織內(nèi)可見多個(gè)內(nèi)上皮細(xì)胞灶，無明顯壞死組織改變呈肉芽腫性病變，免疫組化：ACE(弱+)

榮光生主任醫(yī)師：該中年女性患者，臨床表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合，病理證實(shí)有非干酪樣類上皮細(xì)胞，考慮肉芽腫性病變，而其他可能引起肉芽腫疾病如外源性過敏性肺泡炎、鈹肺、硅沉著病、感染性及化學(xué)因素引起的肉芽腫病變，該患者臨床癥狀及胸部CT表現(xiàn)均不符合，且無相關(guān)接觸史，結(jié)合特殊染色及免疫組化結(jié)果，該患者結(jié)節(jié)病診斷基本明確。結(jié)節(jié)病在世界范圍流行，但不同的地區(qū)、種族、性別發(fā)病率不同。結(jié)節(jié)病的男女比例約為1 ∶1.44，女性多于男性。結(jié)節(jié)病的病因未明，目前認(rèn)為感染、免疫等多種因素都可能參與結(jié)節(jié)病的發(fā)生。分枝桿菌是結(jié)節(jié)病公認(rèn)的常見病原。多種失調(diào)的免疫細(xì)胞、因子可能參與結(jié)節(jié)病的發(fā)生，如TH1細(xì)胞、TH17細(xì)胞、IL-2、TNF-α、INF-γ、巨噬細(xì)胞等，這些細(xì)胞及因子對(duì)結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成十分重要。發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難是結(jié)節(jié)病的非特異性臨床表現(xiàn)。50-70%的結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)疲勞癥狀，肉芽腫的形成和細(xì)胞因子的釋放是導(dǎo)致疲勞的可能原因。結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)持續(xù)性呼吸困難應(yīng)該篩查肺動(dòng)脈高壓存在的可能。結(jié)節(jié)病患者還可能伴隨隱匿性肺栓塞，并和肺曲霉菌存在一定相關(guān)性。

結(jié)節(jié)病的典型影像學(xué)表現(xiàn)是雙側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大，另有少許患者表現(xiàn)為單純縱隔淋巴結(jié)腫大。因此臨床遇到單純縱隔淋巴結(jié)腫大的患者在排除淋巴瘤后也應(yīng)考慮結(jié)節(jié)病的可能。依據(jù)胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，通常將結(jié)節(jié)病分為4期：Ⅰ期為肺門淋巴結(jié)腫大，肺部無異常；Ⅱ期為肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期為肺部彌漫性病變，不伴有肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅳ期為肺纖維化。胸部CT檢查不僅可以顯示病變的特點(diǎn)，還可以協(xié)助采集病理學(xué)活檢標(biāo)本，同時(shí)對(duì)縱隔淋巴結(jié)的檢測(cè)還可以發(fā)現(xiàn)重要的潛在目標(biāo)，可結(jié)合纖維支氣管鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢取得更高陽性率[6]。Trinsolini等[7]總結(jié)74例結(jié)節(jié)病患者的胸部CT結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病變的淋巴結(jié)常見于第7組(98.6%)、第11R組(97.3%)、第11L組(86.5%)和第4R組(79.7%)，最大的病變淋巴結(jié)常見于第7組、第11R組、第8R組和第4R組，其平均直徑分別為17.57、16.83、16.02和15.19mm。同時(shí)，CT檢查還對(duì)評(píng)估肺部疾病的嚴(yán)重程度有一定作用，可幫助區(qū)別肺部疾病為可逆或不可逆，并提供重要的預(yù)后信息[8]。

在臨床中，大部分結(jié)節(jié)病的患者無需使用藥物治療，預(yù)后多良好。對(duì)于需要治療的結(jié)節(jié)病患者，主要是采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物。美國胸科協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、世界結(jié)節(jié)病協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的結(jié)節(jié)病指南中推薦治療停止需進(jìn)行為期1年的激素治療，用量為潑尼松20-40mg/d治療1-3個(gè)月，隨后采用維持劑量治療6-9個(gè)月[4]。

該女性患者病情穩(wěn)定，結(jié)節(jié)病分期為Ⅱ期，未予特殊藥物治療，囑其3個(gè)月后復(fù)查胸部CT及肺功能變化，如無進(jìn)展則不需治療。

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230022 安徽，合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥第三臨床醫(yī)學(xué)院 合肥市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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2017-02-10]