江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

2016年2月21日，浙江東南網(wǎng)架股份有限公司在施工過(guò)程中，發(fā)生了胎架整體坍塌事故，造成6人死亡。主要原因是操作人員未按規(guī)定拉設(shè)拉索，釀成事故。

2016年2月21日16時(shí)15分許，浙江東南網(wǎng)架股份有限公司，在江蘇沂州煤焦化有限公司煤炭預(yù)處理轉(zhuǎn)運(yùn)廠房網(wǎng)架工程胎架安裝施工中，發(fā)生胎架整體坍塌事故，造成6人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約為800萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

2016年1月15日，沂州煤焦化公司負(fù)責(zé)煤炭預(yù)處理轉(zhuǎn)運(yùn)廠房網(wǎng)架工程項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人邵某，給東南網(wǎng)架公司開具《開工通知書》。東南網(wǎng)架公司具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的人員王某、張某、羅某等人帶領(lǐng)施工隊(duì)伍，于1月25日進(jìn)場(chǎng)開始胎架（用于網(wǎng)架安裝的移動(dòng)式作業(yè)平臺(tái)）施工。2月4日，胎架自南向北安裝到第36節(jié)點(diǎn)時(shí)，因春節(jié)放假，張某通知邵某要停工。2月5日施工人員離開工地。春節(jié)假期結(jié)束后，張某和羅某于2月15日來(lái)到工地做復(fù)工準(zhǔn)備。2月21日，張某安排新來(lái)的20多名工人繼續(xù)安裝胎架。16時(shí)許，因組裝胎架的一根桿件未找到，多名工人在胎架下休息等待。16時(shí)15分許，固定胎架的鋼絲繩拉索突然發(fā)生斷裂，造成胎架自南向北整體坍塌，造成張某和1名工人當(dāng)場(chǎng)死亡；3名工人于次日搶救無(wú)效死亡；1名工人于2月26日搶救無(wú)效死亡。2名工人受傷。此次事故共造成6人死亡、2人受傷。

事故原因

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起嚴(yán)重違反《安全生產(chǎn)法》《建筑法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的事故。施工單位嚴(yán)重違反《施工組織設(shè)計(jì)》（用來(lái)指導(dǎo)施工項(xiàng)目全過(guò)程各項(xiàng)活動(dòng)的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和組織的綜合性文件，是施工技術(shù)與施工項(xiàng)目管理有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，它能保證工程開工后施工活動(dòng)有序、高效、科學(xué)合理地進(jìn)行）作業(yè)、嚴(yán)重違章指揮、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，建設(shè)單位未依法辦理工程建設(shè)相關(guān)手續(xù)，監(jiān)理不到位，有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，導(dǎo)致了較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故的發(fā)生。

直接原因

在胎架安裝過(guò)程中，施工人員未按照《施工組織設(shè)計(jì)》的施工進(jìn)度要求，拉設(shè)8根鋼絲繩拉索，僅拉設(shè)5根拉索，其中一根安裝固定點(diǎn)位置錯(cuò)誤，實(shí)際僅有4根拉索發(fā)揮作用，導(dǎo)致鋼絲繩拉索不能承受胎架實(shí)有荷載而發(fā)生斷裂，致使胎架整體垮塌，是造成這起事故的直接原因。

間接原因

東南網(wǎng)架公司未按照住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》的要求編制《專項(xiàng)施工方案》，就組織施工；僅以不完善的《施工組織設(shè)計(jì)》指導(dǎo)施工，且嚴(yán)重違反該《施工組織設(shè)計(jì)》；對(duì)項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理統(tǒng)一調(diào)配和協(xié)調(diào)管理不到位，明知該工程的項(xiàng)目經(jīng)理無(wú)法到現(xiàn)場(chǎng)履行職責(zé)，仍未及時(shí)履行相應(yīng)的變更手續(xù)，致使項(xiàng)目經(jīng)理未到崗履職；在工程項(xiàng)目《施工組織設(shè)計(jì)》報(bào)審未通過(guò)、未制訂《專項(xiàng)施工方案》的情況下，仍將施工相關(guān)材料發(fā)配給施工單位。

東南網(wǎng)架公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是技術(shù)交底缺失，未按照要求對(duì)作業(yè)人員實(shí)施網(wǎng)架胎架作業(yè)的技術(shù)交底工作，致使作業(yè)人員未按照《施工組織設(shè)計(jì)》施工作業(yè)。二是在項(xiàng)目經(jīng)理以及質(zhì)量員、安全員、資料員等人員均未到位的情況下， 擅自組織施工，又未按照規(guī)定對(duì)胎架安裝過(guò)程指定專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)。三是安全培訓(xùn)教育不到位，未按照要求對(duì)全員實(shí)施安全培訓(xùn)教育，施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)。

沂州煤焦化公司在未辦理建設(shè)施工許可等相關(guān)手續(xù)的情況下，通知建設(shè)單位開工建設(shè)；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不了解建設(shè)施工質(zhì)量安全管理相關(guān)規(guī)定，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失；對(duì)東南網(wǎng)架公司項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不到崗的行為未及時(shí)督促整改。

建正監(jiān)理公司對(duì)網(wǎng)架胎架施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不力；邳州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)和其規(guī)劃建設(shè)部門對(duì)該工程項(xiàng)目違法建設(shè)監(jiān)管不力也是造成事故的間接原因。

防范類似事故再次發(fā)生

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組提出防范措施，指出：相關(guān)行業(yè)企業(yè)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，要嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定編制《專項(xiàng)施工方案》，并組織專家論證，經(jīng)審查合格后方可施工。在施工中，要嚴(yán)格按照《施工組織設(shè)計(jì)》和《專項(xiàng)施工方案》組織施工，對(duì)于危險(xiǎn)性較大的施工現(xiàn)場(chǎng)，要加強(qiáng)安全管理和監(jiān)督檢查力度。

項(xiàng)目公司應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項(xiàng)目建筑施工許可制度，嚴(yán)格履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)，落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)主體責(zé)任，不得盲目追求施工進(jìn)度而忽視安全生產(chǎn)工作。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工單位的管理，對(duì)存在事故隱患的施工作業(yè)，應(yīng)當(dāng)要求施工單位及時(shí)進(jìn)行整改，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)，確保安全生產(chǎn)。

監(jiān)理公司應(yīng)依法開展監(jiān)理業(yè)務(wù)，嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)理的項(xiàng)目存在違法違規(guī)行為依法采取監(jiān)理措施。要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督巡查力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)提出整改意見。

建筑施工企業(yè)應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。各施工企業(yè)應(yīng)嚴(yán)查工程合同履約情況，組織檢查、消除施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須具備相應(yīng)資格和安全生產(chǎn)管理能力，中標(biāo)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須依法到崗履職，保證施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系、制度落實(shí)、培訓(xùn)教育到位。各施工企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)施工方案、技術(shù)交底的編制、審批制度，現(xiàn)場(chǎng)施工人員不得隨意降低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，違章指揮作業(yè)。

編輯 韓 穎