徐文強　胡小華　張曙報　黃后滿

[摘要] 目的 探討全身麻醉和椎管內麻醉對老年患者骨科術后精神狀態(tài)及早期認知功能的影響。 方法 選擇2014年10月～2016年9月我院收治的行骨科手術的老年患者90例，根據(jù)麻醉方式不同分為對照組及觀察組，對照組采用全身麻醉，觀察組采用椎管內麻醉，各45例。觀察組行椎管內麻醉，注入鹽酸布比卡因，根據(jù)患者體重追加鹽酸羅哌卡因。對照組老年患者行全身麻醉，監(jiān)護下予咪唑安定靜脈滴注，同時予阿托品靜脈滴注，之后分別選擇苯磺順阿曲庫銨、丙泊酚依次進行有效的靜脈注射誘導，實施氣管內插管進行機械通氣，進行靜吸復合維持麻醉。觀察兩組患者手術時間、睜眼時間、語言陳述時間。采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）分別于術前、術后1、3、6、24、48 h評價兩組患者精神狀態(tài)，根據(jù)MMSE評分結果評價兩組患者術后1 h、3 h、6 h的認知障礙發(fā)生率。 結果 觀察組手術時間、睜眼時間、語言陳述時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術前兩組患者MMSE評分差異不顯著（P>0.05）。觀察組術后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后1 h、3 h、6 h認知障礙發(fā)生率均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 選用椎管內麻醉對行骨科手術的老年患者進行麻醉可顯著降低患者術后認知功能障礙的發(fā)生，對患者精神狀態(tài)影響不大，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 骨科手術；全身麻醉；椎管內麻醉；老年；精神狀態(tài)；認知功能

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）13-0118-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of general anesthesia and spinal anesthesia on postoperative mental state and early cognitive function in elderly patients who underwent orthopedic surgery. Methods A total of 90 elderly patients who underwent orthopedic surgery admitted in our hospital from October 2014 to September 2016 were chosen and divided into control group and observation group according to the different anesthesia methods， each of 45 cases. The observation group was treated with spinal anesthesia and injected with bupivacaine hydrochloride， and was added with ropivacaine hydrochloride according to the patient weight. The control group was treated with general anesthesia， and intravenously injected with midazolam and atropine under the supervision. The effective intravenous induction was performed by selecting benzene sulfonated atracurium and propofol in turn after that. Endotracheal intubation for mechanical ventilation was implemented to perform intravenous inhalation combined maintenance anesthesia. The time of operation， the time of opening eyes and the time of language presentation between the two groups were observed. The mental state of the two groups at before operation and 1， 3， 6， 24 and 48 hours after operation was evaluated by the mini-mental state examination. The result of MMSE score was used to evaluate the incidence of cognitive impairment at 1 hour， 3 hours， 6 hours after surgery. Results The operation time， opening eyes time and language presentation time of the observation group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in MMSE score between the two groups before operation（P>0.05）. The MMSE scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 1 h， 3 h， 6 h， 24 h and 48 h after operation， and the difference was significant （P<0.05）. The incidences of cognitive impairment at 1 h， 3 h， 6 h after surgery were significantly less than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Spinal anesthesia in elderly patients undergoing orthopedic surgery can significantly reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction， which has little effect on the mental state of patients and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Orthopedic surgery； General anesthesia； Spinal anesthesia； Elderly； Mental state； Cognitive function

隨著生活水平的提高，人們對生活質量的要求不斷增加，臨床可見骨科老年患者增多[1]，老年患者行大型骨科手術往往手術時間較長、創(chuàng)傷較大，麻醉因素及術后中樞性疼痛等會給患者造成很大痛苦，其中麻醉是影響老年患者術后早期認知及精神狀態(tài)的重要原因[2]。早期研究表明[3]，老年患者易在麻醉后出現(xiàn)認知紊亂、生活能力下降、恐慌焦慮等癥狀，影響術后恢復，而認知功能障礙易成為常見的術后并發(fā)癥[4，5]?，F(xiàn)在對老年患者術后精神狀態(tài)異常及認知功能障礙的發(fā)生機制并無定論，多數(shù)學者認為選擇不同麻醉方式對老年患者術后認知障礙存在一定影響[6，7]。因此，合理選擇麻醉方式，對預防老年患者術后精神狀態(tài)異常及術后認知障礙有重要意義。本文探索術中常用的全身麻醉和椎管內麻醉，以此證明麻醉方式對行骨科手術老年患者術后精神狀態(tài)及早期認知功能的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。選擇2014年10月～2016年9月我院收治的行骨科手術的老年患者90例。納入標準[8]：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均行骨科手術，包括全髖關節(jié)置換術、半髖關節(jié)置換術、骨折內固定術，ASAⅠ級或Ⅱ級，無心、腦、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，近期內未服用對神經(jīng)肌肉有影響的藥物。排除標準：既往患有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在抑郁焦慮狀態(tài)，嚴重心、肝、腎等重要器官疾病，存在精神鎮(zhèn)定藥物依賴的患者，對本組研究所用藥物過敏者。90例患者根據(jù)麻醉方式不同分為對照組及觀察組，各45例，對照組采用全身麻醉，觀察組采用椎管內麻醉。兩組患者性別、年齡、體重、體質指數(shù)（BMI）、手術類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測BP、HR、SpO2，觀察組行椎管內麻醉，由患者腰椎L3～4作為穿刺點，進行腰硬聯(lián)合麻醉，注入鹽酸布比卡因7.5 mg+10%葡萄糖0.5 mL，根據(jù)患者體重追加0.375%的鹽酸羅哌卡因[7]。對照組老年患者行全身麻醉，監(jiān)護下予咪唑安定0.04～0.05 mg/kg靜脈滴注，同時予阿托品0.5 mg靜脈滴注，之后分別選擇苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，依次進行有效的靜脈注射誘導，實施氣管內插管進行機械通氣，進行靜吸復合維持麻醉。

1.3觀察指標及評價標準[9，10]

（1）觀察兩組患者手術時間、睜眼時間、語言陳述時間。（2）觀察兩組患者不同時間精神狀態(tài)，采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）分別于術前、術后1、3、6、24、48 h評價兩組患者精神狀態(tài)，MMSE包括即刻記憶力、定向力、語言、注意力、計算能力及回憶能力，總分30分，根據(jù)文化程度對患者進行評價：文盲得分低于 17 分，小學學歷者得分低于20 分，中學及以上學歷者得分低于24 分，則認為患者存在認知功能障礙。（3）觀察兩組患者術后1 h、3 h、6 h的認知障礙發(fā)生率，以簡易精神狀態(tài)量表進行評估，評分規(guī)則見（2）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0版軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、睜眼時間、語言陳述時間比較

研究顯示，觀察組手術時間、睜眼時間、語言陳述時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時間點MMSE評分比較

研究顯示，術前兩組患者MMSE評分差異不顯著（P>0.05）。觀察組在術后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后1 h、3 h、6 h認知障礙發(fā)生率比較

研究顯示，觀察組術后1 h、3 h、6 h認知障礙發(fā)生率均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年患者由于骨質疏松等原因易出現(xiàn)骨傷、骨折等，骨傷疾病是老年患者常見的疾病，隨著醫(yī)療手段的提高，手術是臨床治療的有效方案[11]。但是術后發(fā)生認知功能障礙是麻醉重要并發(fā)癥之一。認知障礙可發(fā)生于不同年齡段患者，致病因素較為復雜，然而有學者認為年齡與本病的發(fā)生呈正相關，這可能與老年人病理生理改變發(fā)生有關，老年患者腦組織呈現(xiàn)退行性改變，神經(jīng)細胞數(shù)量較年輕人顯著減少，神經(jīng)元能量供應能力下降，腦組織代謝能力逐漸減低，同時患者肝腎功能減退，對藥物的耐受及消除水平下降，這些均可導致老年患者接受手術打擊后出現(xiàn)術后認知功能障礙。而老年患者心腦血管自動調節(jié)能力也隨之下降，麻醉使心腦血管調節(jié)能力更加降低，增加術后發(fā)生認知障礙的風險。

研究認為人體大腦是麻醉藥物的靶器官，當體內殘余麻醉藥物被代謝掉后，人體大腦功能可以恢復至麻醉前狀態(tài)。隨著麻醉藥物的應用普及，相當一部分患者在麻醉后會出現(xiàn)不同程度的認知功能障礙，嚴重者認知功能障礙會長期存在[12，13]。此前有研究發(fā)現(xiàn)麻醉藥物可導致人體中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質和受體出現(xiàn)異常調節(jié)，導致患者在術后有可能出現(xiàn)學習、記憶力等水平下降[14，15]。由麻醉藥物導致的患者認知功能障礙在老年患者身上表現(xiàn)更為突出，隨著年齡增長，身體機能開始下降，老年術后認知功能障礙的發(fā)生率顯著增高[16]。

其中，全麻術是早期骨折手術中使用最普遍的麻醉方式，然而存在麻醉藥物使用量大，繼而顯著影響神經(jīng)元之間的信號傳遞，改變神經(jīng)細胞蛋白質表達，導致患者神經(jīng)細胞凋亡，減少患者腦血流量，因此存在一定弊端[17，18]。椎管內麻醉是采用將藥物注入椎管腔隙阻斷神經(jīng)傳導功能達到麻醉效果。與全身麻醉相比，可以減少患者麻醉藥物的使用量，降低麻醉藥物的不良反應，降低對患者中樞神經(jīng)的損害，利于患者術后恢復[19，20]。

本研究對觀察組進行腰硬聯(lián)合麻醉，采用利多卡因聯(lián)合鹽酸羅哌卡因進行麻醉，對照組老年患者行全身麻醉，采用咪達唑侖、舒芬太尼、維庫溴銨等藥物進行麻醉，研究結果顯示觀察組手術時間、睜眼時間、語言陳述時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術前兩組患者MMSE評分差異不顯著（P>0.05）。觀察組在術后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組術后1 h、3 h、6 h認知障礙發(fā)生率均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后與相關文獻報道結果相一致[21-25]。

綜上所述，選用椎管內麻醉對行骨科手術老年患者進行麻醉，可顯著降低患者術后認知功能障礙的發(fā)生，對患者精神狀態(tài)影響不大，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-03-14）