解裕彤

北京市豐臺右安門醫(yī)院，北京100069

成本核算在醫(yī)院管理中的實際應(yīng)用及存在問題

解裕彤

北京市豐臺右安門醫(yī)院，北京100069

目的全面順利推行各家醫(yī)院的科室成本核算體系，利用管理學方法探討實施遇到問題的解決方法。方法通過參與北京市某綜合醫(yī)院全面實施科室成本核算，總結(jié)歸納實施方案和問題所在。結(jié)論考慮依據(jù)門診次均費用與臨床科室床日費用計算得到的換算比，作為第三級分攤的主要分攤系數(shù)；探討利用醫(yī)療質(zhì)控評價體系控制醫(yī)院風險基金的分攤系數(shù)，以期緩解誘導需求問題。

成本核算；醫(yī)院管理；制度制定

近年來，醫(yī)院成本核算制度作為建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系中重要的一部分，受到了各級政府和醫(yī)院管理者的重視。2015年國家財政部、衛(wèi)計委和中醫(yī)藥局聯(lián)合頒布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導意見》指出醫(yī)院要進行科學、合理、正確的成本核算，為醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展構(gòu)造一個科學化的管理學制度，保障其健康平穩(wěn)發(fā)展，同時也為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)今后發(fā)展提供政策支持。該文根據(jù)政策發(fā)文《醫(yī)院成本核算辦法》參與北京市某二級醫(yī)院科室成本核算的實施及制度制定，并總結(jié)探討現(xiàn)存問題及管理學建議。

1 成本核算方案實施

1.1 組建專管團隊

全院進行成本核算改革，需要醫(yī)療、護理、信息系統(tǒng)、財務(wù)、行政管理等全院各個層級、各個部門的通力合作，在院級領(lǐng)導的帶領(lǐng)下，抽調(diào)醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)科、信息中心、后勤總務(wù)科專業(yè)人員組成成本核算管理小組，互相協(xié)作，共同推進全院進行成本核算。

1.2 對接HIS等信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)收集準備

為了保證成本核算的準確與公平，數(shù)據(jù)收集是十分重要的一個初始環(huán)節(jié)，所以首先對HIS系統(tǒng)進行改造。根據(jù)《醫(yī)院成本核算辦法》對科室編碼進行調(diào)整，同時將字符型科室代碼改為數(shù)值型科室代碼[1]。調(diào)整后的科室代碼，可以明確劃分出臨床、醫(yī)技、輔助、行政4類科室及其所對應(yīng)的成本類型。在各科室的成本核算小組負責人互相協(xié)作下，以科室為單位收集全院的直接成本，包括人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風險基金和其他費用。信息系統(tǒng)改造以及細化歸集直接成本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，使得整體成本核算的數(shù)據(jù)收集準確性和可操作性得到了可靠保障，同時也完成了科室直接成本的基礎(chǔ)核算步驟，實現(xiàn)醫(yī)院總成本的初步核算。

1.3 逐級逐步按照科室劃分進行間接成本的歸集和分攤

本著“誰受益誰負擔”的核心原則，以及《醫(yī)院成本核算辦法》中第十三條提到的六個基本原則，對行政管理成本、后勤輔助類成本、醫(yī)療技術(shù)類成本依次進行成本分攤，構(gòu)建形成成本核算中的三級分攤體系。見圖1。

圖1 成本分攤?cè)壛鞒腆w系

依托于前期的信息系統(tǒng)改造，已將科室劃分為四個成本核算級別，同時初步成本分攤也已經(jīng)完成了對公共成本（水電費等）的劃分。按照圖1的三級分攤流程所示，第一步，①代表對行政后勤類科室的管理后勤費用進行向下分攤，轉(zhuǎn)結(jié)為醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室和臨床門診科室的管理類間接成本。此時科室直接成本+分攤的管理類間接成本=一級成本。同理，第二步，②代表對醫(yī)療輔助類直接成本及其計入的管理類間接成本（即一級成本）進行向下分攤，轉(zhuǎn)結(jié)為醫(yī)療技術(shù)類科室和臨床門診科室的間接成本（形成二級成本）。第三步，③代表醫(yī)療技術(shù)類科室直接成本及其計入的間接成本（即二級成本）向下分攤，轉(zhuǎn)結(jié)為臨床和門診科室的間接成本（形成三級成本）。經(jīng)過三級成本分攤，可以明確的計算出醫(yī)療全成本和醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，為后面進行成本分析提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2 現(xiàn)存問題及改善方法

2.1 信息系統(tǒng)及人員團隊不夠完善

我國醫(yī)院成本核算體系的形成過程經(jīng)歷概念形成時期、簡單核算時期、不完全核算時期和全面核算時期。推進各個時代的醫(yī)院在經(jīng)濟管理上不斷進步的兩個重要要素，一個是從政府部門到醫(yī)院各級都意識到醫(yī)療成本核算的重要性及專業(yè)性，另一個是得益于醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的不斷完善。所以為了避免推行科室成本核算時出現(xiàn)信息系統(tǒng)和管理團隊的問題，同時要實現(xiàn)科學有效的分攤體系，必須要在前期做好兩個方面的必要準備。

2.1.1 由院領(lǐng)導牽頭并成立專業(yè)團隊實現(xiàn)科學專業(yè)的醫(yī)院成本核算需要根據(jù)情況在人事上設(shè)置成本核算會計崗位，需要院領(lǐng)導進行決策。而全面實施成本核算體系，是一項復雜性和綜合性極強的工程，需要醫(yī)療、護理、物資管理、財務(wù)審計、信息系統(tǒng)、管理學等多方面的專業(yè)知識人員。組建專業(yè)化的人員團隊是保障科學性、準確性、公平性的重要人員基礎(chǔ)。

2.1.2 按照統(tǒng)計規(guī)則建立科學準確的基礎(chǔ)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集是十分重要的一個環(huán)節(jié)，統(tǒng)計科和信息科需要協(xié)同工作。信息科統(tǒng)一數(shù)據(jù)收集格式，改造系統(tǒng)并做好提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準備；統(tǒng)計科提出核算體系中的需求并且通過建立各科統(tǒng)計員制度完善信息系統(tǒng)無法顧及的成本數(shù)據(jù)收集。

2.2 醫(yī)療行為導向及誘導需求

根據(jù)美國的Tuchs教授和加拿大的R.G.Ecans教授提出的誘導需求理論，在醫(yī)療市場中，尤其是推行實施科室成本核算后，醫(yī)生群體感受到負擔成本的壓力之后，將會造成由弱彈性供需關(guān)系導致的醫(yī)療行為導向問題，即誘導患者進行更多醫(yī)療負擔。大致分為兩種：①使科室利潤大而成本占比低的醫(yī)療導向增加。②使科室利潤小而成本占比高的醫(yī)療導向減少。表現(xiàn)為進口高價藥品耗材數(shù)量和新技術(shù)檢查次數(shù)上升，同時，價低并且成本占比高的藥品耗材減少。

3 討論

3.1 分攤系數(shù)和權(quán)重

該文通過文獻了解到，各大醫(yī)院對于具體進行每一級分攤的權(quán)重標準并不一致。在前三級成本分攤中采用較多的是人員權(quán)重來進行分攤，而在門診和臨床各科室之間的分攤依據(jù)分歧較大。該文參考《公立醫(yī)院成本核算應(yīng)用存在的問題和對策》一文中寫到的效益換算法，將床日收入和診次收入相比得到換算比，使用換算比將門診各科的診次換算為床日，得到以床日為共同參考系的各科分攤權(quán)重。經(jīng)實際計算，北京某二級綜合醫(yī)院某年總門診次均費用為617.93元，床日費用為1 916.34元，效益換算法得到換算比為3.1:1。由于該醫(yī)院較多門診并未開設(shè)住院病房，所以統(tǒng)一使用整體換算比。見表1。

表1 北京某二級綜合醫(yī)院部分門診科室診次換算情況

根據(jù)“誰受益誰負擔”的原則考慮，門診各科所承擔的成本權(quán)重與診次與次均費用直接相關(guān)，而其診次與次均費用間接體現(xiàn)了管理、后勤、醫(yī)技科室的服務(wù)量大小，即所謂受益更多負擔成本的權(quán)重越大。經(jīng)過訪談?wù){(diào)查，大部分科室對以效益計算門診成本分攤法的公平性較為認可。

3.2 醫(yī)療風險基金與醫(yī)療質(zhì)控直接掛鉤

根據(jù)《北京市醫(yī)院成本核算辦法》第十八條，在科室計入成本中設(shè)立醫(yī)療風險基金項目，按照醫(yī)院醫(yī)療收入的0.3%計算總額，各科按照風險程度進行分攤。對于各科醫(yī)療風險基金的分攤系數(shù)，若僅按照各科收入作為分攤系數(shù)進行計算，相當于收入多的科室承擔更多的醫(yī)療風險基金，默認為收入多的科室會產(chǎn)生更多的醫(yī)療風險事故，更大地增加醫(yī)院的醫(yī)療風險成本。通過訪談?wù){(diào)查的方式了解到部分三級公立醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量控制的評分，通過科室規(guī)模和運營收入等因素加權(quán)后歸入績效獎金進行具體獎罰?？梢哉J為，造成醫(yī)療風險直接增加的原因是科室內(nèi)部各個醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，而和科室規(guī)模及運營收入沒有直接聯(lián)系，醫(yī)療風險基金應(yīng)該獨立于科室規(guī)模和運營收入進行考量。

應(yīng)該善加利用醫(yī)療風險基金的分攤權(quán)重，將其與醫(yī)務(wù)部門的醫(yī)療質(zhì)量控制進行關(guān)聯(lián)。雖然對于醫(yī)療風險沒有明確的標準進行衡量和定義，但是醫(yī)務(wù)部門對于醫(yī)療質(zhì)量是有明確具體的考核評分標準的，其涉及護理質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、用藥控制、科研質(zhì)量、病歷質(zhì)量等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)。以醫(yī)療質(zhì)量評定醫(yī)療風險，以醫(yī)療質(zhì)控評分決定科室風險基金負擔，既能保證公平性和科學性，也能在成本核算推行的過程之中，一定程度上平衡和控制科室的逐利行為和逐利思想，并且更加體現(xiàn)醫(yī)療風險基金的風險監(jiān)控作用，體現(xiàn)管理科學中的控制職能。

醫(yī)院科室成本核算是醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟管理的重要管理行為，實施過程需要調(diào)動全院參與、全員重視，才能形成一套完整的成本核算分類、記錄、歸集、分配和分析體系，發(fā)揮其成本控制、預(yù)算管理、績效評價、經(jīng)營預(yù)測和決策支持的作用。

[1]江蒙喜,李衛(wèi)平.科室成本核算過程中成本責任中心劃分的實踐與探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015,23(10):82-84.

[2]師淑英,鐘東波.醫(yī)院成本管理[M].北京:經(jīng)濟科學出版社, 2012:40-60.

[3]于玲,高嵩.醫(yī)院會計核算與成本核算一體化的構(gòu)建[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016（11）:54-56.

[4]王珊,王滌非,陶琳,等.我國公立醫(yī)院成本核算影像因素分析及制度建設(shè)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016,32(10):760-762.

[5]胡善聯(lián).衛(wèi)生經(jīng)濟學[M].上海:復旦大學出版社,2003:159-203.

[6]馬伊芳,胡成雅.公立醫(yī)院成本核算應(yīng)用存在的問題和對策[J].中國衛(wèi)生資源，2014,17(3):194-196.

R7

A

1672-5654（2017）05（a）-0075-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.075

2017-02-10）

解裕彤（1993-），男，北京人，本科，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。