毛燕嬌 李勇 鄧清華 尹偉

●診治分析

鼻咽癌調強放療后突發(fā)性耳聾20例臨床研究

毛燕嬌 李勇 鄧清華 尹偉

目的 探討鼻咽癌調強放療后突發(fā)性耳聾（突聾）患者的臨床特點及療效。 方法 分析20例鼻咽癌調強放療后突聾患者突聾耳和非突聾耳（對側耳）治療前后的純音氣導和骨導聽閾、聲導抗鼓室壓圖及治療療效。 結果 患者突聾發(fā)病時間為鼻咽癌放療后2～10（5.8±2.7）年，突聾發(fā)生前往往已存在放療后慢性聽力損失，其中突聾耳治療前平均氣導聽閾為（76.5±23.6）dB HL，非突聾耳為（55.1±32.4）dB HL。突聾耳治療前輕度聾1耳，中度聾3耳，中重度聾3耳，重度聾3耳，極重度聾10耳；感音神經(jīng)性聾14耳，混合性聾6耳。突聾耳治療有效率為30.0%，其中8例復發(fā)再治療無效。 結論 鼻咽癌患者調強放療后聽力損傷，在此基礎上發(fā)生突聾的程度較重，療效較差，易復發(fā)。

突發(fā)性耳聾 鼻咽腫瘤 調強放療

鼻咽癌在我國的發(fā)病率居耳鼻咽喉科惡性腫瘤之首，目前主張放射治療聯(lián)合輔助化療。放療時由于外耳、中耳及內耳常規(guī)處于照射野中，從而導致包括中耳及內耳的聽功能損傷。這類患者的聽力損失通常是長期的、緩慢的、漸進的[1-2]。然而，在臨床工作中，不乏放療后聽力在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3d內突然下降，即出現(xiàn)突發(fā)性耳聾（突聾）的鼻咽癌調強放療后患者，筆者通過回顧性分析20例鼻咽癌放療后突聾患者的臨床特點和療效，探討可能的發(fā)病機制。

1 對象和方法

1.1 對象 2007年6月至2015年1月在杭州市腫瘤醫(yī)院住院治療且資料完整的鼻咽癌根治性治療后突聾患者20例，男14例，女6例；年齡25～55歲，中位年齡48歲。突聾患者均為單耳發(fā)病（突聾耳），其中左耳15例，右耳5例；患者對側耳均未發(fā)生突聾，簡稱非突聾耳。發(fā)病時間為鼻咽癌放療后2～10（5.8±2.7）年；發(fā)病至治療干預的間隔時間為2～20（7.0±8.6）d。4例患者在杭州市腫瘤醫(yī)院住院放療，其余16例在外院放療。根據(jù)中國鼻咽癌2008分期標準：鼻咽癌Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例，Ⅰ期患者接受單純放療，Ⅱ期患者接受同期放化療，Ⅲ～Ⅳ期患者采用新輔助化療加同期化療。誘導化療方案為以鉑類為基礎的PF方案或TPF方案，每次化療間隔時間為3～4周，總療程2個周期。同期化療采用單藥順鉑25mg/m2每周方案，5～6個周期。部分患者接受PF方案的輔助化療1～2個周期。鼻咽部病灶及咽后淋巴結劑量為68～70Gy分30～31次，頸淋巴結轉移區(qū)劑量為66～68Gy分30～31次，頸部預防性照射劑量為54Gy分30～31次。突聾診斷標準符合《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的突聾的診斷和治療指南[3]，納入標準：（1）鼻咽癌接受放療后；（2）聽力損失為數(shù)分鐘、數(shù)小時或3d以內突然發(fā)生的，至少在相鄰的2個頻率聽力下降20dB以上的感音神經(jīng)性或混合性聾；可伴有耳鳴、耳悶脹感、眩暈、惡心、嘔吐等，除第Ⅷ顱神經(jīng)外，無其他顱神經(jīng)受損癥狀；（3）突聾治療前后均行純音聽閾及聲導抗測試。排除標準：（1）傳音系統(tǒng)病變所致的聽力損失，如分泌性中耳炎、咽鼓管功能障礙等；（2）聽神經(jīng)瘤。

1.2 方法

1.2.1 治療 患者入院后均給予改善微循環(huán)、降纖維蛋白原、糖皮質激素、營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧等綜合治療，療程大約2周。治療藥物包括低分子右旋糖酐、銀杏葉提取物注射液、鹽酸川芎嗪、氟桂利嗪膠囊、巴曲酶注射液、地塞米松注射液和B族維生素等。

1.2.2 聽力損失的判斷和療效評價標準 每例患者在治療前、治療后約2周時對突聾耳和非突聾耳進行純音氣導和骨導聽閾測定及聲導抗鼓室壓圖測定。根據(jù)WHO標準[4]，將聽力損失分為輕度、中度、中重度、重度和極重度聾5級。療效判定則參照《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的突聾的診斷和治療指南[3]，將療效分為治愈、顯效、有效和無效4級，治療有效率=（有效+顯效+治愈）/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 鼻咽癌患者放療后突聾的臨床表現(xiàn)大多和一般的突聾患者無異，均為聽力突降。本組患者12例伴耳鳴，3例伴耳悶，3例伴眩暈，5例伴頭暈。耳鏡檢查顯示突聾耳鼓膜穿孔3耳、非突聾耳鼓膜穿孔2耳、分泌性中耳炎1耳。鼓膜穿孔者鼓室均干燥，未見膿性分泌物，鼓膜完整者均有不同程度的內陷或顏色渾濁。20例患者中，1例合并放射性腦病，3例合并放射性腦病+鼻竇炎，1例合并鼻腔壞死+鼻竇炎，6例合并鼻竇炎，1例合并后循環(huán)障礙+鼻竇炎，1例合并放療復發(fā)+肺轉移。

2.2 治療前后聽力損失特點

2.2.1 突聾耳治療前后聽力損失特點 治療前平均氣導聽閾為（76.5±23.6）dB HL，平均氣骨導差為（7.7±2.2）dB HL，其中輕度聾1耳，中度聾3耳，中重度聾3耳，重度聾3耳，極重度聾10耳；感音神經(jīng)性聾14耳，混合性聾6耳；聽力曲線下降型10耳，平坦型4耳，全聾型6耳；鼓室壓圖呈B型3耳。突聾耳治療前后不同頻率平均氣、骨導聽閾見表1。

表1 突聾耳治療前后不同頻率平均氣、骨導聽閾（dB HL）

2.2.2 非突聾耳治療前后聽力損失特點 治療前平均氣導聽閾為（55.1±32.4）dB HL，平均氣骨導差為（3.5± 1.4）dB HL，其中語頻區(qū)聽力正常6耳，輕度聾5耳，中度聾5耳，中重度聾3耳，重度聾1耳；感音神經(jīng)性聾17耳，混合性聾3耳；聽力曲線下降型16耳，平坦型3耳，全聾型1耳；鼓室壓圖呈B型3耳。非突聾耳治療前后不同頻率平均氣、骨導聽閾見表2。

2.3 療效分析 經(jīng)過9～24（14.3±4.0）d的治療，突聾耳20耳中治愈1耳、顯效3耳、有效2耳、無效14耳，治療有效率為30.0%（6/20）。8例復發(fā)再治療無效。

表2 非突聾耳治療前后不同頻率平均氣、骨導聽閾（dB HL）

3 討論

現(xiàn)代影像技術與放療技術的聯(lián)合應用，特別是調強放療的應用，使得鼻咽癌的療效明顯提高，放療后患者5年生存率可達77.9%[5]。盡管調強放療的晚期不良反應比常規(guī)放療明顯減少，但隨著生存期的延長，仍有部分患者在放化療后逐漸出現(xiàn)聽力損害。近年國外文獻已有一些關于放療后聽力損害的發(fā)生及其程度的報告，放療后感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)生率在30%～50%[6-7]，嚴重影響其生活質量。筆者觀察到部分患者再此基礎上并發(fā)突聾，無疑是雪上加霜。

由于鼻咽部解剖結構和腫瘤的生物學行為特點，鼻咽癌放療很難完全避開內耳照射，因此聽力下降仍然是鼻咽癌放療后常見的晚期不良反應[8-9]。盡管現(xiàn)在的放療已進入適形調強放射治療時代，并強調自適應放療和個體化治療，但仍不能使耳顳部及腦干免于照射，導致聽覺系統(tǒng)從咽鼓管至腦干聽覺通路各個部位的損傷，從而引起與聽覺相關血管和神經(jīng)組織受損，引起分泌性中耳炎、聽骨鏈壞死、耳蝸損傷及與聽覺有關的神經(jīng)組織受損，導致傳導性、感音神經(jīng)性或混合性聾。有學者認為耳蝸的平均限制放療劑量應＜50Gy，尤其是同步放化療患者，如耳蝸的平均放療劑量＜47Gy，那么嚴重的感音神經(jīng)性聾（≥30dB HL）的發(fā)生率＜15%[7，10]。Wang等[8]認為感音神經(jīng)性聾與內耳和耳蝸最大劑量及接受50Gy照射劑量的內耳和耳蝸的體積相關。Wei等[9]隨訪放療后患者5年發(fā)現(xiàn)高頻聽力損失較重，耳蝸劑量超過46GY。

研究顯示，鼻咽癌放療后發(fā)生突發(fā)性感音神經(jīng)性聾男女比例為7∶3，與鼻咽癌男性發(fā)病率約為女性的2～3倍這一特點是吻合的[1]。本組患者治療前非突聾耳平均氣導聽閾為（55.1±32.4）dB HL，聽力曲線下降型居多，部分鼓室壓圖呈B型，提示該組患者突聾發(fā)生前存在聽力損失。有聽力學資料表明，部分患者放療前聽力正常，說明該聽力損傷為放療所致。本組患者治療前突聾耳平均氣導聽閾為（76.5±23.6）dB HL，一半為極重度聾，由于突聾前就存在聽力損失，因而在此基礎上再發(fā)生突聾的程度多較重。陳平等[11]對鼻咽癌放療后突發(fā)感音神經(jīng)聾患者進行臨床分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病前已有因放療所致的聽力損傷，而且具有程度較重、療效差等特點。本組中有1例鼻咽癌患者放療后4年，從放療開始一直監(jiān)測聽力，放療前聽力正常，第一次突聾發(fā)生前僅為雙耳輕度感音神經(jīng)性聾（下降型），放療后2年左耳出現(xiàn)突發(fā)性重度感音神經(jīng)性聾（下降型），經(jīng)治療無效，4年后左耳再發(fā)突聾（極重度），仍治療無效，助聽器效果差，因經(jīng)濟原因無法植入人工耳蝸，證明該聽力損傷為放療所致。本組突聾耳中混合性聾6耳，占30.0%，考慮突發(fā)聽力損失包含了骨導聽閾提高，為原有耳部病變基礎上合并感音系統(tǒng)病變，實質仍為感音神經(jīng)性聾。

由于鼻咽癌患者在接受放療時頸部通常被包括在放療范圍之內，不可避免會造成頸動脈損傷并后遺頸動脈狹窄。頸動脈狹窄會引起腦內的低灌注，進而可能導致內耳微循環(huán)功能障礙，最終發(fā)生突聾。Cheng等[12]報道鼻咽癌患者接受放療后67%會發(fā)生頸動脈縮小70%以上的狹窄，且發(fā)生頸動脈狹窄的高發(fā)時段是放療后5年。本組患者平均發(fā)生時間為放療后（5.8±2.7）年，正處于頸動脈狹窄的高發(fā)時段。本組患者有1例突聾治療無效，2個月后因右椎動脈缺血+左椎動脈起始段重度狹窄，再次入院行左椎動脈支架植入術，證實為后循環(huán)障礙。另外鼻咽癌放療后導致突聾可能與本身已經(jīng)受到放療損傷的耳蝸血管更容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙有關。

影響突聾療效的因素很多，本組患者發(fā)病前就存在明顯聽力障礙、突聾程度較重、且以全聾型和下降型曲線居多，部分合并了中耳病變及全身合并癥（如鼻竇炎、放射性腦病等）。加之放療性內耳損傷及可能的后循環(huán)障礙，這些因素的綜合作用使得本組患者的治療有效率僅為30.0%，考慮可能與放療所致的內耳損傷及后循環(huán)障礙共同導致內耳不可逆微循環(huán)障礙有關。

綜上所述，鼻咽癌調強放療后突聾患者具有其獨特的臨床特點，突聾發(fā)生前往往因調強放療已存在聽力損失，可能是后循環(huán)障礙的早期癥狀之一，療效不理想，且易復發(fā)，建議動態(tài)監(jiān)測調強放療后患者，每3個月行聽功能檢查，逐步改為每年，可包括腦干誘發(fā)電位和耳聲發(fā)射，以利早期發(fā)現(xiàn)聽閾改變盡早干預，希望能夠預防聽力損失甚至突聾的發(fā)生，提高患者生存質量。

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2016-10-10）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1598

310002 杭州市腫瘤醫(yī)院耳鼻咽喉科（毛燕嬌、尹偉）；杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（李勇、鄧清華）

毛燕嬌，E-mail：cjt0220@163.com