李 志，何洪金，吳幫發(fā)，楊德磊，龔艷輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院健康管理中心超聲科，福建 福州 350003）

單發(fā)微小鈣化灶在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的價值

李 志，何洪金，吳幫發(fā)，楊德磊，龔艷輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院健康管理中心超聲科，福建 福州 350003）

目的：探討單發(fā)微小鈣化灶在甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）診斷中的價值。方法：回顧性分析29例PTMC二維超聲聲像圖特征，包括結(jié)節(jié)大小、回聲水平、鈣化類型及鈣化灶的分布方式，并與32個≤1 cm的甲狀腺良性結(jié)節(jié)（良性組）比較。結(jié)果：PTMC結(jié)節(jié)中鈣化灶<1 mm 27個，良性結(jié)節(jié)中鈣化灶≥1 mm 26個；PTMC結(jié)節(jié)中24個分布在結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)域，良性結(jié)節(jié)中25個分布在結(jié)節(jié)周邊區(qū)域；2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：單發(fā)微小鈣化灶在≤1 cm甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的分布方式有一定差異，對提高甲狀腺微小癌的檢出率有一定價值。

甲狀腺腫瘤；超聲檢查；微小鈣化

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid carcino-ma，PTMC），是偶然被發(fā)現(xiàn)的直徑1 cm或更小的乳頭狀癌［1］，占乳頭狀癌的70%～80%［2］。受癌變病灶小、病情發(fā)展緩慢等因素影響，具有起病隱匿的特點(diǎn)［3］。以往認(rèn)為，PTMC是一種處于潛在惡性的亞臨床狀態(tài)，大多終身不發(fā)展為顯性癌，但有研究［4］顯示，PTMC中55.2%～67.4%伴高危因素，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.1%～32.6%。因此，對PTMC的準(zhǔn)確診斷，可為臨床治療提供指導(dǎo)。2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）頒布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》明確指出，微鈣化、邊緣不規(guī)則及縱橫比>1是高度懷疑惡性結(jié)節(jié)特異性最高的3個特征［5］。微鈣化是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險因素［6］。本研究旨在通過分析鈣化灶在結(jié)節(jié)內(nèi)的分布方式，探討甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化灶分布特征在PTMC中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年6月到2015年10月行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變，并經(jīng)手術(shù)病理或細(xì)針抽吸活檢（FNA）證實(shí)的患者61例，其中PTMC 29例，男9例，女20例；年齡23～62歲，平均（45.6±10.5）歲。良性結(jié)節(jié)32例，男13例，女19例；年齡25～67歲，平均（43.5±6.9）歲。

1.2 儀器與方法 使用Philips IU Elite，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部或肩部墊枕使頭后仰，充分暴露頸前區(qū)，分別檢查雙側(cè)甲狀腺，探頭從上到下動態(tài)掃查整個甲狀腺并存儲圖像。結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶，以直徑≤1 mm為界將鈣化分為粗鈣化及微鈣化；結(jié)節(jié)分為中央?yún)^(qū)域及周邊區(qū)域，以結(jié)節(jié)半徑中點(diǎn)為界分為中央?yún)^(qū)域和周邊區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組鈣化灶數(shù)量 PTMC結(jié)節(jié)中鈣化灶共29個，其中<1 mm 27個（93.10%），良性結(jié)節(jié)中鈣化灶共32個，其中≥1 mm 26個（81.25%）。2組鈣化灶大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.686，P<0.05）。

2.2 2組鈣化灶分布情況 良性結(jié)節(jié)中，鈣化灶分布在結(jié)節(jié)周邊區(qū)域25個（78.12%），PTMC結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)域24個（82.76%）。2組鈣化灶分布情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.563，P<0.05）（圖1，2）。

3 討論

本組良性結(jié)節(jié)鈣化灶的分布以周邊區(qū)域?yàn)橹?，?8.12%；PTMC結(jié)節(jié)中鈣化灶分布以結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)域?yàn)橹?，?2.76%。這種影像學(xué)表現(xiàn)的差異，可用組織病理學(xué)的特點(diǎn)來解釋。由此可見，微鈣化的分布特征可能與腫瘤性質(zhì)密切相關(guān)，因此，超聲對微鈣化性質(zhì)的判定尤為重要。超聲檢查時應(yīng)注意：微小鈣化灶直徑較小，因此發(fā)生全反射減少，不恰當(dāng)?shù)脑O(shè)置條件，甚至調(diào)節(jié)超聲儀器的增益也會對甲狀腺組織的回聲水平產(chǎn)生影響，易造成二維超聲漏診。因此，需調(diào)整儀器條件為最適合模式，放大，多切面掃查，以提高微小鈣化灶的顯示。

病理上沙礫體通常表現(xiàn)為多層同心圓樣，非細(xì)胞性和嗜堿性。研究［7］發(fā)現(xiàn)，沙礫體與甲狀腺乳頭狀癌等多種乳頭狀腫瘤均顯著相關(guān)。甲狀腺乳頭狀癌有多種組織學(xué)亞型，但僅在彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌和實(shí)性乳頭狀癌中有沙礫體形成［8］。沙礫體作為鈣化的一種特殊類型，其分子學(xué)機(jī)制尚未完全明了。有觀點(diǎn)［9］認(rèn)為主要是腫瘤生長迅速，那些遠(yuǎn)離乳頭基底、較細(xì)的乳頭分支得不到充足的血供，內(nèi)激素調(diào)節(jié)因子失調(diào)，營養(yǎng)不良，細(xì)胞凋亡形成沉淀中心，癌細(xì)胞在甲狀腺內(nèi)沿淋巴管蔓延，刺激纖維增生，彌漫性侵蝕，癌細(xì)胞團(tuán)形成微乳頭，缺血壞死，鈣質(zhì)沉著，骨橋蛋白形成，骨橋蛋白是一種磷酸化糖蛋白，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞黏附，移行浸潤和血管新生，促進(jìn)淋巴轉(zhuǎn)移，它通過調(diào)節(jié)細(xì)胞基質(zhì)相互作用和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使癌組織局部形成類似骨組織的鈣磷沉積微環(huán)境，導(dǎo)致微鈣化形成［10］。這種壞死性改變受細(xì)胞構(gòu)型影響、緩慢生長及在較好細(xì)胞分化等條件下形成。白艷花等［11］認(rèn)為沙礫體與臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及不良預(yù)后的關(guān)系可能與沙礫體的成因有關(guān)。

綜上所述，利用單發(fā)微小鈣化灶在PTMC中的分布特征，對提高該病的檢出率有一定價值。但本研究樣本量偏少，其價值有待進(jìn)一步深入研究。

圖1 女，35歲，甲狀腺良性結(jié)節(jié)鈣化灶。甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，強(qiáng)回聲≥1 mm，且位于結(jié)節(jié)周邊區(qū)域 圖2 女，41歲，甲狀腺微小乳頭狀癌鈣化灶。甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見1個點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲<1 mm，呈微鈣化，位于結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)域

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2016-06-11）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.036

李志，E-mail：187340288@qq.com。