孫愛軍 翁維良

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·名醫(yī)心鑒·

郭士魁老中醫(yī)活血化瘀治法用藥規(guī)律探討

孫愛軍 翁維良

選取郭士魁老中醫(yī)1976年至1979年于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑門診所開活血化瘀處方154首，通過對郭老處方的大小、中藥用藥分類及頻次和代表藥物、活血化瘀藥的使用頻次及用量等統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)郭老擅長使用活血化瘀法治療各種內(nèi)、婦科等雜病證治，154首活血化瘀處方使用的中藥199味，按照藥物功效不同可以分為16類，其中9類使用的最多；使用的活血化瘀藥物22味，多以具有養(yǎng)血、和血作用的活血藥物為主。郭老臨證中使用活血化瘀治法，常針對形成瘀血的不同病因、病情，辨證施治，隨證配伍?；钛耐瑫r亦關(guān)注患者的氣血、陰陽、寒熱及水濕痰飲等，常用益氣活血、理氣活血、清熱活血、溫陽活血等治法。

郭士魁； 活血化瘀法； 用藥規(guī)律

郭士魁先生[1](1915-1981)是中國著名中醫(yī)藥學(xué)家、心血管病專家，自幼習(xí)藥、習(xí)醫(yī)，師從名中醫(yī)趙樹屏，具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。郭老在眾多內(nèi)、婦及老年病等雜病治法方面留下了眾多具有重要價值的物質(zhì)財富和學(xué)術(shù)思想，尤其是活血化瘀治法更具特色，將益氣、理氣、清熱、溫陽等治法與活血化瘀等治法融合，諸法并用，取得顯著療效[2-3]。本文將郭老現(xiàn)存于西苑醫(yī)院門診所1975年～1979年開具活血化瘀處方進行分析，旨在進一步總結(jié)郭老臨床經(jīng)驗，尋找其活血化瘀治法用藥規(guī)律，為中醫(yī)臨床用藥提供參照。

1 對郭士魁處方的數(shù)據(jù)挖掘

1.1 資料來源

檢索得到郭老現(xiàn)存的1975年1月～1979年12月于西苑醫(yī)院門診所開處方218首，同一患者有多個處方，以患者就診時間早的處方為主，不重復(fù)計算，將其中至少含有一味活血化瘀藥物的處方納入統(tǒng)計分析范圍?；钛鏊幬锒x參考1986年廣州第二屆全國活血化瘀研究學(xué)術(shù)會議修訂的活血藥物范圍[4]。統(tǒng)計活血化瘀處方涉及疾病的中醫(yī)診斷，診斷參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]。統(tǒng)計單味活血化瘀藥物使用的頻次及常用量；中藥功效及分類參考《中藥學(xué)》[6]，統(tǒng)計非活血化瘀藥物的的分類及代表藥物。對主要藥物統(tǒng)計情況做出展示；統(tǒng)計各用藥類別中藥的用藥頻次及其占總頻次比例以及各用藥類別包含的藥物味數(shù)及其占總味數(shù)比例，并對各用藥類別統(tǒng)計情況做出展示；統(tǒng)計各用藥類別的用藥頻次及其占總頻次比例以及各經(jīng)藥材包含的藥物味數(shù)；對活血化瘀藥的使用頻次、使用率和用量進行統(tǒng)計展示。

1.2 活血化瘀處方所涉及中醫(yī)診斷、中藥數(shù)

篩選后得到163例患者處方，其中活血化瘀處方154首，涉及中藥199味，占處方數(shù)的94.5%?；钛鎏幏剑婕爸嗅t(yī)內(nèi)科、外科、皮科、婦科、男科等疾病，其中心痛45首、眩暈18首、怔忡11首、頭痛8首、不育5首、心衰4首、不寐4首、虛勞4首、消渴4首、咳嗽4首、腰痛3首、痹證3首、泄瀉3首、脅痛3首、陽痿3首、中風2首、腹痛2首、胃痛2首、便秘2首、內(nèi)傷發(fā)熱2首、百合病2首、癭病1首、癮疹1首，婦科月經(jīng)病3首，診斷不全處方15首。

1.3 處方組成藥物味數(shù)分析

在154首活血化瘀處方中，處方組成以11～15味者最多，共126首，占81.8%；11味以下14首，占9.1%；15味以上14首，占9.1%；平均每方13味藥。

圖1 郭老活血化瘀處方藥味分布圖

1.4 處方中藥物分類

154首活血化瘀處方中的藥物分類按照功效不同分為16類，其中包括活血化瘀藥、清熱藥、祛風藥、溫陽藥、理氣藥、安神藥、祛痰藥、養(yǎng)陰藥、補氣藥、利水滲濕藥等；使用藥味最多的藥物為清熱藥物，有30味之多；藥次使用最多的藥物為活血化瘀藥物和清熱藥物，均有545次。

表1 郭老活血化瘀處方使用藥次超過 50次非活血藥物分類表

1.5 處方中活血化瘀藥統(tǒng)計

154首處方中，郭老使用的活血化瘀藥物共計22味，包括川芎、郁金、紅花、生地黃、雞血藤等，具體使用頻次、使用率、最大量、最小量、常用量，見表2。

表2 郭老活血化瘀處方活血藥物使用頻次及用量

2 對郭老的用藥經(jīng)驗的分析與歸納

郭士魁老中醫(yī)擅長使用活血化瘀法治療各種內(nèi)、婦科等雜病血瘀證，常用的活血化瘀治法有清熱活血、益氣活血、溫陽活血、理氣活血等治法。

2.1 組方嚴謹，方小力專

篩選得到的郭老現(xiàn)存154首活血化瘀處方中，其中治療心痛處方個數(shù)為最。郭老處方味數(shù)較少，如圖1示，主要以11～15味藥物的處方為主，無超過18味中藥的大處方，藥精而力專，臨證應(yīng)用?？色@奇效，不僅得益于郭老對于中醫(yī)理、法的深刻領(lǐng)悟及對疾病的深刻認識，還源于他對中醫(yī)方、藥的熟練掌握和應(yīng)用。配伍嚴格，以藥比兵，郭老遣方用藥，既要了解藥物的獨特作用，又要了解藥物的不良反應(yīng)，謹遵三因制宜，輕重緩急，明虛實、寒熱，辨陰陽、表里，即在全面了解疾病和藥物的基礎(chǔ)上選藥，用藥、用量恰到好處，君、臣、佐、使，進退有度，主次分明。

2.2 活血化瘀特色鮮明，活血不傷正、用藥平和

通過對單味藥總的使用頻次情況來看，郭老使用頻次最高的前10味藥分別為黨參、川芎、郁金、紅花、生地黃、雞血藤、瓜蔞、丹參、薤白、當歸。其中活血化瘀藥物藥味最多，占7味。活血化瘀作為一種有效的治法早在《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)提出，并為歷代醫(yī)家所推崇，其中最有代表性的為清代醫(yī)家王清任。其所著《醫(yī)林改錯》，對血瘀證的癥狀、證侯、辨識、治療等都做了詳盡的論述 ，活血化瘀治法和藥物選用更是精當(用藥見表3)，極大地豐富了活血化瘀的內(nèi)涵和臨床應(yīng)用，可以說是活血化瘀治法的集大成者[7-8]。郭老秉承王清任活血化瘀治法特點，并有進一步發(fā)展，形成其獨特的活血化瘀治法用藥特色。郭老活血化瘀用藥范圍更加的廣泛，最常用的活血藥物依次為川芎、郁金、紅花、生地黃、雞血藤、丹參、當歸等，均為和血類、活血類藥物，這些藥物多有活血、行血、養(yǎng)血、和血的作用，具有活血而不傷血、化瘀而不傷正的特點；三棱、莪術(shù)、桃仁、大黃等藥使用頻率較少，此類藥物多為破血類藥，活血力強，藥性峻猛，且大多有毒，易耗血、動血，耗氣、傷陰[9]。

表3 郭老中藥處方與王清任《醫(yī)林改錯》中 活血化瘀藥物對比

注： 活血化瘀藥物的分類參考1986年第二屆全國活血化瘀研究學(xué)術(shù)會議活血化瘀藥物分類。

2.3 辨證用藥，治法靈活

郭老活血化瘀的154首處方中，如表3所示，并不是一味活血，將活血化瘀作為核心治法，在臨證治療疾病時，除根據(jù)活血化瘀各類藥物的不同特點加以選擇應(yīng)用外，還針對形成瘀血的不同病因，辨證施治，隨證配伍，以標本兼顧。在活血的同時，更關(guān)注兼證，辨氣血、明陰陽、別寒熱、利水濕、安神志是郭老活血化瘀的最大特色。

2.3.1 辨氣血 《內(nèi)經(jīng)》提出“人之所有者，血與氣耳”，可見氣血乃人之根本?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，二者在生理上相互依存，互根互用，病理上亦相互影響?！皻庑袆t血行”，一方面，“氣滯則血瘀”，氣的運行不暢而引起血的運行瘀滯，《內(nèi)經(jīng)》云“血氣不和，百病乃變化而生”，即氣滯血瘀則產(chǎn)生各種疾??；另一方面，“氣虛則血瘀”，氣虛無力推動血行，血行不暢而形成瘀滯，《醫(yī)林改錯》提出“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀”。郭老非常重視氣血的關(guān)系在活血化瘀治法中的應(yīng)用，認為“治病之要訣，在明白氣血”，故理氣活血法與益氣活血法也就理所當然的成了活血化瘀最重要的治法，“治瘀”必“治氣”。故在治療上，?；钛須饣蛞鏆馑幬锖嫌?，令氣行血活，氣旺血行，瘀血得化。郭老應(yīng)用活血化瘀藥常兼理氣藥，配伍常選用郁金、三棱、莪術(shù)等具備理氣與活血雙重作用的藥物，達到氣與血關(guān)系的和諧與統(tǒng)一。此外，郭老中藥處方亦常配伍具有理氣作用的藥物如薤白、陳皮、柴胡、玫瑰花、香附、木香等；益氣藥物常配伍使用黨參、炙甘草、生黃芪、白術(shù)、人參等。2.3.2 明陰陽 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！惫险J為平衡陰陽是治療血瘀證必須要掌握的治法，如溫陽活血、清熱活血等，皆是其代表治法。

無論外感或者內(nèi)傷，疾病發(fā)展到一定階段，患者往往表現(xiàn)血熱與血瘀并見，瘀可因火而生，火亦可因瘀而起，瘀熱搏結(jié)，血脈壅滯為病。瘀熱既可隨火熱之變動而周行全身，又可因瘀血之膠固瘀著臟腑脈絡(luò)，導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)的廣泛受損。瘀熱相互搏結(jié)，膠著難化，常使病情纏綿難愈。這時，單純運用清熱涼血法或活血化瘀，往往療效欠佳，治必以清熱活血為法，而令熱去、瘀消?；钛幋藭r常選用郁金、丹參、生地黃、赤芍、牡丹皮等既能活血、又有清熱作用的活血化瘀藥物，同時配伍黃芩、玉竹、菊花、馬尾連、知母等眾多清熱藥物；如熱為虛熱，則常以養(yǎng)陰活血為法，配伍清虛熱藥物和養(yǎng)陰藥物，如麥冬、知母、北沙參、玄參、銀柴胡、白薇、地骨皮、青蒿等藥物。

寒為陰邪，其性凝滯、收引，易傷陽氣。外感寒邪、寒氣內(nèi)生或者素體陽氣虧虛，會引起血脈攣急收縮；或傷及陽氣，令陽氣虧虛推動無力，都可導(dǎo)致血流運行緩慢、血液凝滯而形成瘀血。寒凝引起的血瘀證既有單純的實寒證，也有虛實夾雜證。后者多見于寒邪傷陽、因?qū)嵵绿?，或機體先有虛損，因 “陽虛則寒”而發(fā)為血瘀證?！把龊畡t凝，得溫則行”，故對寒邪或陽虛所致的血瘀證治以溫陽活血為法，令機體得溫，血流得通，瘀血得去?；钛幬镒畛＿x用辛、苦、溫的姜黃，活血行氣、通經(jīng)止痛，使瘀散滯通而痛解，另配伍溫經(jīng)散寒藥、溫陽藥，如桂枝、高良姜、蓽茇、生姜、菟絲子、細辛等。

2.3.3 利水濕 水病是由于人體津液代謝失常而致水飲邪氣停留的病變，是機體內(nèi)由于各種原因未能歸于正化的停蓄之水影響了臟腑的功能和氣血的運行，從而引發(fā)的一系列復(fù)雜多變證候和癥狀的疾病[10]。病理之水包括“水、濕、痰、飲”，水病而伴有血瘀證，郭老則治以利水活血、祛痰活血等。

痰瘀同源，瘀可化痰，痰亦可生瘀，痰瘀互結(jié)，互為因果。瘀則血液難行，血凝則痰濁難化，痰瘀同病，如朱丹溪所言“痰挾瘀血，逐成窠囊”，相互搏結(jié)于血脈為病。痰和瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，在某種特定條件下，二者可以相互轉(zhuǎn)化，故治宜活血與祛痰同用，以痰瘀同治。郭老活血化瘀常配伍瓜蔞、陳皮、石菖蒲、旋覆花、半夏、竹茹、川貝母等藥物?！把焕麆t為水”，血瘀證又有浮腫、小便不利者，常以活血類藥物配伍利水藥?；钛幙蛇x用益母草活血調(diào)經(jīng)、利水消腫，對水瘀互結(jié)的水腫尤為適宜；牛膝活血通經(jīng)、補肝腎、利水通淋，常配伍茯苓、澤瀉、桑白皮、白茅根、金錢草、豬苓、澤蘭、車前子、葶藶子等藥物。

2.3.4 安神志 心主血脈，心藏神。心失所養(yǎng)、心神不寧伴有血瘀證時，治以安神活血法。郭老常配伍養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神的藥物，如珍珠母、柏子仁、遠志、首烏藤、酸棗仁等。此外，臨證時病變復(fù)雜，熱、痰、瘀、寒、虛等各種致病因素往往相互影響、互為因果，不能截然分開，單純用一種治法很難取得長期滿意的療效，因此郭老經(jīng)常會諸法并用，融活血化瘀、理氣、益氣、溫陽、清熱、利水、祛痰、安神、補虛等諸法于一方或交替使用，治法雖多，但務(wù)求切中病機，適合病情需要。

3 結(jié)語

郭士魁先生是現(xiàn)代活血化瘀學(xué)術(shù)思想奠基人之一，其活血化瘀治法的用藥規(guī)律，需要我們進一步深入挖掘。限于當年保存條件限制，收集到的郭老的處方不多，我們僅能對郭老現(xiàn)存的的活血化瘀處方進行總結(jié)、分析，對郭老活血化瘀藥物的用藥規(guī)律進行初步探索，希望對臨床醫(yī)生更好的應(yīng)用活血化瘀治法有所幫助和啟示。

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[3] 翁維良,于英奇.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書—郭士魁[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2001.

[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合研究會活血化瘀專業(yè)委員會.傳統(tǒng)活血化瘀藥范圍[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987,7(3):139.

[5] 王永炎,嚴世蕓主編.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009.

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[8] 郭明冬,翁維良.《醫(yī)林改錯》活血化瘀方的組方規(guī)律淺探[J],中醫(yī)藥通報,2014,13(5):25-26.

[9] 孫愛軍,郭明冬,于英奇,等.郭士魁活血化瘀學(xué)術(shù)思想探析. 天津中醫(yī)藥, 2017, 34(2): 83.

[10] 盧芳,匡海學(xué),劉樹民.詮釋“中醫(yī)之水”——水、濕、痰、飲的內(nèi)涵及治療理論[J]. 世界中醫(yī)藥,2015,10(12): 1813-1815.

(本文編輯： 王馨瑤)

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程

100091 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床藥理研究所[孫愛軍(博士研究生)、翁維良]

孫愛軍(1982- )，2014級在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病學(xué)和臨床療效評價。E-mail:sdcndoctor@163.com

翁維良(1937- )，本科，首席研究員，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病。E-mail:ww6488@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.017

2016-10-16)