王春光, 羅興才， 要 彤， 劉玉玉， 趙社海， 程佳媛， 李 躍， 趙小祺△

(1. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院心臟功能檢查科， 2. 陸軍炮兵訓練基地門診部， 3. 張家口橋西區(qū)明德北社區(qū)衛(wèi)生服務中心， 張家口 07500)

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心率減速力及連續(xù)心率減速力對冠心病心臟性猝死的預警價值*

王春光1, 羅興才2， 要 彤1， 劉玉玉1， 趙社海3， 程佳媛1， 李 躍1， 趙小祺1△

(1. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院心臟功能檢查科， 2. 陸軍炮兵訓練基地門診部， 3. 張家口橋西區(qū)明德北社區(qū)衛(wèi)生服務中心， 張家口 07500)

目的：通過心率減速力(DC)及連續(xù)心率減速力(DRs)檢測技術對老年冠心病患者進行風險分層，探討其對心臟性猝死的預警價值。方法：隨機選擇經冠狀動脈造影(CAG)確診為冠心病(CHD)的患者218例作為觀察組，其中隱匿性CHD 55例，急性心肌梗死(AMI)56例，心絞痛(AP)53例，缺血性心力衰竭(IHF)54例。同期選取在本院進行健康體檢者55例(對照組)，對各組患者行24 h 動態(tài)心電圖檢查，應用軟件系統(tǒng)分析并計算出 DC 值及 DRs 值進行統(tǒng)計分析。結果：CHD各亞組(AMI組、AP組、IHF組、隱匿性CHD組)的DC值及DRs值均明顯降低，與正常組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；DC值與DRs值所提示CAD各亞組的危險分級明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；冠狀動脈造影顯示冠脈病變數量越多范圍越大，病情越重，這與DC、DRs所提示CHD各亞組的危險分級相一致。結論：心率減速力和連續(xù)心率減速力能夠測定分析迷走神經功能，對冠心病患者進行危險分級，對高危人群有較高的預警價值，可作為預警冠心病患者發(fā)生心臟性猝死的敏感指標。

冠心??；急性心肌梗死；心率減速力；連續(xù)心率減速力；冠狀動脈造影；心臟性猝死

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指冠狀動脈粥樣硬

化病變使血管腔堵塞及冠狀動脈功能性的改變，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。世界衛(wèi)生組織對冠心病的一般分類為：無癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。在心臟病死亡率居高不下的今天，如何早期預警并進行風險評估對冠心病可能導致猝死的高危人群顯得尤為重要。德國 Schmidt 教授近年來發(fā)現并提出的心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)是一種應用動態(tài)心電圖檢測技術來定量、測定和分析迷走神經張力的強度，評估迷走神經功能，篩選和預警高危心臟性猝死患者發(fā)生猝死的一種無創(chuàng)心電檢測新技術[1]。在心率減速力檢測與應用的基礎上，2012 年，又提出了連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)。兩者結合，可在不同的方面分別反映心率減速的能力，測定迷走神經功能[2]。

本文通過研究冠心病患者與對照組的 24 h 動態(tài)心電圖，應用動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)計算出 DC 及DRs 值，旨在探討心率減速力及連續(xù)心率減速力檢測對冠心病患者猝死的預警及其臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

選取2013年1月至2015年12月在我院心血管內科病區(qū)選擇經冠狀動脈造影 (coronary angiography，CAG)確診為 CHD 的患者218例作為觀察組，其中隱匿性冠心病(latent coronary artery disease, LCHD)55例，男30例，女25例，年齡37～79(57.36±9.25)歲；急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)56例，男31例，女25例，年齡39～81(58.12±10.06)歲；心絞痛(angina pectoris, AP)53例，男29例，女24例，年齡36～80(56.36±9.45)歲；缺血性心力衰竭(ischemic heart failure，IHF) 54例，男28例，女26例，年齡43～78(55.57±8.27)歲。同期選擇55例冠狀動脈造影正常的人群為正常組，男28例，女27例，年齡36～81(59.06±10.73)。各組在年齡和性別比較上差異無統(tǒng)計學意義。各受試人員本人均知情并同意參與研究，且已經過本院倫理委員會批準。本研究通過電子病歷庫，對所入選的病例進行為期半年的隨訪和進行回顧性分析。

1.2 正常組入選標準及病例排除標準

正常組入選標準為：(1)既往無特殊病史；(2)經體檢心電圖、超聲心動圖、胸片、生化及電解質等檢查指標均正常；(3)近期無胸憋氣短胸痛等心前區(qū)不適等癥狀；(4)冠狀動脈造影檢查結果均正常。病例排除標準為： (1)基礎心律為心房撲動、心房顫動、起搏心律等非竇性心律者；(2)二度、三度以及高度房室傳導阻滯者、病態(tài)竇房結綜合征、竇性停搏等；(3)對自主神經功能產生影響的各類疾病患者；(4)近期使用膽堿能受體阻滯劑類藥物者。

1.3 研究方法

所有入選病例均接受美國迪姆軟件公司 DMS動態(tài)心電圖記錄儀記錄 24 h 心電圖數據，并人工去除干擾及偽差，應用Cardio ScanII動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)自動分析其 DC 及 DRs值。DC值是一項定量檢測體內自主神經功能的指標，測定時先將不同的心率段進行有序排列，計算對應序號各心動周期的平均值，再將平均值帶入心率減速力(DC)的計算公式而得出。DRs 是指 Holter 記錄中連續(xù)出現心動周期 RR 間期逐跳延長的現象，這是迷走神經對竇性心律在短時間內負性頻率的調節(jié)結果。根據Guzik[3]等的研究結果，判斷依據如下：(1)DC 分析標準：低危風險：DC>4.5 ms；中危風險：DC在2.6～4.5 ms；高危風險：DC<2.6 ms；(2)DRs 分析標準為低危風險：DR4>0.05%，且 DR2>5.4%，且DR8>0．005%；中危風險：DR4>0.05%，且DR2 ≤5.4%或 DR8 ≤0.005%；高危風險：DR4 ≤0.05%。如果 DC 與 DRs 值提示的風險級別不同，則以較高級別作為確定該患者的風險等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 CHD各亞組與正常組 DC 及 DRs 值的比較

CHD各亞組DR2、DR4、DR8 及 DC 值均較正常組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)；急性心梗組DR2 、DR4及 DC 值均較隱匿性冠心病組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；急性心梗組DR2 、DR4值較缺血性心力衰竭組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。說明DRs和DC均能反映出冠心病時迷走神經對心臟的保護作用削弱。

2.2 CHD 各亞組與正常組風險分級的比較

CHD 各亞組與對照組比較均有中高危風險，其中AMI組最為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)；與隱匿性冠心病組比較，急性心梗組的中高危風險發(fā)生率顯著升高(P<0.05)；與缺血性心力衰竭組比較，急性心梗組的中高危風險發(fā)生率顯著升高(P<0.05，表2)。說明急性心肌梗死組患者的猝死風險最高。

2.3 CHD 各亞組冠狀動脈造影結果與危險分級對照

低危風險組患者單支冠狀動脈病變高于中高危風險組(P<0.01)，中高危風險組患者雙支或多支冠狀動脈病變高于低危風險組(P<0.01，表3)。說明雙支和多支病變患者猝死風險較高。

Tab. 1 Comparisons of DC and DRs values between CHD group and normal ±s)

LCHD: Latent coronary artery disease; AP: Angina pectoris; AMI: Acute myocardial infarction; DR: Heart rate deceleration run; DC: Deceleration capacity of rate; CHD: Coronary heart disease; IHF: Ischemic heart failure

*P<0.05,**P<0.01vscontrol group;#P<0.05vsLCHD group;△P<0.05vsIHF group

Tab. 2 Comparison of risk stratification between CHD group and normal group(%, ±s)

LCHD: Latent coronary artery disease; AP: Angina pectoris; AMI: Acute myocardial infarction; CHD: Coronary heart disease; IHF: Ischemic heart failure

*P<0.05，**P<0.01vscontrol group;#P<0.05vsLCHD group;△P<0.05vsIHF group

Tab. 3 Comparison between CAG results and risk stratification in CHD group(%, ±s)

CAG: Coronary angiography; CHD: Coronary heart disease

**P<0.01vslow risk group

3 討論

心臟性猝死(sudden cardiac death, SCD)的發(fā)病率在逐年增多，它是危害人類生命的惡性疾患之一。大量臨床研究資料證實SCD的發(fā)生與自主神經活性有較高相關性[4, 5]。交感神經和迷走神經共同支配心臟，為適應和維持機體的需要，二者從相對立的方向對心臟進行調節(jié)。在有關心臟性猝死的研究中發(fā)現，自主神經的這種雙重支配作用強度并不對等，交感神經與迷走神經對心臟作用的失衡與心臟性猝死的發(fā)生直接相關。有學者提出，對于心臟性猝死或惡性心律失?；颊?，多數情況是迷走神經作用的減弱并非交感神經的作用增強，更正了“心臟性猝死的發(fā)生與交感神經興奮性增高密切相關”這一傳統(tǒng)觀念的誤區(qū)[6, 7]。當迷走神經調節(jié)作用減弱將會產生兩種重要的結果：第一抑制交感神經的作用降低，反射性增加了交感活性，使心率加快；第二對心臟的保護作用顯著減弱。迷走神經對心臟有重要的保護作用，這種保護作用已經得到了大量的臨床實驗研究結果的證實。迷走神經興奮性降低的兩個表現，一是心率加快，二是室顫閾值降低，二者的出現即說明其對心臟的保護作用減弱，繼而甚至會引發(fā)“交感風暴”，即致命性的快速性心律失常[8-10]。因此，檢測和判定迷走神經的調節(jié)作用，將成為預測交感風暴的重要檢測方式之一。在心電信息中心率減速現象是指在兩個相鄰的心動周期中，后一個心動周期較前一個心動周期延長的現象，此現象表明迷走神經對心率起到了負性調節(jié)作用[11, 12]。DC 檢測是通過位相整序信號平均技術，單獨定量評判分析迷走神經的功能。因其特異性穩(wěn)定、敏感性高等特點，可作為臨床篩選和預警冠心病高危患者猝死的一種新的無創(chuàng)檢測技術。專家通過大樣本研究，即不同 DR 的邊界值與死亡風險比作單變量分析后，結果表明不同 DR(DR1～DR10)的邊界值均與死亡風險相關。DRs 是指在 Holter 記錄中連續(xù)出現的 RR間期逐跳延長的現象，是在短時間內迷走神經對竇性心律負性頻率調節(jié)的結果，因此，連續(xù)心率減速力的檢測能定量評估迷走神經對心臟跳動頻率的調控能力是否正常。

本研究顯示，冠心病組的 DC 及 DRs (DR2, DR4, DR8) 值與正常組比較均有顯著差異，且患者病情和 DC與 DRs 所提示的風險等級具有相關性：冠心病組的風險等級越高，可發(fā)現越嚴重的迷走神經功能損害和越廣的病變范圍，猝死的風險也增加，這與冠狀動脈造影結果所診斷的病情嚴重度大致相同。同時比較心肌梗死組與正常組，心肌梗死組的中高危風險較高，在冠心病各組中風險也最高，發(fā)生惡性心律失常引發(fā)心臟性猝死的幾率最大。本研究對心肌梗死中高危患者進行了短期隨訪，結果發(fā)現：在40 例中高?；颊咧?，有31 例死于惡性室性心律失常引發(fā)的心臟性猝死。心絞痛組、缺血性心力衰竭組以及隱匿性冠心病組中，高風險相當，但均比正常組顯著增高，差異均有統(tǒng)計學意義。CHD 各亞組與正常組風險分級的比較中，急性心肌梗死組患者的猝死風險最高，這表明DC 及 DRs是急性心肌梗死患者風險預警的敏感指標。DC 及 DRs對CHD 各亞組患者的風險預警結果與冠狀動脈造影結果相一致。

綜上所述， DRs檢測技術可直接反映冠心病患者迷走神經功能情況，可與DC檢測技術相互補充，相互完善[13, 14]，兩者可雙向識別發(fā)生心臟性猝死的高危與低危的冠心病病患比單一使用DRs或DC檢測的敏感性更強，對病人進行危險等級分層和預后判斷分析更加綜合全面，以便給予高?；颊呒皶r有效的處理，降低猝死的發(fā)生率。因此DRs和DC檢測技術有良好的臨床應用前景，值得我們進一步研究和臨床推廣。

[1] 劉衍恭, 田 立, 鄭明奇. 心率減速力與連續(xù)心率減速力的新進展[J]. 實用心電學雜志, 2015, 4(24): 287-291.

[2] 劉 剛, 馬芳芳. 碎裂QRS波和心臟性猝死相關性的研究進展[J]. 實用心電學雜志, 2016, 04(25): 240-243.

[3] Guzik P, Piskorski J, Barthel P,etal. Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].JElectrocardiol, 2012, 45(1): 70-76.

[4] Wang YP, Kuo TB, Lai CT,etal. Effects of breathing frequency on the heart rate deceleration capacity and heart rate acceleration capacity[J].EurJApplPhysiol, 2015, 115(11): 2415-2020.

[5] Feng YY, Yang ZJ. Clinical Application of the Heart Rate Deceleration Capacity Test to Predict Epirubicin-induced Cardiotoxicity [J].JCardiovascPharmacol, 2015, 66(4): 371-375.

[6] 孫海燕. 心率減速力測定對惡性心律失常性心臟猝死的預測價值[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2012, 21(1): 6-8.

[7] Arsenos P, Manis G, Gatzoulis KA,etal. Deceleration Capacity of Heart Predicts Arrhythmic and Total Mortality in Heart Failure Patients Rate[J].AnnNoninvasiveElectrocardiol, 2016 , 21(5): 508 -518.

[8] 郜 玲, 石亞君, 陳韻岱. 心率減速力及連續(xù)心率減速力的應用價值[J]. 中華保健醫(yī)學雜志, 2015, 5(17): 418-420.

[9] 張慶東. 心臟性猝死高?；颊叩念A測與防治[J]. 中外醫(yī)學研究, 2015, 35(13): 158-162.

[10]Bas R, Vallverdú M, Valencia JF,etal. Evaluation of acceleration and deceleration cardiac processes using phase-rectified signal averaging in healthy and idiopathic dilated cardiomyopathy subjects[J].MedEngPhys, 2015, 37(2): 195-202.

[11]Kreuz J, Lickfett LM, Schwab JO. Modern noninvasive risk stratification in primary prevention of sudden cardiac death[J].JIntervCardElectrophysiol, 2008, 23(1): 23-28 .

[12]Ottaviani G, Buja LM. Anatomopathological changes of the cardiac conduction system in sudden cardiac death, particularly in infants: advances over the last 25 years[J].CardiovascPathol, 2016, 25(6): 489-499.

[13]Eckardt L, Deneke T. innovations for the treatment of ventricular arrhythmias and recommendations for prevention of sudden cardiac death[J].HerzschrittmachertherElektrophysiol, 2016 , 27(3): 288-294.

[14]Houshyarifar V, Chehel Amirani M.An approach to predict sudden cardiac death (SCD) using time domain and bispectrum features from HRV signal[J].BiomedMaterEng, 2016, 27(2-3): 275-285.

Clinical value of DC and DRs in warning sudden cardiac death of patients with coronary artery disease

WANG Chun-guang1, LUO Xing-cai2, YAO Tong1, LIU Yu-yu1, ZHAO She-hai3,CHENG Jia-yuan1, LI Yue1, ZHAO Xiao-qi1△

(1. Department of Cardiac Function Examination, The First Affiliated Hospital, Hebei North University， 2. The Clinic of Army Artillery Training Base，3. Mingdebei Community Health Service Centre, Qiaoxi District, Zhangjiakou 075000, China)

Objective: To make risk stratification of aged patients with coronary artery disease by deceleration capacity of rate (DC) and heart rate deceleration runs (DRs) and to investigate the value of the two detection technologies in warning sudden cardiac death. Methods: Two hundrend and eighteen patients diagnosed with coronary artery disease (CAD) by coronary angiography (CAG) were selected as observation group: including 55 patients with latent coronary artery disease (LCHD), 56 patients with acute myocardial infarction (AMI), 53 patients with angina pectoris (AP), 54 patients with ischemic heart failure. Fifty-five healthy controls in our hospital were selected at the same time (control group). All patients were detected by 24-hour dynamic electrocardiogram while values of DC and DRs were automatically analyzed and calculated by software. Results: The values of DC and DRs descended significantly in all CHD groups (AMI group, AP group, Ischemic Heart Failure group, LCHD group) and the difference was statistically significant (P<0.01) compared with normal group; DC and DRs indicated the risk classification of each CAD subgroup was obviously higher than those in normal group and the difference was statistically significant(P<0.01); CAG showed that the more coronary lesions, the larger the rage, prompt the heavier the illness, which was consistent with the risk classification of each CHD subgroup indicated by DC and DRs. Conclusion: DC and DRs can be used to analyze the function of vagus nerve, it also can be used to make risk classification of patients with CHD, and it has a higher value of pre-warning for high-risk groups. DC and DRs can be used as sensitive indexes in warning sudden cardiac death of patients with CHD.

coronary heart disease; acute myocardial infarction; deceleration capacity of rate; heart rate deceleration runs; coronary angiography; sudden cardiac death warning

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(20150061)

2016-10-11

2017-02-17

R540.4

A

1000-6834(2017)03-247-04

10.12047/j.cjap.5509.2017.060

△【通訊作者】Tel： 18931316030； E-mail: zxq8045217@126.com