李貫緋　李麗　牛曉立

【摘要】 目的：探討小動脈閉塞性腦梗死患者發(fā)生早期神經功能惡化（END）與腦白質病變（WMLs）的關系。方法：連續(xù)納入2015年1月-2016年12月收治于本院神經內科發(fā)病48 h內的小動脈閉塞性腦梗死患者154例，按照發(fā)病72 h內是否出現神經功能惡化分為END組（n=36）和非END組（n=118）。比較兩組的年齡、性別、既往病史、個人史、入院時基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、基線血壓及相關實驗室檢查，同時應用頭部MRI評估并比較兩組的WMLs嚴重程度。結果：兩組患者的年齡、性別、既往病史、個人史、基線血壓、血脂、超敏C-反應蛋白和空腹血糖比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；END組基的線NIHSS評分高于非END組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047）。END組的側腦室周圍及深部白質Fazekas量表評分均顯著高于非END組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：WMLs受損嚴重的患者發(fā)生病情惡化的風險更高，評估WMLs有助于臨床預測急性小動脈閉塞性腦梗死患者的病情進展情況。

【關鍵詞】 腦白質病變； 小動脈閉塞性腦梗死； 早期神經功能惡化

Association between White Matter Lesions and Early Neurological Deterioration in Patients with Small Artery Occlusion Stroke/LI Guan-fei，LI Li，NIU Xiao-li.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：001-004

【Abstract】 Objective：To explore the association between white matter lesions（WMLs） and early neurological deterioration（END） in patients with small artery occlusion stroke.Method：Consecutive 154 patients with small artery occlusion stroke were admitted to our Hospital from January 2015 to December 2016，they were divided into END group（n=36）and non-END group（n=118） according to neurological deterioration within 72 hours of symptom onset. The WMLs，age，sex，previous history，personal history，baseline National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS） scores，blood pressure and related laboratory examination of two groups were analyzed，the head MRI was used to assess and compare the WMLs severity of the two groups.Result：There were no statistically significant differences in age，sex，past medical history，personal history，baseline blood pressure，blood lipids， high sensitivity C-reactive protein，and fasting glucose between the two groups（P>0.05）；the NIHSS score of END group was higher than that in non-END group，the difference was statistically significant（P=0.047）.The Fazekas scale scores at periventricular and deep white matter of the END group were significantly higher than those of the non-END group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Patients with severely impaired WMLs are at a higher risk of worsening the condition，assessment of WMLs is useful in predicting the progression of acute arteriolar occlusion in patients with cerebral infarction.

【Key words】 White matter lesions； Small artery occlusion stroke； Early neurological deterioration

First-authors address：Jilin Province Peoples Hospital，Changchun 130021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.001

腦白質病變（white matter lesions，WMLs）多是慢性缺血后的改變，在頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T2加權像上通常表現為側腦室周圍或半卵圓中心點片狀或彌漫性高信號改變[1]，屬于腦小血管病的一個類型[2]。既往研究指出WMLs是卒中復發(fā)、預后不良的重要危險因素[3-4]，但對于WMLs是否參與小動脈閉塞性腦梗死患者急性期的病情惡化各研究結論不一[5-7]。基于此，本研究對本院近兩年收治的小動脈閉塞性腦梗死患者的相關因素進行分析，研究對象排除大動脈粥樣硬化腦梗死及心源性卒中，通過頭部MRI評估WMLs嚴重程度，目的是探索小動脈閉塞性腦梗死患者早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）與WMLs的關系?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2015年1月-2016年12月在本院神經內科住院的急性小動脈閉塞性腦梗死患者154例，其中男94例，女60例，年齡39～86歲，平均（64.37±11.15）歲。納入標準：（1）小動脈閉塞性腦梗死的診斷符合急性卒中治療Org10172試驗（Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型標準中的小動脈閉塞型[8]，并經頭部MRI證實；（2）發(fā)病時間≤48 h。排除標準：（1）頭部磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或頭頸部血管彩超顯示大血管狹窄或閉塞；（2）顱內出血、心源性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、脫髓鞘疾病、腦動脈炎、腦腫瘤、顱內炎癥所致的神經功能缺損患者。該研究已經本院倫理學委員會批準，患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采集所有入組患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、既往史（高血壓史、糖尿病史、卒中史）、個人史（吸煙、飲酒史）、入院時基線血壓、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、實驗室檢查（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、超敏C-反應蛋白、空腹血糖）。根據是否發(fā)生END將入選患者分為非END組（n=118）與END組（n=36）。END判定標準為發(fā)病72 h內任一時間復評NIHSS評分的最高分相比基線NIHSS評分增加≥2分[9]。

1.2.2 影像學檢查 對所有入組患者于入院24 h內使用3.0T（通用電氣公司）磁共振儀掃描，掃描序列包括軸位T1加權成像、T2加權成像、彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。WMLs影像學上表現為雙側大腦皮質下白質、側腦室周圍、半卵圓中心及深部白質散在或彌漫性病灶，FLAIR和T2加權成像呈高信號改變，T1加權成像呈等信號或稍低信號改變[10]。

1.3 評定標準 WMLs嚴重程度按照Fazekas量表分別對側腦室周圍白質及深部白質進行半定量評分，兩部分的分數相加計算總分[11]。具體評分標準如下：腦室周圍白質病變評分，0分：無病變；1分：帽狀或鉛筆樣薄層病變；2分：病變呈光滑的暈圈；3分：FLAIR加權成像上表現為不規(guī)則的側腦室高信號，延伸到深部白質。深部白質病變評分，0分：無病變；1分：點狀病變；2分：病變開始融合；3分：病變大面積融合[12]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、既往病史、個人史、基線血壓、血脂、超敏C-反應蛋白和空腹血糖比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；END組的基線NIHSS評分高于非END組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047），見表1。

2.2 兩組患者的WMLs檢測結果比較 END組的側腦室周圍及深部白質Fazekas量表評分均顯著高于非END組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

3 討論

小動脈硬化性腦梗死發(fā)生END的機制目前尚未十分明確[13]，且臨床上缺少特異性的預測指標。隨著影像技術的發(fā)展，WMLs的發(fā)現率逐漸提高[14]。有報道指出，急性卒中患者近1/3伴有靜息、慢性WMLs[15]，與皮層梗死相比，小動脈閉塞性腦梗死更易合并WMLs[16]。小動脈閉塞性腦梗死與WMLs受累血管均為直徑100～400 mm的小穿支動脈，由此可推測，小動脈閉塞性腦梗死患者發(fā)生神經功能惡化可能與WMLs存在一定的關系。

本研究結果顯示END的發(fā)生率為23.4%（36/154），與文獻[17]的研究結果基本一致。本研究通過比較END組與非END組的WMLs受損程度發(fā)現，END組無論在側腦室周圍，還是在深部白質Fazekas量表評分均顯著高于非END組（P<0.05），提示發(fā)生END的小動脈閉塞性腦梗死患者WMLs受損程度更為嚴重，即MRI上存在WMLs受損嚴重的小動脈閉塞性腦梗死患者更易發(fā)生神經功能惡化。這提示WMLs嚴重程度和小動脈硬化性腦梗死病情發(fā)展密切相關，WMLs嚴重者神經功能惡化的風險更高。通過評價WMLs受損程度可能有助于判斷急性小動脈閉塞性腦梗死患者疾病早期的病情演變情況。

小動脈閉塞性腦梗死伴發(fā)WMLs的發(fā)病機制目前還不是十分明確[18]，多數學者認為與缺血和低灌注有關[19]。腦白質的血液供應多來源于兩組動脈，即軟腦膜動脈的長深穿支動脈和脈絡膜前動脈或豆紋動脈的終末分支，兩者之間缺少吻合支[16]。而側室周圍及深部白質區(qū)域正處于這兩組血管的交界區(qū)，故此區(qū)域很容易出現低灌注或缺血性損害。當腦血流量降低，即會引起此區(qū)域的缺血缺氧，引起相應的腦白質改變。隨著年齡的增長，穿支動脈變得更加迂曲，更加重了室旁及深部白質的缺血缺氧，而穿支動脈本身的動脈硬化會進一步加重局部的缺血，兩者的疊加作用可能導致病情惡化。

本研究數據顯示，END組基線NIHSS評分高于非END組（P=0.047），與筆者前期研究文獻[17]結果一致。NIHSS評分反映了急性腦卒中患者神經功能的缺損程度[20]，NIHSS評分高者說明神經功能缺損嚴重。本研究結果提示入院時基線NIHSS評分高者易出現END，因此，需對此類患者盡早識別及干預。

本研究存在下述幾點不足：（1）本研究僅對小動脈閉塞性腦梗死進行了統(tǒng)計，未同期對大動脈粥樣硬化性腦梗死及心源性卒中進行對比，可能存在一定的局限性；（2）本研究為單中心研究，樣本量較小，尚需要進一步大規(guī)模試驗驗證。

綜上所述，WMLs受損嚴重的患者發(fā)生病情惡化的風險更高，通過MRI評估WMLs有助于臨床預測急性小動脈閉塞性腦梗死患者病情進展情況。

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（收稿日期：2017-02-15） （本文編輯：鄧朝陽）