盧麗明　王熙軍

【摘要】 目的：評價5-氨基酮戊酸光動力療法治療甲真菌病的臨床效果。方法：將入選的40例患者隨機分成治療組和對照組，其中治療組有病變趾甲56只，對照組有病變趾甲61只。以10%尿素軟膏涂抹病變趾甲，并用塑料膜覆蓋10 h，盡量刮除病甲表面的甲屑。以20%的ALA溶液涂抹于治療組的病甲表面，用塑料膜覆蓋，外層用鋁箔包裹，避光5 h。最后用635 nm波長的激光照射病甲，1次/周，PDT能量密度100 J/（cm2·次），總能量為600～700 J/cm2。對照組的病變趾甲則用1%特比萘芬乳膏涂抹，并用塑料膜覆蓋，2次/周，連續(xù)6～7周。于治療結束9個月后進行療效評價。結果：治療組痊愈率為14.28%，總有效率為37.50%，真菌培養(yǎng)陰性率為32.14%，對照組的痊愈率、總有效率、真菌培養(yǎng)陰性率分別為14.75%、39.34%、37.70%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：5-氨基酮戊酸光動力療法對甲真菌病有一定療效，值得深入研究。

【關鍵詞】 5-氨基酮戊酸； 光動力療法； 甲真菌病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）12-0006-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of 5-aminolevulinic Acid photodynamic therapy on onychomycosis.Method：40 patients were randomly divided into treatment group and control group，there are 56 lesions toenails in the treatment group and 61 lesions toenails in the control group.10% Urea Ointment was smeared on lesions toenails，and lesions toenails were covered with plastic film for 10 hours.Then scraped the nail shavings as possible.20% ALA solution was applied to the surface of lesions toenails in the treatment group，then lesions toenails were covered with plastic film.The outer layers were covered with aluminum foil，avoiding light for 5 hours.Finally lesions toenails were irradiated by 635 nm wavelength laser once a week，the energy density of the PDT was 100 J/（cm2·time），the total energy was 600-700 J/cm2.1% Terbinafine cream was smeared on lesions toenails in the control group twice a week for 6-7 weeks，and lesions toenails were covered with plastic film.The curative effect was evaluated after the treatment had been doned for 9 months.Result：The cure rate of the treatment group was 14.28%，and its effective rate was 37.50%，fungal culture positive rate was 32.14%.At the same time the cure rate of the control group was 14.75%，and its effective rate was 39.34%，fungal culture positive rate was 37.70%.The cure rate，efficiency rate and fungal culture positive rate had no significant difference between the treatment group and the control group（P>0.05）.Conclusion：5-aminolevulinic Acid photodynamic therapy has certain curative effect on onychomycosis，and it is worthy of further study.

【Key words】 5-aminolevulinic Acdi； Photodynamic therapy； Onychomycosis

First-authors address：Taiyang Community Health Service Center of Liuzhou Railway Central Hospital，Liuzhou 545007，China

甲真菌病是最常見的感染性皮膚病之一，在過去20年里甲真菌病的病例數(shù)明顯增多。國內(nèi)的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，甲真菌病在自然人群中的發(fā)病率為2%～5%。目前我國治療甲真菌病的常規(guī)方案為：予肝腎功能正常者口服特比萘芬或伊曲康唑，用藥時間為3～4個月；該治療方案費用昂貴，治療周期長且對肝腎功能有一定的損害，不適用于老年人或肝腎功能不佳者。因此有必要尋找對肝腎功能無損害、簡單易行的新方法來治療甲真菌病。5-氨基酮戊酸光動力療法（5-aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）在臨床上廣泛用于治療病毒疣、皮膚的良惡性腫瘤，具有良好的安全性[1]。國內(nèi)外的研究均已證實ALA-PDT在體外試驗中能成功地殺滅白念珠菌﹑紅色毛癬菌等真菌[2]。因此本文嘗試將ALA-PDT應用于患有甲真菌病的糖尿病﹑肝腎功能不全的患者，取得一定的效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40例在筆者所在醫(yī)院皮膚科門診或其他臨床科室住院的趾甲真菌病患者，性別不限；年齡58～86歲，平均68歲。所有病例均有多只病變趾甲并經(jīng)真菌鏡檢陽性或真菌培養(yǎng)陽性確診，病程超過4個月，所有病例于入組前6個月，必須停止口服或外用抗真菌藥物。將入組病例隨機分為治療組和對照組，每組20例，其中治療組有病變趾甲56只；對照組有病變趾甲61只。所有患者均已按要求簽署知情同意書，自愿參加本試驗。兩組患者的病變部位、性別﹑年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 主要設備與材料

XD-635AB型光動力治療儀（桂林市興達光電醫(yī)療器械有限公司），輸出波長為（635±3）nm，輸出功率范圍0～300 mW。5-氨基酮戊酸（118 mg/支）、10%尿素軟膏、1%特比萘芬乳膏，均為上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司產(chǎn)品。

1.3 方法

治療組和對照組均先以10%尿素軟膏涂抹于病變趾甲表面，并用塑料膜覆蓋10 h，盡量刮除病甲表面的甲屑。以20%的ALA溶液[二甲基亞砜（Dimethyl sulfoxide，DMSO）的含量為40%]涂抹于治療組的病甲表面，用塑料膜覆蓋，外層用鋁箔包裹，避光5 h。最后用635 nm波長的激光照射，1次/周，PDT的能量密度為100 J/（cm2·次），總能量600～700 J/cm2。對照組的病變趾甲則用1%特比萘芬乳膏涂抹，并用塑料膜覆蓋，2次/周，連續(xù)6～7周。

1.4 觀察指標

治療結束后立即觀察病甲的外觀，同時進行真菌培養(yǎng)。此后每間隔2個月對以上病甲進行外觀觀察和真菌培養(yǎng)，連續(xù)進行9個月，并記錄不良反應。

1.5 療效判定標準

參考吳一菲等[3]的方法并使用由中華醫(yī)學會皮膚性病學分會真菌學組制定的甲真菌病診治指南（2008年版）中的療效判斷標準進行療效判斷。（1）療效判定時間：ALA-PDT結束后9個月。（2）療效判定標準：痊愈為病甲消除90%以上，真菌清除；顯效為50%～90%的病甲被清除，真菌100%消除；有效為病甲消除25%～50%，真菌未清除；無效為病甲消除25%以下，真菌未清除。總有效率=顯效率+痊愈率。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

治療組和對照組病甲的外觀、顏色、脫屑等一般情況均較治療前有所改善。其中治療組痊愈率14.28%，總有效率37.50%；對照組分別為14.75%，39.34%。兩組患者的總有效率和痊愈率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者病甲真菌培養(yǎng)陰性結果

治療結束后及治療后第3、6、9個月經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)，治療組的真菌培養(yǎng)陰性率分別為75.00%、62.50%、41.07%、32.14%，而對照組病甲的真菌培養(yǎng)陰性率分別為73.77%、55.74%、45.90%、37.70%，在同一時間段內(nèi)，兩組真菌培養(yǎng)陰性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 治療不適情況

治療組患者中局部有灼熱感4例，經(jīng)冰敷后好轉(zhuǎn)；對照組無訴不適。

3 討論

甲真菌病多見于年老體弱的人群，該類人群往往伴有其他系統(tǒng)的疾病，這就限制了常規(guī)的口服藥物治療甲真菌病方案在該類人群中的應用，因為可能引起肝腎損害。因此采取外用抗真菌藥物治療此類人群所患的甲真菌病是較為穩(wěn)妥的辦法。特比萘芬乳膏等外用藥物用于治療甲真菌病已經(jīng)有很好的臨床經(jīng)驗，但是仍然有治愈率較低、容易復發(fā)等不足。因此有必要尋找更簡便、療效更好的治療方法。ALA-PDT已成功用于治療腫瘤、病毒疣等疾病，有很好的安全性。國內(nèi)外研究已經(jīng)證實ALA-PDT能夠殺滅白念珠菌﹑紅色毛癬菌等真菌，而這類真菌正是甲真菌病最常見的病原菌。因此在理論上ALA-PDT對甲真菌病可能有一定的臨床療效，這就是本研究要證實的結論。

本研究結果表明，經(jīng)過ALA-PDT治療后及治療后第3、6、9個月，病甲的真菌轉(zhuǎn)陰率依次為75.00%、62.50%、41.07%、32.14%。表現(xiàn)出隨治療結束后時間的延長，真菌轉(zhuǎn)陰率逐漸降低的趨勢。但是與對照組的真菌轉(zhuǎn)陰率相比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的總有效率、痊愈率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

本研究采用DMSO作為溶劑是因為國內(nèi)外均有研究證明DMSO能促進ALA對角質(zhì)細胞的滲透及誘導光動力學反應的發(fā)生[4-5]。國外學者對ALA-PDT治療甲真菌病的報道較少，結果差異很大。Watanabe等[6-7]分別用ALA-PDT方法按各自的方案治療了多例甲真菌病患者，治療結束后馬上檢測得真菌培養(yǎng)的陰性率為60%～100%，治療結束2個月后真菌培養(yǎng)的陰性率為30%～40%。與本研究結果類似，均可證明ALA-PDT對甲真菌病有一定療效，但復發(fā)率也較高。

國內(nèi)外的研究認為ALA-PDT通過光化學反應來殺滅真菌，其治療真菌感染性皮膚病的機制有異于傳統(tǒng)的所有抗真菌藥物，因而不會產(chǎn)生耐藥性；這意味著ALA-PDT可以反復應用而其殺滅真菌的效果不會減弱；這是ALA-PDT優(yōu)于傳統(tǒng)的所有抗真菌藥物如特比萘芬乳膏的獨特之處[8]。

本研究初步證實了ALA-PDT對甲真菌病有一定療效，為臨床上治療甲真菌病提供了一種非口服的、副作用小的新方法，值得更深入的研究。但是本研究目前仍有不足之處：研究的樣本數(shù)較小且為年老體弱者，不能完全代表甲真菌病患者群體；對病甲沒有做詳細的分型，而是把不同病變程度的病甲同時參加同一試驗，這有可能影響試驗的準確性。

總之，隨著對ALA-PDT治療甲真菌病研究的不斷深入，ALA-PDT有望成為一種更簡便、副作用小而且療效更好的治療方法。

參考文獻

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[2]梁義，盧麗明，陳勇，等.5-氨基酮戊酸光動力療法對白念珠菌抑制效應的試驗研究[J].海南醫(yī)學，2013，24（10）：1407.

[3]吳一菲，曹萍，王曉川.5%阿莫羅芬甲擦劑治療甲真菌病的臨床療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2009，23（11）：724-725.

[4]夏育民，劉小明，王首帆，等.0.1%二甲基亞砜促進5-氨基酮戊酸誘導HaCaT細胞光動力學效應[J].中華皮膚科雜志，2009，9（42）：628-631.

[5] Malik Z，Kostenich G，Roitman L，et al.Topical application of 5-aminolevulinic acid，DMSO and EDTA：protoporphyrin IX accumulation in skin and tumours of mice[J].Journal of Photochemistry and Photobiology B：Biology，1995，28（12）：213-218.

[6] Watanabe D，Kawamura C，Masuda Y，et al.Successful treatment of toenail onychomycosis with photodynamic therapy[J].Arch Dermatol，2008，14（4）：19-21.

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[8] Calzavara-Pinton P G，Venturini M，Capezzera R，et al.Photodynamic therapy of interdigital mycoses of the feet with topical application of 5-aminolevulinic acid[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2004，20（12）：144-147.

（收稿日期：2016-12-05）