文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

高血壓是我國發(fā)病率最高的疾病之一，也是最重要的心血管病危險(xiǎn)因素之一。高血壓可引起冠心病、心肌梗死、腦卒中、尿毒癥和心衰等并發(fā)癥，可致人死亡或致殘。高血壓是一種多因素引起的疾病，目前雖然還不知道確切的病因，也談不上治愈高血壓，但是我們已經(jīng)弄清楚多種引起高血壓的機(jī)制，并研發(fā)出許多種類的降壓藥，來降低過高的血壓。許多大規(guī)模的臨床研究證明，通過控制血壓，就能防止高血壓對(duì)心、腦、腎、血管等人體重要器官的損害，并大幅度降低心血管事件的發(fā)生，使高血壓患者有接近健康人的生活質(zhì)量和延長壽命。

高血壓降壓治療的目標(biāo)值

根據(jù)我國高血壓指南，一般高血壓患者，如血壓＞140/90mmHg(毫米汞柱 )，65歲以上如果血壓＞150/90mmHg，即可啟動(dòng)降壓治療。

一般高血壓患者治療的目標(biāo)血壓為＜140/90mmHg，65歲以上的目標(biāo)血壓為＜150/90mmHg(如能耐受，也可以降到＜140/90mmHg)，高血壓合并糖尿病或慢性腎病患者，血壓可以適當(dāng)降得更低一些。

降壓治療使患者血壓達(dá)標(biāo)，不是僅指某一時(shí)段血壓達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，而是要求在任何時(shí)間段血壓均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，即長期平穩(wěn)地控制血壓達(dá)標(biāo)，這一點(diǎn)至關(guān)重要。

評(píng)價(jià)血壓是否達(dá)標(biāo)有三種方法。

●診室血壓 每次患者就診時(shí)測(cè)量血壓，要求血壓＜140/90mmHg。因?yàn)檫@是偶測(cè)血壓，所以不能全面反映患者血壓情況。

●家庭自測(cè)血壓 特別是每日清晨服藥前的血壓，清晨可能是一天中血壓最高的時(shí)段。如這時(shí)血壓達(dá)標(biāo)，那么一天中其他時(shí)間段的血壓可能都達(dá)標(biāo)了。家庭自測(cè)血壓測(cè)量值應(yīng)比診室血壓低5mmHg，要求血壓＜135/85mmHg。

●動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 服用降壓藥期間，可以記錄一天24小時(shí)血壓，看看是否24小時(shí)血壓都達(dá)標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值也應(yīng)比診室血壓低5mmHg，要求日間血壓＜135/85mmHg，夜間血壓＜115/75mmHg。

如何選擇降壓藥

目前常用的一線降壓藥有5大類：利尿劑(如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、螺內(nèi)酯等)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻滯劑(ACEI，即所謂的“普利類”)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB，即所謂的“沙坦類”)、鈣離子拮抗劑(CCB，即所謂的“地平類”)和β受體阻滯劑(即所謂的“洛爾類”)。

一般常規(guī)劑量1種降壓藥，平均可以降低血壓10mmHg。因此，大部分輕度高血壓(140～159/90～99mmHg)患者，只要用1種常規(guī)劑量降壓藥即可使血壓達(dá)標(biāo)。中度高血壓(160～179/100～109mmHg)患者，可能要用2種降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)。重度高血壓(＞180/110mmHg)患者，可能要使用3種或更多種類或更大劑量降壓藥。一類降壓藥作用于高血壓的一種發(fā)病機(jī)制。作用于不同高血壓發(fā)病機(jī)制的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生協(xié)同降壓效果。兩種常規(guī)劑量不同作用機(jī)制降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的降壓效果，應(yīng)大于加倍劑量的一種降壓藥的降壓效果，而藥物的副作用要小得多。因此，目前主張較小劑量或常規(guī)劑量不同降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，以增加降壓療效，并減少藥物毒副作用。為了方便患者，有許多已經(jīng)證明療效較好的復(fù)方降壓藥上市，如ARB+利尿劑、ARB+CCB等，都有復(fù)方片劑可供選擇。

一般高血壓首選ACEI，或ARB，或CCB，先用常規(guī)劑量單藥治療。血壓較高的患者(＞160/100mmHg)，可 以 一 開始就用2種降壓藥聯(lián)合治療，如 ACEI+CCB， 或 ARB+CCB，或ACEI+利尿劑，或ARB+利尿劑。2周后如果血壓未達(dá)標(biāo)，第三種降壓藥可考慮加用利尿劑，即：ACEI+CCB+利尿劑，或ARB+CCB+利尿劑。觀察2周，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以增加聯(lián)合治療的藥物劑量，并請(qǐng)心血管病醫(yī)生診治，篩查是否存在繼發(fā)性高血壓，并制訂進(jìn)一步診療方案。一般要在數(shù)周內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)。

血壓達(dá)標(biāo)后應(yīng)長期維持治療，不宜隨便停藥。一般在炎熱的夏天，患者的血壓相對(duì)較低，而在寒冷的冬天，血壓相對(duì)較高。如果患者發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)(過高或過低)，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，以決定是否調(diào)整治療方案?；颊卟灰约赫{(diào)整治療方案。

如何使血壓長期達(dá)標(biāo)

●要對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。應(yīng)鼓勵(lì)高血壓患者改變不良的生活方式如戒煙、限鹽(每日＜6克)、限酒，減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合、保持良好的心態(tài)、保證充足的睡眠等，都有利于血壓的控制。

●治療合并存在的心血管病危險(xiǎn)因素或合并存在的疾病，如高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、冠心病、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

●養(yǎng)成按時(shí)服藥及監(jiān)測(cè)自己血壓的習(xí)慣，不要漏服降壓藥。同時(shí)每天監(jiān)測(cè)自己的清晨血壓。一般清晨是一天中血壓最高的時(shí)段，而且也是一天中降壓藥的血藥濃度最低的時(shí)段，如果此時(shí)血壓達(dá)標(biāo)，其他時(shí)段血壓大多數(shù)也應(yīng)當(dāng)是達(dá)標(biāo)的。少數(shù)情況下，可以加測(cè)晚餐后至睡前的血壓。如發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整降壓治療方案。

●選擇每日服用一次的長效降壓藥。有一個(gè)指標(biāo)可以評(píng)價(jià)降壓藥是否長效，即降壓的谷/峰比值(T/P比值)。降壓谷值是指最低谷時(shí)的降壓幅度，如果每天早晨8點(diǎn)服藥，降壓谷值一般出現(xiàn)在早晨6點(diǎn)到8點(diǎn)，因?yàn)檫@時(shí)降壓藥的血藥濃度最低，因而降壓作用也最差。降壓的峰值應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)在服藥后2～6小時(shí)。如果8點(diǎn)服藥，最大的降壓作用應(yīng)出現(xiàn)在10點(diǎn)到14點(diǎn)，因?yàn)檫@一時(shí)段降壓藥的血藥濃度最高，因而降壓幅度也應(yīng)最大。所以T/P 比值的意義是：服用藥物24小時(shí)后，與其最大降壓幅度比較，還剩余多少降壓作用？T/P 比值越大，越能24小時(shí)平穩(wěn)降壓。一般長效的降壓藥，T/P 比值0.7～0.8 或更高，也就是說，服藥24小時(shí)后，還能保有70%～80%的降壓效果。T/P比值0.5以下的降壓藥，不能稱之為長效降壓藥。為了維持降壓效果，這樣的降壓藥應(yīng)當(dāng)每日服藥2～3次。

●不要使用短效的降壓藥。像硝苯地平普通片(心痛定)一般不用作降壓藥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓很高時(shí)(比如＞180或200mmHg)，有些患者會(huì)自己服用心痛定，甚至有些急診醫(yī)生也會(huì)讓患者含服一片心痛定。這種做法有一定風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樾耐炊ㄊ且环N短效的降壓藥，服藥后血壓可能會(huì)很快下降，有時(shí)會(huì)降得很低，而醫(yī)生無法控制。血壓快速下降會(huì)激活交感神經(jīng)，而引起心動(dòng)過速和臉紅。如果患者合并有冠心病或腦血管病，動(dòng)脈內(nèi)血壓的快速降低可能誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦卒中等心血管事件。對(duì)于這種突然升高的高血壓急癥，最好的辦法是到醫(yī)院急診，用靜脈滴注降壓藥的方法將血壓平穩(wěn)地降至安全水平。如果血壓升高不伴有心臟或頭部嚴(yán)重不適，也可以將平時(shí)用的降壓藥加服一次，安靜休息，血壓也可慢慢降下來。第二天再找醫(yī)生診治，調(diào)整治療方案。

●有些高血壓患者隨著年齡增加，血壓逐漸升高。血壓隨年齡而增加的原因可能有以下幾方面：主動(dòng)脈硬化，對(duì)血壓的緩沖作用減弱；腎功能隨年齡減退，對(duì)血容量的調(diào)節(jié)作用減弱；有些患者甚至可能發(fā)生腎動(dòng)脈粥樣硬化和腎動(dòng)脈狹窄，引起腎血管性高血壓，使原來控制較好的血壓變得難以控制。對(duì)這些患者需要及時(shí)找醫(yī)生，調(diào)整治療方案。對(duì)腎動(dòng)脈狹窄引起的腎血管性高血壓，腎動(dòng)脈擴(kuò)張和放置支架可能有助于血壓的控制。