應(yīng)映芬 黃朝霞 陳益魯 王琳 呂杰強 趙軍招

輸卵管積水和阻塞患者的試管嬰兒結(jié)局及與血清抗苗勒氏管激素的關(guān)系

應(yīng)映芬 黃朝霞 陳益魯 王琳 呂杰強 趙軍招

目的 探討輸卵管積水與阻塞患者的試管嬰兒結(jié)局及與血清抗苗勒氏管激素（AMH）的相關(guān)性。 方法 選取因輸卵管性不孕行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的不孕患者160例，分為積水組（輸卵管阻塞合并積水54例）和阻塞組（單純輸卵管阻塞106例）。采用ELISA法測定血清AMH水平。觀察并比較兩組患者的AMH水平、給予促性腺激素（Gn）天數(shù)及劑量、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)胚率、囊胚形成率等指標，并分析AMH水平與Gn天數(shù)、Gn劑量、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)胚率、囊胚形成率以及臨床妊娠率之間的關(guān)系。 結(jié)果 積水組Gn劑量明顯高于阻塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；積水組D3優(yōu)胚率和臨床妊娠率明顯低于阻塞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。積水組和阻塞組血清AMH表達水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。積水組和阻塞組AMH水平與年齡、Gn劑量均呈負相關(guān)（r=-0.083，P=0.028 vs r=-0.382，P=0.005；r=-0.444，P=0.020 vs r=-0.573，P=0.001），與獲卵數(shù)呈正相關(guān)（r=0.385，P=0.047 vs r=0.295，P=0.032）；積水組和阻塞組AMH水平與D3優(yōu)胚率、囊胚形成率以及臨床妊娠率均無相關(guān)性（均P＞0.05）。 結(jié)論 輸卵管積水患者在IVF-ET過程中需要消耗更多的Gn且臨床妊娠率降低，因此在IVF-ET治療前應(yīng)積極處理輸卵管積水，但輸卵管積水不會明顯影響卵巢功能以及血清AMH水平，AMH水平可以預(yù)測此類患者IVF-ET超促排卵中的Gn用量及獲卵情況，但不能預(yù)測胚胎質(zhì)量及試管嬰兒結(jié)局。

輸卵管性不孕 輸卵管阻塞 輸卵管積水 抗苗勒氏管激素 體外受精-胚胎移植

【 Abstract】 Objective To investigate the association between serum anti-Mullerian hormone(AMH)levels and in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET)outcomes in infertile women with salpingemphraxis and hydrosalpinx. Methods One hundred and sixty salpingemphraxis infertile females undergoing IVF-ET were enrolled in the study,including 106 women with simple salpingemphraxis(salpingemphraxis group)and 54 women with salpingemphraxis and hydrosalpinx(hydrosalpinx group). Serum AMH levels were measured by ELISA method and compared between two groups,and between those with different IVF-ET outcomes. Results Gn dosage was significantly higher in hydrosalpinx group than that in salpingemphraxis group(P＜0.05).The D3 quality embryo rate and pregnancy rate in hydrosalpinx group wassignificantly lower than thosein salpingemphraxis group(P＜0.05).There was no significant difference in serum AMH levels between two groups(P＞0.05). Serum AMH level was negatively correlated with age and Gn dose in two groups(r=-0.083,P=0.028 and r=-0.382,P=0.005, r=-0.444,P=0.020 and r=-0.573,P=0.001),and positively correlated with the number of retrieved oocytes in two groups(r=0. 385,P=0.047 and r=0.295,P=0.032).There was no association of serum AMH levels with the D3 quality embryo rate,blastocyst rate and clinical pregnancy rate in two groups(all P＞0.05). Conclusion Hydrosalpinx patients need more Gn but with reduced clinical pregnancy rate in IVF-ET.Hydrosalpinx has no significant affect on ovarian function and serum AMH level.AMH level may predict Gn dosage and the number of retrieved oocytes in patients with hydrosalpinx during controlled ovarian stimulation,and can't refer to the quality of embryos and IVF-ET's clinical outcomes.

【 Key words】 Tubal infertility Salpingemphraxis Hydrosalpinx Anti-Mullerian hormone In vitro fertilization-embryo transfer

輸卵管性不孕約占女性不孕的30%[1]。盆腔炎性疾病是導(dǎo)致輸卵管性不孕的常見病因，如輸卵管炎性粘連積水、扭曲等。性生活活躍、多次宮腔操作史等造成盆腔炎性疾病高發(fā)，從而導(dǎo)致輸卵管性不孕患者日益增多[2]。輸卵管積水占輸卵管性不孕的25%～35%[3]。輸卵管積水降低胚胎種植率的具體機制尚不完全明確[4]，Strandell等[5]認為可能與輸卵管積水逆行到達宮腔，積水中的炎性因子產(chǎn)生胚胎毒性，并降低子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性有關(guān)。血清抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）是評價卵巢功能的新指標。AMH由卵巢的竇前卵泡與小竇卵泡的顆粒細胞分泌，而輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)決定了其與卵巢的關(guān)系密不可分。如輸卵管積水，積水產(chǎn)生的炎性因子是否會影響卵巢顆粒細胞對AMH的分泌效能？換言之，輸卵管積水是否會影響AMH的水平呢？AMH能否預(yù)測輸卵管積水患者的試管嬰兒結(jié)局呢？目前國內(nèi)外未見明確報道。本文著重探討輸卵管積水不孕患者行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer,IVF-ET）的試管嬰兒結(jié)局及與AMH的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年4月至2016年3月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心檢查為輸卵管阻塞合并積水、行黃體期長方案促排卵并新鮮周期移植的女性不孕患者54例作為積水組；選擇同期因單純輸卵管阻塞性不孕且無輸卵管積水、行黃體期長方案促排卵并新鮮周期移植的女性患者106例作為阻塞組。兩組患者年齡、BMI、不孕年限和基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）積水組：經(jīng)陰道超聲檢查、雙側(cè)輸卵管造影檢查提示單側(cè)和（或）雙側(cè)輸卵管積水拒絕輸卵管手術(shù)的患者；（2）阻塞組：通過輸卵管造影或腹腔鏡檢查提示有輸卵管梗阻的單純輸卵管性不孕患者。排除標準：合并結(jié)核病，有家族性遺傳病等，女性年齡≥38歲，獲卵數(shù)≤5枚，基礎(chǔ)FSH≥10mIU/ml，合并其他不孕因素（如多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、甲狀腺功能亢進或減退、腎上腺皮質(zhì)功能亢進或減退、子宮內(nèi)膜炎等），男性精液異常。

1.2 AMH檢測方法 IVF-ET垂體降調(diào)節(jié)前的月經(jīng)第3天清晨抽取患者外周血3ml，離心5min后吸取上層血清裝于0.5ml的EP管于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。AMH測定采用ELISA法，儀器為美國伯樂公司的Bio-radi－Mark，試劑盒由美國Anshlabs公司提供，操作按試劑盒說明書要求進行。檢測之前，將裝有AMH的EP管取出，水浴箱解凍血清標本，在試驗中，標準品、待測血清樣本在包被有抗人AMH抗體的微孔板中孵育，孵育及洗板后，將生物素標記的抗AMH抗體加入所有微孔中，再次孵育及洗板，再加入鏈霉素-辣根過氧化物酶結(jié)合物，第3次孵育及洗板后，每孔加入TMB底物后再孵育，最后加入終止液，在波長450nm處測吸光度OD值。測得的吸光度與標本血清中的AMH含量成正比，標準品用于描繪標準曲線，待測樣本的濃度可從此曲線中讀出并作記錄。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 超促排卵方法 所有患者均于前1月經(jīng)周期第18～24天肌肉注射促性腺激素釋放激素激動劑行黃體期長方案降調(diào)節(jié)，下次月經(jīng)周期第2～5天時監(jiān)測血清雌二醇、孕酮及促黃體生成素水平，行陰道超聲下卵泡監(jiān)測，當達到降調(diào)節(jié)標準后，給予促性腺激素（Gn）啟動劑量，并根據(jù)卵泡生長情況及血清生殖激素水平調(diào)整Gn用量。當卵泡監(jiān)測到2個優(yōu)勢卵泡的最大直徑≥18mm時停用Gn，注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）5 000～10 000IU。上述過程中記錄使用Gn天數(shù)及劑量。注射hCG 34～36h后行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)，常規(guī)體外受精并培養(yǎng)，記錄獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)胚率、囊胚形成率和臨床妊娠率。于取卵日后的第3～5天行D3早胚或D4、D5囊胚移植術(shù)，并給予常規(guī)黃體支持。胚胎移植后14d血hCG陽性確定為妊娠，胚胎移植后4～5周經(jīng)陰道超聲檢查了解胚胎發(fā)育情況，確定是否臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。兩組血清AMH水平與試管嬰兒結(jié)局（包括D3優(yōu)胚率、囊胚形成率和臨床妊娠率等）的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床與實驗室結(jié)果 積水組5例（9.3%）在移植日有明顯積水反流宮腔而取消鮮胚移植；阻塞組16例（15.1%）因內(nèi)膜薄或取卵過多等因素取消鮮胚移植。積水組Gn劑量明顯高于阻塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；積水組D3優(yōu)胚率和臨床妊娠率明顯低于阻塞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、可用胚胎數(shù)、囊胚形成率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者超促排卵情況的比較

2.2 兩組患者血清AMH水平及與試管嬰兒結(jié)局相關(guān)性 積水組和阻塞組血清AMH水平分別為（5.18±5.6）和（5.89±4.4）ng/ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者血清AMH水平與年齡、Gn劑量呈負相關(guān)（均P＜0.05），與獲卵數(shù)呈正相關(guān)（P＜0.05），而與Gn天數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)胚率、囊胚形成率及臨床妊娠率均無相關(guān)性（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血清AMH水平與試管嬰兒結(jié)局相關(guān)性分析

3 討論

輸卵管積水是慢性盆腔炎性后遺癥的一種[6-7]，它可以導(dǎo)致輸卵管擴張、管壁增厚、傘端粘連甚至閉鎖。積水中的炎性因子滲出可改變正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)和功能，積水可以反流入宮腔，對植入的胚胎形成炎性刺激，并通過積水中的炎性介質(zhì)，如IL-4、淋巴細胞、NK細胞，刺激損傷子宮內(nèi)膜，降低內(nèi)膜容受性，干擾著床，增加流產(chǎn)率[8]。

本研究結(jié)果表明，積水組Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、可用胚胎數(shù)、囊胚形成率與阻塞組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而積水組Gn劑量明顯增加，D3優(yōu)胚率及臨床妊娠率明顯降低，這與美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會指出的合并輸卵管積水的IVF-ET患者的臨床妊娠率明顯下降一致[9]。D3優(yōu)胚率、囊胚形成率、臨床妊娠率等是衡量試管嬰兒結(jié)局的重要指標。阻塞組D3優(yōu)胚率明顯高于積水組，筆者推測輸卵管積水的炎性因子早在超促排卵的卵泡生長發(fā)育過程中就已經(jīng)開始對卵子質(zhì)量產(chǎn)生影響。本研究中5例患者在移植日超聲檢查提示宮腔分離，最終取消移植，考慮與輸卵管積水反流宮腔有關(guān)。目前輸卵管積水影響IVF-ET的臨床妊娠率的確切機制仍尚不明確，Spandorfer等[10]認為積水具有胚胎毒性，而Sharara等[11]認為是積水反流宮腔產(chǎn)生的機械沖刷作用導(dǎo)致胚胎植入困難。目前還沒有明確的輸卵管積水患者IVF-ET術(shù)前的處理標準，也沒有一項針對輸卵管積水的臨床診療指南可供參考，但是已有文獻報道行IVF-ET前對輸卵管積水進行積極的干預(yù)能夠改善IVF-ET的試管嬰兒結(jié)局。Johnson等[12]研究認為行IVF-ET前切除嚴重積水的輸卵管可以明顯改善臨床結(jié)局，而單純行輸卵管結(jié)扎術(shù)并沒有確切療效。

AMH是目前為止發(fā)現(xiàn)的唯一不受月經(jīng)周期影響的被用于評價卵巢功能的血清學(xué)指標[13]。AMH由卵巢小竇卵泡分泌產(chǎn)生，輸卵管積水產(chǎn)生的炎性因子是否影響到卵巢顆粒細胞對AMH分泌效能，目前國內(nèi)外未見相關(guān)文獻報道。更少有報道AMH能否預(yù)測輸卵管積水患者的試管嬰兒結(jié)局。從本研究兩組間AMH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義來看，似乎輸卵管積水這樣一種卵巢外部炎性因子的刺激作用尚不足以影響到小竇卵泡上的顆粒細胞對AMH的分泌效能。拘于本研究時間和樣本量有限，仍需要多中心前瞻性隨機對照研究，如結(jié)合卵泡液中的AMH水平與輸卵管積水中的炎性因子的相關(guān)作用關(guān)系，來進一步揭示顆粒細胞分泌的AMH與炎癥因子的作用機制，從而更好地從分子水平預(yù)測、服務(wù)輸卵管積水不孕患者IVF-ET的治療過程。

本研究結(jié)果提示輸卵管積水不會明顯影響卵巢功能以及血清AMH水平的表達。但輸卵管積水的炎性因子的刺激作用增加了IVF-ET周期的Gn劑量，增加了患者的經(jīng)濟負擔，同時降低了子宮內(nèi)膜容受性、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。因此，在IVF-ET治療前，對輸卵管積水應(yīng)進行積極處理和干預(yù)，提高臨床妊娠率。對卵巢儲備功能已經(jīng)開始下降的患者，建議先行試管嬰兒取卵，冷凍胚胎保存，再行輸卵管積水手術(shù)或藥物治療，最后行冷凍胚胎移植術(shù)。AMH水平可以預(yù)測輸卵管積水患者IVF-ET超促排卵中的Gn用量及獲卵情況，但不能預(yù)測胚胎質(zhì)量及試管嬰兒結(jié)局。AMH是否可以作為炎性指標預(yù)測IVF-ET的相關(guān)試管嬰兒結(jié)局尚待進一步前瞻性隨機對照研究AMH與炎性因子的相關(guān)作用機制，從而更好服務(wù)于輸卵管積水的女性不孕患者。

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Association between serum anti-Mullerian hormone levels and IVF-ET outcomes in infertile women with salpingemphraxis

YING Yingfen,HUANG Zhaoxia,CHEN Yilu,et al.Reproductive Medicine Center,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

2016-09-28）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1532

溫州市科技局科技計劃項目（Y20150213）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心（應(yīng)映芬、黃朝霞、陳益魯、呂杰強、趙軍招）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科（王琳）

趙軍招，E-mail：z.joyce08@163.com