陳家勝，丁勇泉，李漢強(qiáng)，鄧燦，林巧威

（高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名525200）

PCNL術(shù)后腎造瘺管和導(dǎo)尿管拔管順序?qū)πg(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響

陳家勝，丁勇泉，李漢強(qiáng)，鄧燦，林巧威

（高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名525200）

目的 觀察經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) （PCNL）后腎造瘺管與導(dǎo)尿管的不同拔管順序?qū)颊咝g(shù)后并發(fā)癥及病情恢復(fù)的影響。方法 選取我院2014年1月至2016年8月收治的60例雙側(cè)或單側(cè)腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，建立標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道行PCNL術(shù)。其中30例患者于術(shù)后3～5 d先拔除腎造瘺管，觀察病情穩(wěn)定于腎造瘺管拔除2 d后再拔除導(dǎo)尿管，將其作為研究組；30例患者于術(shù)后1～3 d先拔除導(dǎo)尿管，拔除后2 d復(fù)查雙腎CT可拔除腎造瘺管作為對(duì)照組，觀察兩組患者的下床活動(dòng)時(shí)間以及住院天數(shù)，術(shù)后恢復(fù)期間觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組，滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。研究組的發(fā)熱、腰痛、重復(fù)導(dǎo)尿、尿外滲、腎周穿刺引流、尿道感染的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組的腎功能損害發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。結(jié)論 PCNL術(shù)后先拔除腎造瘺管再拔除導(dǎo)尿管的方法安全可行，可有效促進(jìn)患者的病情康復(fù)，值得臨床借鑒。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；腎造瘺管；導(dǎo)尿管；并發(fā)癥；拔管順序

腎結(jié)石屬于泌尿科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于青壯年男性，并伴有不同程度的腰痛，其病因復(fù)雜多樣，年齡、性別、遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素都與結(jié)石形成有關(guān)［1］。而隨著各種碎石技術(shù)的日益發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療上尿路結(jié)石的重要手段，與開放性手術(shù)相比，PCNL手術(shù)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、患者恢復(fù)快，但術(shù)后仍然存在多種并發(fā)癥問(wèn)題，因此良好的術(shù)后護(hù)理配合是促進(jìn)患者盡快康復(fù)的主要因素之一［2］。但目前有關(guān)PCNL術(shù)后引流管的拔管順序尚未有統(tǒng)一的操作規(guī)范。

本研究選取我院60例腎結(jié)石患者觀察其行PCNL術(shù)后腎造瘺管與導(dǎo)尿管的拔管順序?qū)Σ∏榈挠绊?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年8月期間于我院泌尿外科行PCNL術(shù)的60例患者的臨床資料，術(shù)前均行腹部B超、平片以及泌尿系統(tǒng)CT檢查確診為腎結(jié)石。按拔管順序的不同分為研究組與對(duì)照組各30例。研究組患者中，男性18例，女性12例；年齡 34～68歲，平均年齡 （51.5±8.6）歲；雙側(cè)腎結(jié)石11例，單側(cè)腎結(jié)石19例；結(jié)石容積486.5～827.3 mm3，平均容積 （631.1±198.6）mm3；伴有高血壓16例，糖尿病12例，腎功能損害2例。對(duì)照組患者中，男性17例，女性13例；年齡36～69歲，平均年齡 （53.5±7.2）歲；雙側(cè)腎結(jié)石10例，單側(cè)腎結(jié)石 20例；結(jié)石容積 494.7～835.6 mm3，平均容積（647.3±201.4）mm3；伴有高血壓17例，糖尿病10例，腎功能損害3例。兩組患者的性別、年齡、合并癥、結(jié)石容積等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均行常規(guī)管道護(hù)理，定時(shí)消毒管道并妥善固定，同時(shí)注意觀察腎造瘺管，定時(shí)進(jìn)行離心擠壓，保持引流管通暢，避免管道滑脫、反折；記錄造瘺管引出液的性質(zhì)與量，有異常情況及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理；囑患者翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作幅度不宜過(guò)大，置雙J管后盡量取半坐臥位，及時(shí)排空膀胱。研究組患者在此基礎(chǔ)上于術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，并將體位調(diào)整成瘺口高位健側(cè)臥位以減少尿外滲的發(fā)生，造瘺管拔除后密切觀察患者的癥狀，于造瘺管拔除48 h后拔除導(dǎo)尿管；對(duì)照組患者則在術(shù)后1～3 d先拔除導(dǎo)尿管，再于2 d后將腎造瘺管拔除，拔除造瘺管后方法同上，并用無(wú)菌輔料包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)以及滿意度評(píng)分并進(jìn)行對(duì)比，滿意度采用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查表，滿分為100分，其中90～100為非常滿意，70～89為一般滿意，70分以下為不滿意；同時(shí)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，觀察兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用以x± s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的拔管后恢復(fù)情況比較 研究組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組，滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的拔管后恢復(fù)情況比較（x±s）

2.2 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 研究組的發(fā)熱、腰痛、重復(fù)導(dǎo)尿、尿外滲、腎周穿刺引流、尿道感染的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組的腎功能損害發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的拔管后并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

目前臨床常見(jiàn)的腎結(jié)石類型為鹿角形腎結(jié)石，位于腎盂或分支進(jìn)入腎盞中，是一類較為特殊的腎結(jié)石，性狀復(fù)雜、取石困難。復(fù)雜性腎結(jié)石的復(fù)雜程度主要由以下因素決定：結(jié)石大小、成分以及在腎內(nèi)各系統(tǒng)中的分布情況；腎臟的大致結(jié)構(gòu)及腎功能；是否并發(fā)尿道感染以及腎功能損害等［4］。腎結(jié)石的出現(xiàn)若未進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可引發(fā)腎功能喪失、尿源性膿毒癥，甚至危及生命等嚴(yán)重后果，并帶來(lái)常人無(wú)法承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)清除結(jié)石、控制尿路感染、減少并發(fā)癥的發(fā)生是治療腎結(jié)石的首要目標(biāo)。隨著人們生活水平的不斷提高，以往開放性手術(shù)已不能滿足人們的需求，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不斷更新完善，其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)很快被臨床醫(yī)師與多數(shù)結(jié)石患者所青睞。但術(shù)后為防止全身感染需放置腎造瘺管以壓迫腎皮質(zhì)通道出血、引流腎臟尿液，并為再次進(jìn)行PCNL手術(shù)處理殘石保留通道，但就腎造瘺管與導(dǎo)尿管的拔除時(shí)機(jī)至今尚未有具體操作規(guī)范。

有研究［5］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h先拔除腎造瘺管，將導(dǎo)尿管繼續(xù)留置可降低膀胱壓力，從而減少輸尿管內(nèi)支架引流的反流，使腎臟產(chǎn)生的尿液能及時(shí)通過(guò)輸尿管支架管引流至膀胱，再通過(guò)尿管引流至體外，使腎盂內(nèi)處于低壓狀態(tài)，可有效降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后恢復(fù)期間的發(fā)熱、腰痛、重復(fù)導(dǎo)尿、尿外滲、腎周穿刺引流、尿道感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組 （P＜0.05）。對(duì)照組先拔除導(dǎo)尿管導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生的尿液無(wú)法通過(guò)支架管引流至膀胱，腎盂內(nèi)壓力升高，引發(fā)尿液外滲、尿路感染等現(xiàn)象；另外在住院天數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間以及滿意度評(píng)分上，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，表明該種拔管順序的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)配合精心的管道管理，可明顯提高患者滿意度。

綜上所述，在PCNL術(shù)后選擇合適時(shí)機(jī)拔除管道對(duì)患者的康復(fù)有重要意義，術(shù)后3～5 d先拔除腎造瘺管再拔除導(dǎo)尿管，效果滿意，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得臨床借鑒采納。

[1] 宋光魯,拜合提亞·阿扎提,阿布都熱扎克·木塔力甫,等.微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石技術(shù)治療3歲以下嬰幼兒腎結(jié)石 [J].中華小兒外科雜志,2014,35(5):374-377.

[2] 徐述雄,石華,朱建國(guó),等.局麻下43例腎功能不全患者二期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療臨床分析 [J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36 (12):1338-1340.

[3] 雷寶玉,尚鵬飛,岳永俊,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥分析 [J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,30(1):45-47.

[4] 陳明,王常箐,唐耿忠,等.二期手術(shù)處理33例輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿 [J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2013,7(5): 18-20.

[5] 吳榮華,馮嘉瑜,陳益榮,等.X-ForceN30腎造瘺球囊擴(kuò)張導(dǎo)管在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道建立中的運(yùn)用 [J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(4): 415-416,419.

（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Influence of Extubation Sequence of Nephrostomy Tube and Urethral Catheter After PCNL on Postoperative Complications

CHEN Jiasheng,DING Yongquan,LI Hanqiang,DENG Can,LIN Qiaowei(Gaozhou People's Hospital,Maoming 525200,China)

ObjectiveTo observe the influence of extubation sequence of nephrostomy tube and urethral catheter after percutaneous nephrolithotripsy(PCNL)on the postoperative complications and recovery of disease.Methods60 cases of patients with unilateral or bilateral kidney stones admitted to our hospital from January 2014 to August 2016 were selected as research objects and divided into two groups.All patients

PCNL with standard channel.30 cases of study group removed nephrostomy tube 3～5 days after surgery,and removed urethral catheter 2 days later.30 cases of control group removed urethral catheter 1～3 d after surgery,and removed nephrostomy tube 2 days later.The evacuation active time,days of hospitalization,and incidence of complications during recovery period were observed.ResultsThe evacuation active time and days of hospitalization of study group were significantly shorter than those of control group,and the score of satisfaction degree was significantly higher than that of control group(all P＜0.05).The incidences of fever,lumbago,repeated catheterization,urinary extravasation,perirenal puncture drainage and urinary tract infection of study group were significantly lower than those of control group(all P＜0.05),while no statistical difference was found between two groups in the incidence of renal function damage (P＞0.05).ConclusionsThe extubation sequence with nephrostomy tube first and urethral catheter later after PCNL is safe and feasible, which can effective promote the recovery of patents'condition,and is worthy of clinical reference.

Percutaneous nephrolithotripsy(PCNL);Nephrostomy tube;Urethral catheter;Complications;Extubation sequence

R692.4

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.04.0487

2016－11－04

陳家勝 （1980－），男，廣東化州人，碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師，從事泌尿外科臨床工作。