楊玉萍

摘要：家庭醫(yī)生制度的真正有效落實(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式息息相關(guān)，合理的支付方式方式有助于推動(dòng)家庭醫(yī)生制度進(jìn)一步做實(shí)，使家庭醫(yī)生制度的作用得以充分發(fā)揮。已有理論和實(shí)踐顯示，家庭醫(yī)生制度與按人頭付費(fèi)支付方式的結(jié)合是眾望所歸的。為了應(yīng)對(duì)醫(yī)生推諉患者，增加不必要轉(zhuǎn)診、壓縮費(fèi)用的自利動(dòng)機(jī)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量降低、社區(qū)首診率低，難測(cè)算人頭費(fèi)率和居民習(xí)慣自由就醫(yī)，難改變?cè)\療秩序等挑戰(zhàn)，本文提出了逐漸引導(dǎo)社區(qū)首診、完善雙向轉(zhuǎn)診制度、建立激勵(lì)機(jī)制和建立專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)等促使按人頭付費(fèi)的支付方式更好落實(shí)的保障措施。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生制度；支付方式；按人頭付費(fèi)

家庭醫(yī)生制度的真正有效落實(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式息息相關(guān)，合理的支付方式有助于推動(dòng)家庭醫(yī)生制度進(jìn)一步做實(shí)，使家庭醫(yī)生制度的作用得以充分發(fā)揮。

1家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度（familydoctorsystem）是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要問(wèn)題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2按人頭付費(fèi)方式

按人頭付費(fèi)指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同的規(guī)定，在一定時(shí)期內(nèi)，按醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)預(yù)付一筆固定的費(fèi)用，在此期間內(nèi)，醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再收費(fèi)。

因此，按人頭付費(fèi)的支付方式一定程度上有助于查堵醫(yī)、保、患三方信息不對(duì)稱(chēng)引起的監(jiān)管漏洞問(wèn)題。同時(shí)，該支付方式也激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益的最大化，更加重視預(yù)防保健。而另一方面，按人頭付費(fèi)的方式賦予了醫(yī)療服務(wù)提供者管理支配醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)限，可能會(huì)導(dǎo)致其在經(jīng)濟(jì)利益最大化的私欲驅(qū)動(dòng)下，采取降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、根據(jù)年齡、健康情況等因素選擇服務(wù)對(duì)象、拖延限制轉(zhuǎn)診等行動(dòng)，以減少醫(yī)療費(fèi)用指出。由此，可能引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量降低、醫(yī)療事故頻發(fā)等問(wèn)題。

已有理論和實(shí)踐顯示，家庭醫(yī)生制度與按人頭付費(fèi)支付方式的結(jié)合是眾望所歸的。

3實(shí)施人頭付費(fèi)方式的挑戰(zhàn)

3.1推諉患者，增加不必要轉(zhuǎn)診

實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式后，由于是按人頭總額預(yù)付，一方面家庭醫(yī)生會(huì)采取積極到位的疾病預(yù)防措施以減少和延緩疾病的發(fā)生，另一方面家庭醫(yī)生可能會(huì)逆向選擇病人，接受相對(duì)健康、病情較輕的而推諉患重病的患者，同時(shí)增加不必要的轉(zhuǎn)診次數(shù)，讓患者到上級(jí)醫(yī)院接受診療，以此來(lái)減少自身管理的醫(yī)保費(fèi)用的支出。

3.2壓縮費(fèi)用，降低醫(yī)療質(zhì)量

按人頭付費(fèi)的預(yù)付費(fèi)方式可能導(dǎo)致家庭醫(yī)生為了壓縮醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格限制所提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，減少或放棄提供某些質(zhì)量高但成本高的治療方案，對(duì)患者的健康恢復(fù)造成負(fù)面影響。此外，為了降低醫(yī)療成本，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可能會(huì)采取減少引進(jìn)新型檢查技術(shù)、治療藥物和診療技術(shù)的手段，從而降低了醫(yī)療服務(wù)提供水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首診率低，難測(cè)算人頭費(fèi)率

測(cè)算人頭費(fèi)率、確定人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按人頭付費(fèi)支付方式的基礎(chǔ)。人頭費(fèi)率的測(cè)算需要利用近年來(lái)所有居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)，而目前上海市雖然實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多年，但是家庭醫(yī)生的功能尚未完全發(fā)揮，簽約居民依然擁有自由就醫(yī)的權(quán)利，因此難以為科學(xué)測(cè)算人頭費(fèi)率提供有效的就醫(yī)數(shù)據(jù)，這也為順利實(shí)施按人頭付費(fèi)的支付方式帶來(lái)了一個(gè)挑戰(zhàn)。3.4自由就醫(yī)，難改變?cè)\療秩序

目前的就醫(yī)模式使得居民自由就醫(yī)的診療秩序已深入人心，分散化的管理體制下社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)模式尚未建立。而倘若實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式，為真正發(fā)揮該支付方式的作用，讓家庭醫(yī)生成為醫(yī)保費(fèi)用的“守門(mén)人”，就應(yīng)引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生簽約，接受家庭醫(yī)生的疾病初診療，徹底落實(shí)社區(qū)首診、分級(jí)診療的診療秩序。要改變已實(shí)行多年的自由就醫(yī)的診療秩序亦是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

4實(shí)施人頭付費(fèi)方式的保障措施

4.1引導(dǎo)社區(qū)首診

由于短期內(nèi)無(wú)法全面實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的按人頭支付，因此可以采取漸進(jìn)式改革，通過(guò)提高居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度和增強(qiáng)社區(qū)就醫(yī)的吸引力等方法逐漸引導(dǎo)社區(qū)首診的開(kāi)展和落實(shí)。

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平。據(jù)筆者調(diào)查，無(wú)論是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員還是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平是當(dāng)前最關(guān)鍵的瓶頸。由于家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，因此，適度提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，保證較高治愈率和較低誤診率，提高民眾對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的信任度是引導(dǎo)就醫(yī)下沉的必要條件。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。適度拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從經(jīng)濟(jì)上引導(dǎo)患者首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生就醫(yī)。

4.2完善雙向轉(zhuǎn)診

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的有限性，雙向轉(zhuǎn)診是否便利是吸引民眾選擇社區(qū)首診的關(guān)鍵因素。

根據(jù)分級(jí)診療、資源共享的原則，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。為保證雙向轉(zhuǎn)診暢通，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都可預(yù)留一定轉(zhuǎn)診床位，建立起上下聯(lián)動(dòng)的綠色通道。

優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，提高患者轉(zhuǎn)診的便捷性。設(shè)計(jì)優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，避免患者二次排隊(duì)等待是提高轉(zhuǎn)診滿意度的關(guān)鍵因素。明確上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，在遵循自主選擇、方便快捷、全程無(wú)縫以及區(qū)別對(duì)待的原則下，將患者進(jìn)行分流，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.3建立激勵(lì)機(jī)制

根據(jù)人頭費(fèi)率確定人頭費(fèi)額支付給家庭醫(yī)生后，賦予他們管理費(fèi)用、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診和監(jiān)控服務(wù)的權(quán)限，遵循責(zé)、權(quán)、利相匹配的原則。在資金清算方法上敢于解放思想，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格且有效率的績(jī)效管理，探索從醫(yī)保費(fèi)用結(jié)余中提取或另行撥付資金用于對(duì)家庭醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)，通過(guò)建立激勵(lì)機(jī)制增強(qiáng)家庭醫(yī)生開(kāi)展居民健康管理和服務(wù)管控的內(nèi)在動(dòng)力。

4.4建立專(zhuān)管部門(mén)

實(shí)行新的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，需要建立專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，定期對(duì)實(shí)行按人頭付費(fèi)支付方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行考核，充分發(fā)揮其控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)對(duì)技術(shù)水平、工作效率、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量等方面提出建議，收集按人頭付費(fèi)支付方式實(shí)施的具體狀況和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善并推廣該支付方式。