金旭紅 張壽 邢勢(shì) 陳元良 王和杰 朱振標(biāo)

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院（?？?570208）

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折

金旭紅 張壽 邢勢(shì) 陳元良 王和杰 朱振標(biāo)

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院（?？?570208）

目的：觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下行骨折復(fù)位、應(yīng)用不可吸收縫線固定治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況并評(píng)價(jià)其臨床療效。方法：對(duì)我院在2013年1月～2016年1月在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、應(yīng)用2#愛(ài)惜邦不可吸收縫線固定治療的15例陳舊性脛骨髁間前棘骨折患兒臨床資料進(jìn)行回顧性研究，手術(shù)時(shí)患兒年齡為6～15歲，男10例，女5例；右膝9例，左膝6例。記錄所有患兒術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的癥狀、體征、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及X線片檢查結(jié)果，并對(duì)其膝關(guān)節(jié)功能予Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分。結(jié)果：15例患兒術(shù)后均獲11.67±4.27個(gè)月隨訪。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線提示均為骨性愈合，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)滿意。術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分（95.8±3.34）、IKDC評(píng)分（92.08±2.04）值與術(shù)前Lysholm評(píng)分（52.12±5.77）（t=－28.62，P＜0.01）、IKDC評(píng)分（47.33±4.29）（t=－39.01，P＜0.01）相比顯著提高。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下行骨折復(fù)位、應(yīng)用不可吸收縫線固定治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折能獲得較好的療效。

關(guān)節(jié)鏡；脛骨髁間前棘；骨折；縫線

脛骨髁間前棘骨折常好發(fā)于兒童，由于兒童脛骨骨骺薄弱，尚未完全鈣化，其所能承受的牽拉力量遠(yuǎn)小于前交叉韌帶，在承受膝關(guān)節(jié)暴力打擊時(shí)常導(dǎo)致前交叉韌帶止點(diǎn)處脛骨髁間前棘的撕脫性骨折[1，2]。這種骨折早期易被忽視，導(dǎo)致治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，從而成為陳舊性骨折。松弛的前交叉韌帶（ACL）牽拉著撕脫的骨塊往上移位，導(dǎo)致髁間窩的撞擊，造成膝關(guān)節(jié)伸膝受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)疼痛等[3]，往往此時(shí)，家長(zhǎng)才帶著患兒就診。本研究對(duì)我院2013年1月～2016年1月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下行骨折復(fù)位、應(yīng)用2#愛(ài)惜邦不可吸收縫線固定治療的15例兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折臨床療效進(jìn)行總結(jié)，為臨床應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療陳舊性脛骨髁間前棘骨折提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡介于6～15周歲的患兒；②骨折類(lèi)型為Meyers-Mckeever分型Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型者；③受傷時(shí)間超過(guò)3周以上者；④內(nèi)固定方式采用2#愛(ài)惜邦不可吸收縫線固定者；⑤患兒及家屬對(duì)治療方案知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并前、后交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶Ⅱ°以上損傷或膝關(guān)節(jié)周?chē)钦壅撸虎陉惻f骨折已畸形愈合者；③患側(cè)關(guān)節(jié)有手術(shù)或感染史；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響療效觀察者。

1.2 一般資料

共有15例納入本研究，其中男10膝，女5膝；右膝9例，左膝6例。術(shù)前X線檢查結(jié)果按改良的Meyers-Mckeever骨折分型[4]：Ⅱ 型3例，Ⅲ 型4例，Ⅳ型8例?；純旱钠骄挲g為10.4±2.81歲（6～15歲）。膝部損傷或出現(xiàn)癥狀就診平均時(shí)間為7.43±2.83周（3～12周），伸膝疼痛15例，伸膝受限13例，關(guān)節(jié)不穩(wěn)8例。所有患者膝關(guān)節(jié)均有不同程度的腫脹、疼痛及伸直受限，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均為陽(yáng)性。

1.3 手術(shù)方法和術(shù)后康復(fù)

連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，患兒仰臥位，患肢小腿自然下垂，常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行診斷性檢查，首先用刨刀和等離子刀順時(shí)針逐步刨削去除髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)外側(cè)隱窩處增生的白色纖維粘連帶，徹底松解膝關(guān)節(jié)腔。然后鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)合并損傷，其中5例合并外側(cè)半月板損傷予部分修整成型，3例股骨髁軟骨面損傷予汽化修整。顯露骨折端并了解骨折類(lèi)型后（圖1a），予刨刀清除撕脫骨塊骨床處增生的纖維組織、骨碎屑并新鮮化骨床，用持物鉗將骨塊連同前交叉韌帶拉向脛骨床試行初步復(fù)位，若韌帶攣縮、復(fù)位困難，可以用刨刀或刮匙略加深骨床，并將骨塊偏向后側(cè)固定。復(fù)位滿意后，于膝前髕骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)經(jīng)皮分別穿2枚克氏針交叉暫時(shí)固定骨塊，硬膜外針橫穿前交叉韌帶體部后，針尾留線環(huán)帶雙股愛(ài)惜邦縫線牽過(guò)前交叉韌帶后去除PDS縫線，再在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做約2 cm縱向切口，利用前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器定位做精確導(dǎo)向（圖1b、圖1c），分別在脛骨骨床3點(diǎn)、9點(diǎn)處用2 mm克氏針鉆2個(gè)骨隧道，然后取硬膜外針自脛前骨隧道外口穿入骨道內(nèi)口，導(dǎo)入雙股PDS縫線，利用PDS線環(huán)將雙股愛(ài)惜邦兩頭各自反拉出2個(gè)脛骨骨隧道，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，伸直膝關(guān)節(jié)，確定骨塊復(fù)位滿意、髁間無(wú)撞擊后，骨隧道外口于脛前骨橋處收緊雙股愛(ài)惜邦縫線，打結(jié)固定骨塊。

圖1 術(shù)中鏡下骨塊顯露（a）、復(fù)位（b）、固定表現(xiàn)（c）

手術(shù)當(dāng)日麻醉過(guò)后即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)和髕骨推移練習(xí)，術(shù)后72小時(shí)去除患膝加壓包扎，術(shù)后伸膝位支具固定制動(dòng)2周，3周時(shí)囑患兒行疼痛可忍受范圍內(nèi)屈膝漸進(jìn)功能鍛煉，術(shù)后4～6周后開(kāi)始行部分負(fù)重下地行走練習(xí)，術(shù)后8周后全負(fù)重行走，術(shù)后3月內(nèi)下地，均帶支具保護(hù)。

1.4 評(píng)估指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

患兒術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[5]。計(jì)量數(shù)據(jù)均以±s表示，應(yīng)用SPSS20軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組15例膝患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均11.67±4.27個(gè)月，術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后X線檢查示復(fù)位滿意（圖2），術(shù)后3月骨折已骨性愈合。所有患兒術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重時(shí)無(wú)疼痛和活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫脹消失或明顯減輕，前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)陰性。與術(shù)前Lysholm評(píng)分（52.12± 5.77）、IKDC評(píng)分（47.33±4.29）相比，15例患兒術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分（95.8±3.34）（t=－28.62，P＜0.01）、IKDC評(píng)分（92.08±2.04）（t=－39.01，P＜0.01）均顯著性提高。術(shù)后3月患兒參加接觸性運(yùn)動(dòng)如快走、慢跑時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。隨訪時(shí)1例患兒術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)固定松弛、骨塊輕度往上移位，但患兒患膝屈伸功能恢復(fù)正常，故未予特殊處理。

圖2 10歲男性患兒，術(shù)后當(dāng)天右膝正（a）、側(cè)（b）位X線片

3 討論

兒童脛骨髁間前棘骨折并不常見(jiàn)，這種骨折早期易被忽視導(dǎo)致治療不及時(shí)或處理不當(dāng)從而成為陳舊性骨折。本研究中患兒的就診平均時(shí)間為7.43±2.83周，此時(shí)松弛的前交叉韌帶牽拉著撕脫的骨塊往上移位導(dǎo)致髁間窩撞擊，造成膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)疼痛、伸膝受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，少數(shù)患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬[6，7]。

目前脛骨髁間前棘骨折的分型多采用改良Mey?ers-Mckeever分型[8]，兒童陳舊性的脛骨髁間前棘骨折通常存在骨折塊的移位，本研究中Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例，保守治療效果不佳，Ⅱ型以上的骨折應(yīng)積極地行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。與新鮮骨折相比，兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折術(shù)中復(fù)位固定處理困難，此時(shí)的前交叉韌帶攣縮、撕脫的骨塊變圓鈍上移，骨床處纖維性骨痂填充阻擋骨塊復(fù)位，嚴(yán)重者患膝出現(xiàn)纖維性僵硬，因此，兒童陳舊性骨折在骨塊復(fù)位前必須徹底清理松解關(guān)節(jié)腔，新鮮化骨床，必要時(shí)還應(yīng)予髁間窩成形。對(duì)于骨塊明顯上移合并前交叉韌帶攣縮的Mey?ers-MckeeverⅢ 型患兒，在此基礎(chǔ)上還需將骨床后移并加深才能復(fù)位，若復(fù)位仍困難，必要時(shí)應(yīng)予前交叉韌帶L重建術(shù)治療。

脛骨髁間棘骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定常用鋼絲、螺釘以及縫線等固定材料[9-13]，但兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折限制了我們選擇固定骨塊的材料和固定方式。因兒童骨骺未閉合，為避免損傷骨骺、影響生長(zhǎng)發(fā)育，臨床上多采用縫線行內(nèi)固定?？p線內(nèi)固定又可分為可吸收縫線和不可吸收縫線兩種，與PDSⅡ可吸收縫線相比，2#愛(ài)惜邦不可吸收縫線具有強(qiáng)度大、維持張力時(shí)間長(zhǎng)、不易切割、打結(jié)牢固等特點(diǎn)[14，15]。因此，本研究中的15例患兒術(shù)中鏡下操作時(shí)均應(yīng)用前交叉韌帶脛骨定位器精確定位后，用雙股2#愛(ài)惜邦不可吸收縫線“8”字固定。但是為加強(qiáng)縫線對(duì)骨塊的把持力，同時(shí)能更可靠地固定骨塊，術(shù)中我們根據(jù)患兒骨折的類(lèi)型采取不同固定方式，7例Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ 型骨折因撕脫骨塊較大且完整，直接在骨塊前緣穿2個(gè)隧道行縫線“8”字脛前固定，而對(duì)8例Meyers-MckeeverⅣ型粉碎骨折我們將縫線橫穿前交叉韌帶體部后再通過(guò)骨床制作的兩個(gè)骨隧道行骨塊前緣“8”字固定，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)15例患兒膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前。與術(shù)前比較，患兒患膝功能均得到良好恢復(fù)。

本研究中1例患兒術(shù)后1個(gè)月下地負(fù)重后出現(xiàn)固定松弛、骨塊輕度往上移位，予調(diào)整康復(fù)方案延緩患肢下地負(fù)重時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)患膝屈伸功能恢復(fù)正常，前交叉韌帶雖有松弛但關(guān)節(jié)穩(wěn)定尚不影響生活。由此提示我們術(shù)后康復(fù)進(jìn)度應(yīng)視患兒骨折類(lèi)型、固定可靠程度及術(shù)后復(fù)查X線片骨折愈合情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下行骨折復(fù)位，應(yīng)用不可吸收縫線固定治療兒童陳舊性脛骨髁間前棘骨折能獲得較好的療效。但本研究存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足，該術(shù)式長(zhǎng)期療效如何還需大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的臨床結(jié)果驗(yàn)證。

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2016.08.16

金旭紅，Email：jxh53@sina.com