安酷學(xué)院

2012年8月6日，位于美國加利福尼亞州的雪佛龍公司里士滿煉油廠，煉油單元生產(chǎn)時(shí)，巡檢人員發(fā)現(xiàn)管路有泄漏，但是由于處理不當(dāng)造成了火災(zāi)爆炸事故。

雪佛龍公司里士滿煉油廠坐落在美國洛杉磯以北的地方，位于加利福尼亞州的康特拉科斯塔，廠區(qū)最初創(chuàng)辦于1902年，主要生產(chǎn)運(yùn)輸燃料，如汽油以及潤滑油，煉油廠每天可加工25萬桶原油。

事故經(jīng)過

2012年8月6日，煉油單元正常運(yùn)轉(zhuǎn)，下午3：50左右，有位操作人員執(zhí)行常規(guī)檢查， 當(dāng)時(shí)他注意到蒸餾塔附近的地上有一灘，液體貌似是從一條直徑20 cm的絕緣管中流出的，在距離頭頂上方12.8 m的高度處，漏液體的管道是四號塔側(cè)餾分管，運(yùn)轉(zhuǎn)溫度為343℃，并且液體中含有瓦斯油——一種類似于柴油的可燃液體。操作人員知道，多年以來四號側(cè)餾分管壁由于腐蝕而變薄，但他們并未意識到這段管道有多容易發(fā)生故障，管道和蒸餾塔之間并沒有設(shè)置截流閥，無法隔離泄漏點(diǎn)。領(lǐng)班被召喚到了現(xiàn)場，盡管他認(rèn)為事態(tài)嚴(yán)重，但他并不認(rèn)為這樣小的泄漏值得完全關(guān)閉煉油單元并停止生產(chǎn)活動。

按照雪佛龍公司處置危險(xiǎn)泄漏的標(biāo)準(zhǔn)慣例，煉油廠的消防員被派到了現(xiàn)場，很多主管、工程師和技術(shù)人員都聚集到現(xiàn)場評估問題，人們探討著一位操作人員提出的關(guān)閉生產(chǎn)單元的建議，但是他們決定先去找出泄漏點(diǎn)，方法是先移除管道外部的絕緣層，同時(shí)保持原油蒸餾裝置運(yùn)轉(zhuǎn)，他們希望可以用金屬夾鉗讓它不再泄漏。一名雪佛龍的消防員試圖使用一個(gè)鉤桿把絕緣層鉤下來，但是這種戳刺動作太過冒險(xiǎn)，因?yàn)檫@樣會讓管道活動。美國化學(xué)安全與危險(xiǎn)調(diào)查委員會（CSB）后來發(fā)現(xiàn)鉤子的末端可能在原本就很薄的管壁上穿了孔。裝置繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)著，工人們就在管道下方安裝腳手架，兩名消防員用一個(gè)鉤子把絕緣層從管壁上移除。正當(dāng)他們作業(yè)時(shí)，烴蒸氣開始從絕緣層下面流出，兩名消防員撤離越來越多的蒸氣區(qū)域。當(dāng)蒸氣與空氣混合后，它被點(diǎn)燃了，火勢迅速蔓延，那兩名消防員立即從腳手架上爬了下來，但是真正的泄漏點(diǎn)依然被絕緣層和消防用水遮擋著。于是雪佛龍的消防員試圖用高壓水槍將絕緣層從管道上沖走，但是泄漏狀況突然惡化，炙熱的烴液體開始從管中噴涌而出，人們最終覺得應(yīng)及時(shí)關(guān)閉原油蒸餾裝置，但為時(shí)已晚。突然間，管道被撕開，形成了一片蒸氣云并迅速擴(kuò)散。蒸餾塔內(nèi)存留的大量的烴，開始從破裂的管道中排出。蒸氣云馬上蔓延到數(shù)百米開外，把附近的19個(gè)人全都吞沒了。

消防員和操作員掙扎著從能見度極低的烴蒸氣云中逃離，他們只能靠觸覺尋找逃生路線。有的人跪在地上爬行。下午6點(diǎn)30左右，大片的蒸氣形成2 min后，烴物質(zhì)被點(diǎn)燃。

一名消防員被困在了消防車?yán)铩．?dāng)突然起火時(shí)，他用對講機(jī)求救：“呼救！呼救！呼救！火警60號消防員求救！”但他發(fā)現(xiàn)沒人回應(yīng)，他認(rèn)為其他人都已喪生。為了逃離火海，他從目擊者口中的“火墻”中躥了出來。

事故結(jié)果

幸運(yùn)的是，所有工人最終都安全逃脫，沒有造成人員死亡。高聳的白色蒸氣云可以在八月中不尋常的一個(gè)晴天在舊金山看到。火災(zāi)發(fā)生后，形成了一片濃厚的黑煙，從煉油廠飄散開來。大火持續(xù)燃燒了幾個(gè)小時(shí)。在接下來的幾天里，有1萬5 000余人前往附近的醫(yī)院看醫(yī)生，因?yàn)槌霈F(xiàn)了呼吸困難以及其他癥狀。

事故分析

在調(diào)查期間，CSB認(rèn)定那根在1976年安裝的碳鋼管已經(jīng)薄到了釀成故障的程度，稱為硫化劑腐蝕效應(yīng)。碳鋼管尤其易受這種腐蝕效應(yīng)的影響，由于鋼管長期暴露在高溫的含硫烴當(dāng)中，而鋼管當(dāng)中剛好缺少硅元素，這進(jìn)一步加速了腐蝕。CSB發(fā)現(xiàn)，硫化劑腐蝕已經(jīng)導(dǎo)致了雪佛龍猶他鹽湖城煉油廠的一次重大故障，時(shí)間是在2002年。雪佛龍隨后對里士滿煉油廠的四號側(cè)餾分管執(zhí)行了一次強(qiáng)化安全檢查。事故暴露出管道加速變薄的問題，最終在2012年釀成事故。曾經(jīng)有人提議更換，但最終沒能付諸實(shí)踐，而那段管道也再沒被檢查過。

2009年，雪佛龍的專家建議，應(yīng)對每段高危碳鋼管執(zhí)行腐蝕安全檢查，但也沒能執(zhí)行。在2011年的一次原油蒸餾裝置檢修期間，雪佛龍的安檢人員查出了四號側(cè)餾分管一些泄漏點(diǎn)，但不是所有，也沒能發(fā)現(xiàn)明顯的薄壁，多段管道被更換了，但管理人員認(rèn)為那段管道足夠厚，可以正常工作，整體更換可以等到5年后再說。

CSB調(diào)查人員指出，如果在發(fā)現(xiàn)泄漏的第一時(shí)間，先將原油蒸餾裝置關(guān)掉，那么就不會發(fā)生大火，那19名工人就不會有危險(xiǎn)，周邊社區(qū)也會幸免于難。

工廠改進(jìn)

CSB調(diào)查后提出改進(jìn)建議：

第一，煉油工廠應(yīng)定期對每一段管道進(jìn)行檢查，不僅僅查看管道是否存在泄漏點(diǎn)，還必須確認(rèn)管道壁是否存在腐蝕變薄的情況，并且發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。

第二，關(guān)鍵部位的管道停止使用碳鋼管，而是采用安全的耐腐蝕的合金管道，降低管道被腐蝕變薄的風(fēng)險(xiǎn)。

第三，生產(chǎn)過程中煉油管道存在泄漏情況時(shí)，管道本身應(yīng)該具備能夠切斷該段管路的裝置。處理管路泄漏，需要充分考慮其中存在的不確定因素，無法切斷管路時(shí)，必須將生產(chǎn)裝置停下來。

CSB指出政府監(jiān)管問題

CSB在2014年10月10日發(fā)布的最終報(bào)告中，要求州政府加強(qiáng)對煉油廠工藝安全管理（PSM）的監(jiān)管，并建議州政府對每個(gè)煉油廠的監(jiān)管方式進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的改變。

CSB在第一份調(diào)查報(bào)告中指出，“未能采用本質(zhì)安全型設(shè)計(jì)、未能識別及評價(jià)破壞機(jī)理的危險(xiǎn)及缺乏有效的安保設(shè)施”是導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生的次要原因，而其直接原因是管線爆裂。

CSB第二份報(bào)告的結(jié)論是，美國及加利福尼亞州現(xiàn)有的監(jiān)管機(jī)制停滯不前，無法適應(yīng)重大危險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)管理的發(fā)展。此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，目前的監(jiān)管制度未要求使用或?qū)嵤┍举|(zhì)安全體系分析或控制層級方法，也沒有讓員工有效地參與到重大事故風(fēng)險(xiǎn)的削減和預(yù)防工作中。

實(shí)習(xí)編輯 宋亞欣