郭春燕++趙婭霖++洪丹丹++李志丹++唐蘭芳

摘要：目的 探討品管圈在降低腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷中的應(yīng)用效果。方法 成立12人品管圈，確立降低腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷率為主題，通過(guò)實(shí)施品管圈活動(dòng)步驟，對(duì)腔鏡手術(shù)器械性能不佳、圖像模糊、清洗不徹底、小部件丟失、器械準(zhǔn)備錯(cuò)誤等問(wèn)題進(jìn)行原因解析，制定并實(shí)施相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果 腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備的缺陷率明顯降低，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異P<0.01（P=0.001）。結(jié)論 通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效降低了腔鏡手術(shù)不安全的因素，提高了手術(shù)質(zhì)量、確保手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞：腔鏡手術(shù)；器械準(zhǔn)備；品管圈

近年隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)逐漸增多，儀器設(shè)備、手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜、配件種類(lèi)多，術(shù)前手術(shù)器械的準(zhǔn)備是確保手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。對(duì)此我科于2015年8月～2016年5月運(yùn)用品管圈活動(dòng)降低腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所綜合性三級(jí)乙等醫(yī)院，手術(shù)室現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)床位9張；護(hù)士26人，均為女性，年齡23～53歲，平均年齡（30.42±6.801）歲；學(xué)歷：大專(zhuān)10名，本科16名；職稱(chēng)：護(hù)士10人，護(hù)師11人，主管護(hù)師4人，副主任護(hù)師1人。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 2015年8月我科成立品管圈小組，圈名為“手護(hù)圈”共12人，其中副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師4人、護(hù)師6人、護(hù)士1人、護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員。

1.2.2選定活動(dòng)主題 全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，將手術(shù)室現(xiàn)存的問(wèn)題，采取腦力激蕩法共提出了5個(gè)改進(jìn)主題，根據(jù)其重要性、迫切性、圈能力、進(jìn)行“1、3、5”法評(píng)分，評(píng)出降低腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷率為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3計(jì)劃擬定 根據(jù)主題擬定活動(dòng)時(shí)間，將品管圈主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)共10大步驟，繪制成甘特圖?；顒?dòng)的內(nèi)容具體到每一周，責(zé)任落實(shí)到人。

1.2.4現(xiàn)狀調(diào)查與分析 對(duì)器械準(zhǔn)備各個(gè)環(huán)節(jié)繪制工作流程圖、制定查檢表，對(duì)十個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行查檢，一臺(tái)手術(shù)一旦出現(xiàn)項(xiàng)目缺陷就為不合格手術(shù)準(zhǔn)備臺(tái)次，共查檢208臺(tái)腔鏡手術(shù)，共有45臺(tái)次手術(shù)準(zhǔn)備缺陷，根據(jù)公式：腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷率=（腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備不合格臺(tái)次/腔鏡手術(shù)查檢總臺(tái)次）×100%=（45/208）×100%=22%，根據(jù)檢查數(shù)據(jù)繪制柏拉圖，列出主次問(wèn)題分析表，根據(jù)8/2原則，確定改善重點(diǎn)為器械性能不佳、器械準(zhǔn)備錯(cuò)誤、圖像模糊、清洗不徹底、小部件丟失，見(jiàn)表1，圖1。

圖1 器械準(zhǔn)備缺陷主次問(wèn)題分析表

1.2.5目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），其中，改善重點(diǎn)是現(xiàn)狀把握中需要改善項(xiàng)目的累計(jì)百分比，圖1中得到84.48%，圈能力由圈員評(píng)分為67.5%。目標(biāo)值=22%-（22%×84.48%×67.5%）=9.5%。

1.2.6原因解析 對(duì)器械性能不佳、圖像模糊、器械準(zhǔn)備錯(cuò)誤、清洗不徹底、小部件丟失5個(gè)問(wèn)題通過(guò)頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)幾個(gè)方面進(jìn)行查找原因，通過(guò)真因驗(yàn)證，器械性能不佳的真因：①維護(hù)檢查不到位；②缺乏規(guī)范；③管路漏氣。圖像模糊的真因：①手術(shù)室護(hù)士知識(shí)不足；②攝像頭未擦拭；③腹腔內(nèi)外溫差。器械準(zhǔn)備錯(cuò)誤的真因：①洗手護(hù)士術(shù)前不熟悉手術(shù)內(nèi)容；②電刀模式選擇不熟悉。清洗不徹底的真因：①顯示屏術(shù)后未擦拭；②清洗未拆至最小化；③雙極鉗夾痂殼未及時(shí)處理。小部件丟失的真因：①回收時(shí)未檢查完整性；②低年資人員不熟悉器械結(jié)構(gòu)。

1.2.7制定并實(shí)施對(duì)策

1.2.7.1完善清點(diǎn)制度和設(shè)備維護(hù)管理制度 術(shù)前雙人按照清單核對(duì)器械的數(shù)目、型號(hào)、性能、完整性并記錄。使用前后檢查攝像頭鏡面清潔度，用擦拭紙擦拭鏡面；檢查目鏡的清潔度和亮度，進(jìn)行調(diào)焦對(duì)白。質(zhì)控小組定期或不定期考核措施落實(shí)情況。

1.2.7.2規(guī)范培訓(xùn) 腔鏡護(hù)士要有2年以上的手術(shù)室工作經(jīng)歷；由腔鏡組長(zhǎng)進(jìn)行理論授課和操作示范；由高年資護(hù)士一對(duì)一跟臺(tái)指導(dǎo)，每月進(jìn)行理論、操作考試、考核；抽查腔鏡護(hù)士手術(shù)配合筆記和操作流程的掌握情況，并定期檢查，加強(qiáng)指導(dǎo)。

1.2.7.3加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生有效溝通 切實(shí)做好術(shù)前訪視工作，術(shù)前主動(dòng)與主刀醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)方式、手術(shù)體位及器械的準(zhǔn)備；對(duì)新開(kāi)展腔鏡手術(shù)進(jìn)行護(hù)理查房，通過(guò)查閱相關(guān)資料和腔鏡醫(yī)生的授課，保證手術(shù)的順利開(kāi)展。

1.2.7.4碘伏紗布擦拭目鏡前端鏡面納入腔鏡手術(shù)配合常規(guī) 盡量避免CO2進(jìn)氣管與目鏡共用一戳卡；手術(shù)臺(tái)上常規(guī)準(zhǔn)備碘伏小紗塊，目鏡進(jìn)入體腔前用碘伏擦拭目鏡前端鏡面。

1.2.7.5制定CO2鋼瓶使用流程 討論制定CO2鋼瓶操作常規(guī)經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核后培訓(xùn)實(shí)施，將CO2納入交接內(nèi)容。儀器組每周檢查2次CO2儲(chǔ)備情況，術(shù)前巡回護(hù)士查看CO2壓力是否充足、漏氣、CO2管路各接口連接是否正確，術(shù)中觀察氣腹管是否漏氣。

1.2.7.6完善電刀操作流程 完善電刀操作流程，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核后培訓(xùn)實(shí)施并粘貼于電刀主機(jī)側(cè)面。

1.2.7.7完善預(yù)處理工作，加強(qiáng)與供應(yīng)室的溝通、培訓(xùn) 手術(shù)結(jié)束洗手護(hù)士將器械拆卸最小化，沖洗、檢查數(shù)量、性能、完整性后，放入專(zhuān)用器械盒用多酶溶液噴灑保濕，記錄簽名。使用時(shí)發(fā)現(xiàn)清洗質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)反饋給消毒供應(yīng)中心共同查找原因，并與消毒供應(yīng)中心一起對(duì)新進(jìn)專(zhuān)科腔鏡器械結(jié)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.7.8改善洗手護(hù)士去除雙極鉗痂殼的方法 洗手護(hù)士用鹽水紗布及時(shí)擦拭鉗端結(jié)痂，購(gòu)買(mǎi)無(wú)菌電刀清潔片清潔雙極鉗痂殼。

1.2.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)，計(jì)量用（x±s）描述，實(shí)施前后比較用χ2檢驗(yàn)，比較改善前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1降低腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷率，對(duì)改善前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.2有形成果 對(duì)品管圈活動(dòng)改善前（2015年8月19日～9月30日）、改善后（2016年3月4日～4月21日）樣本數(shù)208臺(tái)的結(jié)果進(jìn)行比較，根據(jù)公式進(jìn)步幅度=（改善后現(xiàn)況值-改善前現(xiàn)況值）/改善前×100%，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后現(xiàn)況值-改善前現(xiàn)況值）/（目標(biāo)值-改善前現(xiàn)況值）×100%，見(jiàn)圖2。

2.3無(wú)形成果 活動(dòng)實(shí)施前后，圈成員對(duì)品管圈工具的運(yùn)用、工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、改善服務(wù)理念、解決問(wèn)題的思路、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、交流溝通能力、工作成就感圈員自評(píng)分由1.0～2.5（16.5±3.07）分提高至2.5～4.0（32.25±4.95）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=-5.99，P=0.001。

3 討論

3.1品管圈活動(dòng)有效降低腔鏡器械準(zhǔn)備缺陷率 腔鏡手術(shù)是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，其發(fā)展迅速，器械多樣復(fù)雜，貴重，部件小易丟失。在腔鏡手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)室護(hù)士發(fā)揮至關(guān)重要的作用，器械準(zhǔn)備完好是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。手術(shù)配合是一項(xiàng)復(fù)雜和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，手術(shù)配合過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)展。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士定期培訓(xùn)、考核，認(rèn)真交接檢查，完善相關(guān)制度，以提高護(hù)理質(zhì)量為目的，使腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷明顯降低。這次活動(dòng)由科內(nèi)最基層的人員對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、落實(shí)改進(jìn)措施從而取得了好的成績(jī)。通過(guò)本次活動(dòng)我們落實(shí)了三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化，腔鏡護(hù)士培訓(xùn)規(guī)范化、CO2鋼瓶使用流程規(guī)范、電刀操作流程規(guī)范?；顒?dòng)后腔鏡器械準(zhǔn)備缺陷器械性能不佳18次降為8次，器械準(zhǔn)備錯(cuò)誤10次降為4次，圖像模糊8次降為3次，清洗不徹底7次將為2次，小部件丟失6次降為1次。證明品管圈活動(dòng)能夠?qū)ζ餍禍?zhǔn)備完好有提高作用。

3.2提高了護(hù)士協(xié)作能力 通過(guò)活動(dòng)提高了護(hù)士的溝通與協(xié)作能力，在活動(dòng)中每一位圈員都發(fā)揮了積極的作用，增加了圈員的集體榮譽(yù)感和團(tuán)隊(duì)凝聚力，在活動(dòng)中大家群策群力，學(xué)習(xí)和工作積極性明顯提高，整個(gè)科室工作氛圍明顯改善，護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員主動(dòng)參與管理的意識(shí)，圈員的自我價(jià)值感得到充分體現(xiàn)。

3.3提高了護(hù)理人員的管理能力 通過(guò)QCC活動(dòng)的開(kāi)展，使護(hù)理人員學(xué)習(xí)到了很多管理知識(shí)和管理工具的應(yīng)用，對(duì)科室存在的問(wèn)題通過(guò)現(xiàn)狀把握、資料收集了解到現(xiàn)存的問(wèn)題，通過(guò)頭腦風(fēng)暴對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論，提出整改措施并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。

微創(chuàng)手術(shù)是手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，器械準(zhǔn)備是否完好是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證，是衡量手術(shù)配合最基本的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)品管圈活動(dòng)對(duì)操作流程、制度、規(guī)范培訓(xùn)等方面都得了改善，有效降低了腔鏡器械準(zhǔn)備缺陷，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度明顯提高，保證了手術(shù)順利進(jìn)行，進(jìn)一步提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

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編輯/楊倩